depresi berulang dengan episode berat dengan gejala psikotik
Post on 24-Oct-2015
17 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Depresi berulang dengan episode kini berat dengan gejala psikotik
RIYANTONPM. 09310172
BIODATA PASIENNama : Ny. JJenis Kelamin : PerempuanTTL/Usia : 73 tahunStatus Martial : JandaPendidikan terakhir : SDAgama : IslamPekerjaan : -Penghasilan : -Alamat : Kp. Setiamulya, Tamansari
Kec. Sukahening Rt 01/ Rw 08 TasikmalayaTanggal Periksa : 10 Oktober 2013Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercayaPenanggung : Menantu
ANAMNESA ( alloanamnesa)Keluhan Utama
Suka melamun Riwayat Penyakit Sekarang
Menurut menantunya, sejak 2 bulan yang lalu Os sering melamun, susah makan, selalu tidur terus, jika diajak bicara arah pembicaraanya suka berlainan, malas solat.
Riwayat Penyakit DahuluBeberapa tahun yang lalu os kehilangan harta (hipnotis), Os mengalami guncangan mental (Depresi) kemudian tidak lama dari itu suami Os meninggal dunia, mulai saat itu lah Os nampak pendiam, suka melamun, susah makan.
Riwayat Hidup Pasien• Masa kandungan dan persalinan
Tidak diketahui• Masa bayi
Tidak diketahui• Masa pra sekolah
Tidak diketahui• Masa sekolah dan prapubertas
Tidak diketahui• Masa pubertas
Tidak diketahui• Masa dewasa
Tidak diketahui• Riwayat pekerjaan & hubungan sosial
Os tidak bekerja dan susah bersosialisasi dengan keluarga dan orang-orang disekitarnya.• Riwayat perkawinan
1 kali pernikahan• Riwayat pelanggaran hukum
Tidak ada• Riwayat penyalahgunaan obat & alkohol
Tidak ada
Status FisikusKeadaan umum : Tampak tidak sakitKesadaran : Compos mentisVital signTekanan darah : 160/100 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 35 °CRespirasi : 24 x/menit
Kepala• Bentuk : Normochepali• Rambut : Beruban, distribusi tipis• Mata : Sklera ikterik ( -), konjunctiva anemis (-)
Pupil isokor (-/-)• Telinga : Massa (-), nyeri tekan aurikular (-)• Hidung : Deviasi septum nasi (-)• Mulut dan tenggorokan : Uvula ditengah, pembesaran tonsil (-) • Leher
– JVP : Meningkat– KGB : Pembesaran (-)– Kelenjar thyroid : Pembesaran (-)
ThoraksParu-paru • Inspeksi : Bentuk & gerak simetris• Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)• Perkusi : Sonor • Auskultasi : ronki (-), wheezing (-)Jantung
» Inspeksi : Tidak dilakukan» Palpasi : Tidak dilakukan» Perkusi : Tidak dilakukan» Auskultasi : reguler, gallop (-)
Abdomen • Inspeksi : Tidak tampak massa• Auskultasi : Bising usus normal • Palpasi : Lembut, nyeri tekan abdomen (-),
defans muskular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani • Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan• Ekstermitas : Edema (-)Status Neurologis- Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan- Reflek Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Status Psikiatrikus• Roman Muka : Depresi• Kontak/rapport : (+/-) (baik/buruk)Orientasi• Tempat : Baik• Waktu : Baik• Orang : Baik• Perhatian : CukupPersepsi• Ilusi : -• Halusinasi : +
Daya ingat• Masa kini : Baik• Masa dulu : Kurang• Segera : KurangProses berpikir• Bentuk pikiran : Autistik• Jalan pikiran : Inkoheren, tidak relevan• Isi pikiran : -
Penilaian• Norma sosial : Menyendiri, pembicaraan inkoheren• Waham : -• Insight of illness : Buruk• Emosi : Hilangnya minat terhadap aktifitas• Tingkah laku dan bicara : Hipoaktif, bicara tidak sesuai, bicara tidak spontan• Decorum
Sopan santun : CukupKerapihan : Cukup Kebersihan: Cukup
Usulan pemeriksaan (Laboratorium)• Darah rutin (Hb, Ht, Hitung jenis leukosit, Trombosit)• Photo thorