dislokasi patella traumatik primer
Post on 30-Nov-2015
84 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Dislokasi patella traumatik primer
Abstrak
Dislokasi patella traumatik primer merupakan cedera yang umumnya terjadi pada dewasa muda
dan aktif. Pemeriksaan MRI pada lutut direkomendasikan pada pasien yang mengalami dislokasi
patella akut. Sejumlah metode operatif dan non-operatif telah dijelaskan untuk menangani
cedera; akan tetapi penanganan dislokasi patella akut yang ideal pada dewasa muda ini masih
diperdebatkan. Artikel ini ditujukan untuk mengkaji studi tentang subjek epidemiologi,
pemeriksaan awal dan penanganannya.
Kata kunci: patela, Trauma, Dislokasi, ligamentum patellofemoral medial
Pendahuluan
Dislokasi patella traumatik akut merupakan penyebab kedua paling sering dari hemartrosis pada
lutut dan angka kejadiannya mencapai 3% dari semua cedera pada lutut.
Dislokasi ini disebabkan oleh cedera akibat olahraga dan sebanyak 2/3 pasiennya terjadi pada
waktu masih muda dan aktif dengan umur di bawah 20 tahun. Sebagian besar dislokasi patella
dipicu oleh adanya aktivitas olahraga dan fisik. Dampak jangka panjang dari dislokasi patella
dan akibat instabilitas patella dapat memicu timbulnya nyeri, rekurensi dan bahkan timbulnya
osteoartrhitis patellofemoral.
Definisi
Sangat penting untuk membedakan dislokasi patella primer akut dengan dislokasi habitual
karena rekomendasi mengenai pendekatan penanganannya akan disusun pada literatur ini.
Dislokasi patella primer (dislokasi yang terjadi saat pertama kali) didefinisikan sebagai suatu ciri
klinis yang biasanya disebabkan oleh gangguan traumatik pada struktur peripatellar medial yang
sebelumnya tidak mengalami cedera.
Salah satu gejala yang berhubungan dengan dislokasi patella traumatik yang akut dan primer
adalah hemarthrosis pada lutut yang disebabkan oleh rupturnya bagian medial dari patella.
Insiden dan faktor risiko
Insiden dislokasi patella primer pada populasi dewasa telah ditunjukkan pada beberapa laporan.
Pada kelompok warga sipil, Kejadian rata-rata per tahun untuk cedera dislokasi patella berkisar
antara 5,8 dan 7,0 per 100.000 orang per tahun dan sekitar 29 per 100.000 orang per tahunnya
pada kelompok usia 10-17 tahun. Namun kejadian itu meningkat menjadi 69 per 100.000 orang
per tahun pada populasi militer yang diperlukan untuk menjalani test kebugaran fisik dan
pelatihan persyaratan dinas militer. Perempuan lebih mungkin untuk mengalami cedera dislokasi
patela dibandingkan pria. Kecenderungan mengenai tingginya kejadian dislokasi patella pada
kelompok usia muda dan turunnya angka kejadiannya seiring bertambahnya usia telah diamati
tidak hanya di kelompok militer namun juga pada warga sipil. Penemuan tersebut mungkin
berhubungan dengan meningkatnya aktivitas pada orang yang lebih muda dan karena ciri
anatomisnya yang lebih rentan.
Mekanisme cedera
Fleksi Lutut dan valgus telah diketahui sebagai mekanisme cedera dari dislokasi patella, dan
terdapat sebanyak 93% dari semua kasus. Sillanpaa dan rekan melaporkan bahwa hemarthrosis,
cedera pada ligamentum patellofemoral medial, dan gangguan retinacular medial terlihat di
hampir semua pasien yang mengalami dislokasi patella traumatik primer akut. Gambaran
osteochondral ditemukan pada hampir 25% kasus dislokasi patella akut.
Akibat yang ditimbulkan setelah dislokasi patela telah dilaporkan dari penelitian yang
mengevaluasi pendekatan pengobatan, namun seringkali tidak ada perbedaan yang dibuat antara
traumatik akut dan instabilitas yang berulang. Faktor risiko tidak cukup untuk menentukan
kurangnya konsistensi dan kualifikasi laporan pada beberapa artikel. Kecenderungan dislokasi
dan instabilitas yang berulang mencapai 80% kasus dan diakibatkan oleh berbagai faktor
predisposisi seperti hipoplasia otot Vastus medialis, hiperlaxitas ligamen, peningkatan anteversi
femoral disertai torsio tibialis eksterna, displasia trochlear, patella alta, displastic patella dan
peningkatan sudut-Q disertai lateralisasi tuberositas tibial dan genu valgum.
Studi diagnostik dan pemeriksaan
Evaluasi awal pada dislokasi patella traumatik yang baru pertama kali terjadi sebaiknya meliputi
riwayat pasien sekarang, riwayat dislokasi patella dan hiperlaksitas pada keluarga, pemeriksaan
fisis dan studi diagnosis. Cedera akibat olahraga (61%) dan menari (9%) merupakan 2
mekanisme tersering pada dislokasi patella. Risiko rekurensi meningkat sampai 6 kali pada
pasien yang memiliki riwayat dislokasi patella kontralateral.
Aspirasi pada sendi lutut untuk diagnosis dan terapeutik sebaiknya dilakukan pada pasien yang
mengalami efusi sedang sampai berat. Aspirasi sendi dilakukan dengan/tanpa anestesi lokal
dapat mengurangi depresi sendi untuk mencapai kenyamanan pasien dan meningkatkan
pemeriksaan klinis dan penilaian radiografi (seperti fleksi 45° pada Merchant view, fleksi 45°
pada sisi menahan beban, dan sisi lateral 30°, yang cukup sulit dilakukan pada pasien dengan
hemarthrosis akut). Selain itu, adanya globulus lemak dapat menjadi indikasi adanya gambaran
osteochondral. Pada kejadian akut, pemeriksaan fisis sangat penting dilakukan untuk membuat
diagnosis pada dislokasi patella lateral akut dan untuk mengetahui adanya cedera lutut dan
ekstremitas bawah yang bersamaan. Penilaian malalignment pada ekstremitas bawah dan
hipermobilitas lutut yang kontralateral juga perlu dimasukkan dalam evaluasi.
Ketahanan dan mobilitas patella sebaiknya dinilai dengan menilai patella medial dan lateral.
Palpasi sangat penting dalam mendeteksi area penekanan retinacular dan cedera jaringan lunak.
Terabanya defek pada vastus medialis Obliquus (VMO), mekanisme adduktor, ligamnetum
patellofemoral medial (MPFL), dan dislokasi yang berlebihan pada patella merupakan faktor
prognosis yang diperkirakan dapat memperburuk hasil non-operatif.
Pemeriksaan radiografi sebaiknya dilihat dari berbagai tampilan yang mencakup tampilan AP
dengan mengekstensikan lutut, Mercer-Merchant view (fleksi 45°) dan tampilan lateral dengan
fleksi 30°. Pada Merchant view pada dislokasi patella traumatik ‘yang baru pertama kali terjadi’
menunjukkan adanya gambaran osteochondral di sisi medial patella pada sendi patellofemoral
tanpa subluksasi lateral dari patela (gambar 1). Gambaran osteochondral pada tepi inferomedial
patella menunjukkan pola cedera. Akan tetapi, telah dilaporkan bahwa gambaran ini dapat
terlewatkan sekitar 30% sampai 40% pada radiografi awal baik ada studi operasi dan MRI.
Gambar 1 Gambaran radiologi foto polos Merchant potongan aksial menunjukkan adanya
fraktur osteochondral pada sisi medial patella pada dislokasi patella traumatik tanda sekunder
dari cedera ligamen medial patellofemoral di patella.
CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi faktor risiko predisposisi dislokasi pada tulang,
yang meliputi alignment patellofemoral, mengetahui adanya defek pada osteochondral,
kemiringan patella, translasi, jarak tuberositas tibial dan trochlear dan displasia trochlear.
Pemeriksaan ini juga membantu dalam mengevaluasi deformitas torsio tulang panjang dan
menentukan hubungan rotasional antara tuberositas tibial dan sulkus femoral pada berbagai
derajat fleksi lutut. Kontur sulkus femoral kartilagenosa cukup dangkal dibandingkan dengan
sulkus tulang pada dasarnya pada pasien dengan umur kurang dari 18 tahun. Akan tetapi,
pengukuran sudut sulkus tulang femoral pada radiografi atau CT scan tidak terlalu penting jika
dibandingkan dengan mengukur sudut sulkus femoral kartilagenosus menggunakan USG atau
MRI. CT scan juga terbatas dalam melihat lokasi dan ekstensitas defek jaringan lunak pada
patella medial.
Karakteristik gambaran dislokasi patella pada MRI meliputi adanya efusi sendi, memar pada sisi
medial patella dan kondilus femoral lateral, cedera osteochondral pada patella medial dan
anterolateral dari kondilus femoral lateral. Deformitas yang cekung pada patella inferomedial
merupakan tanda spesifik dari dislokasi patella lateral. Namun tidak terdapat hubungan yang
berarti antara ukuran awal dan ukuran setelah reduksi pada volumetrik tulang yang memar dan
ada/ tidaknya atau tipe cedera yang berkaitan.
Dengan informasi yang diberikan oleh alat resonansi magnetik terbaru, maka MRI menjadi lebih
spesifik dalam membantu ahli bedah dalam menentukan penanganan non-operatif atau operatif
untuk menentukan struktur cedera yang spesifik dalam operasi. MRI sangat penting dalam
mengevaluasi tidak hanya permukaan kondral dari sendi patellofemoralnya saja tetapi juga dapat
mengevaluasi lokasi penyebaran kerusakan jaringan lunak ke patella medial (meliputi
retinakulum medial, ligamentum patellofemoral medial dan vastus medialis obliquus).
Pemeriksaan MRI dengan spesifitas tinggi dalam memvisualisasikan ligamentum patellofemoral
medial dapat mengendalikan subluksasi lateral patella pada fleksi awal (gambar 2).
Gambar 2. Gambaran MRI potongan axial T2-weighted pada perempuan
umur delapan belas tahun yang menunjukkan dislokasi lateral traumatik
primer pada patella akibat melompat. Dapat terlihat adanya avulsi sempurna
dari ligamentum patellofemoral medial dari tempat insersinya (panah)
(gambar 2A). Selain itu, juga terdapat Kontusio tulang (bentuk bintang)
(gambar 2B) pada kondilus femoral lateral dan sisi medial patella.
Penanganan
Akibat dislokasi patella cukup berbahaya dan dijelaskan dengan baik pada
literatur ini. Lebih dari 50% pasien memiliki keluhan setelah mengalami
dislokasi patella dan dapat berkembang menjadi beberapa tingkat
osteoartritis pada sendi patellofemoral setelah pemantauan jangka panjang.
Apalagi tingkat rekurensi setelah mengalami dislokasi primer dapat
meningkat sampai 40%.
Penanganan yang tepat sangat penting untuk meminimalkan keluhan
misalnya dislokasi yang berulang, subluksasi nyeri dan osteoartritis. Apakah
operasi stabilisasi awal untuk pengobatan dislokasi patela traumatis primer dapat mengurangi
risiko ketidakstabilan lanjut masih dalam perdebatan. Hasil dan rekomendasi tentang penanganan
Dislokasi patella cukup bervariasi dan buktinya masih sangat minim. Prognosis penanganan
dengan cara konservatif dan operatif dibandingkan pada beberapa penelitian. Pada
sepengetahuan kami, hanya terdapat dua percobaan prospektif acak mengenai dislokasi patella
akut yang dipublikasikan oleh literatur yang berbahasa Inggris. Angka kejadian redislokasi
umumnya tinggi, bervariasi antara 10% dan 30% pada penanganan operasi dan antara 13% dan
52% pada penanganan konservatif.
Arthroscopy sebaiknya dilakukan jika diduga terdapat cedera chondral atau
gambaran osteochondral. Maka ketika gambaran osteochondral lebih besar
dari 10% pada permukaan artikular patella atau pada bagian penahan beban
pada kondilus femoral lateral, maka direkomendasikan untuk melakukan
operasi perbaikan secara terbuka selama fragmen tulang masih dapat
difiksasi.
Selain penanganan secara non-operatif yang ditunjukkan pada penelitian
sebelumnya, pasien dengan habitual dislokasi dan gejala patellofemoral
nampaknya akan baik dengan operasi rekonstruksi. Stefancin dan parker
merekomendasikan penanganan non-operatif awal untuk dislokasi patella
traumatik dalam 70 artikel ulasan sistematis mereka, dan dan tidak sedikit
diantaranya terdapat gambaran klinis, radiografi, CT scan dan MRI tentang
cedera chondral, fraktur osteochondral atau defek pada patella medial.
Penanganan non-operatif
Terdapat beberapa literatur yang menyebutkan penanganan non-operatif
pada dislokasi patella primer. Namun semuanya setuju bahwa pasien
sebaiknya di-immobilisasikan terlebih dahulu (3-4 minggu) untuk
mempercepat penahanan beban bertoleransi terhadap penopang setelah
dilakukan reduksi tertutup. Mobilisasi dini cukup penting dalam
mempertahankan kesehatan kartilago artikular. Alat penstabil patella dapat
digunakan senyaman mungkin, diikuti dengan pemberian latihan ringan dan
gerakan pasif dalam alat penahan. Efisiensi terapi fisik setelah dislokasi
patella, baik yang menggunakan penahan lutut atau tali, masih belum
dilaporkan dalam penelitian. Masih terdapat perdebatan mengenai bentuk
immobilisasi lutut yang paling baik. Efeknya kemudian dibandingkan pada
pasien yang ditangani dengan posterior splint, cylinder cast, atau patellar
bandage/brace. Hasilnya memperlihatkan bahwa kelompok yang diberikan
posterior splint memiliki proporsi restriksi sendi lutut yang lebih rendah dan
frekuensi redislokasi per tahunnya yang sangat rendah. Pada penelitian yang
menggunakan MRI untuk melihat efek penggunaan penahan pada alignmnet
patella dan daerah sendi patellofemoral pada tulang wanita yang masih
mature dengan nyeri patellofemoral, the On-Track brace and the Patellar
Tracking Orthosis (PTO) memperlihatkan peningkatan jumlah kontak area
sendi patellofemoral dalam membedakannya dengan kelompok kontrol yang
tidak menggunakan penahan.
Penanganan operasi
Intervensi operasi pada dislokasi patella traumatik diindikasikan dalam
situasi berikut : (1) adanya bukti fraktur osteochondral atau cedera kondral
mayor berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiologi; (2) adanya gangguan
substansi mekanisme addukstor-MPFL-VMO yang dapat diraba atau
ditemukan pada pemeriksaan MRI, (3) adanya subluksasi lateral patella pada
Mercer-Merchant view dengan alignment yang normal pada lutut yang
kontralateral, (4) pasien gagal membaik dengan penanganan non-operatif
khususnya jika terdapat satu atau lebih faktor predisposisi terhdap dislokasi
patella dan (5) redislokasi berulang. Stabilisasi operasi yang signifikan dapat
mengurangi angka redislokasi dari dislokasi patella traumatik primer pada
populasi dewasa muda dibandingkan tanpa penanganan operasi, yang
disebutkan dalam penelitian kontrol, prospektif acak.
Tingginya prevalensi cedera ligamentum patellofemoral medial dihubungkan
dengan dislokasi patella akut. Cedera ligamnetum patellofemoral medial
dan retinakulum medial serta hamartrosis merupakan tanda dislokasi patella
traumatik primer akut. Hal ini cukup beralasan dan dapat dipertimbangkan
bahwa adanya defek yang besar atau avulsi tidak akan sembuh atau
memiliki hasil fungsional yang baik dengan penanganan tertutup khususnya
pada pasien yang memiliki aktivitas atletik yang tinggi dan memiliki satu
atau lebih faktor predisposisi. Cedera MPFL telah ditunjukkan sebagai
kendala utama dalam mencegah lateralisasi patela. Operasi cedera patella
medial dengan segera, meliputi otot vastus medialis obliqus dan ligamentum
patellofemoral medial juga dianjurkan dalam situasi ini. Dalam pengalaman
kami, operasi stabilisator medial patela dengan menggunakan peralatan
medis dan pengangkatan fragmen osteochondral melalui arthroscopik
menimbulkan hasil yang memuaskan dan kejadian dislokasinya tidak
berulang sedikitnya setelah 6 bulan perawatan (tabel 1).
Tabel 1. Tabel ini memperlihatkan data pasien, data gambar dan rincian
operasi pada institusi kami selama 2 tahun dan tidak terdapat rekurensi
dislokasi sekurang-kurangnya 6 bulan perawatan.
Kesimpulan
Dislokasi patella traumatik primer merupakan cedera yang umumnya terjadi
pada pemuda yang aktif. Pentingnya evaluasi awal dengan MRI juga tidak
dapat diremehkan. Penelitian terbaru telah membuktikan bahwa stabilisasi
awal dengan operasi pada avulsi patellofemoral medial cukup bermanfaat
pada dislokasi patella traumatik primer. Penambahan penelitian prospektif
acak dengan pemantauan jangka panjang dibutuhkan untuk mengidentifikasi
faktor risiko seperti faktor perilaku, kekuatan, kontrol neuromuskular dan
stabilitas postural dalam populasi yang berisiko tinggi untuk penelitian di
masa depan.
top related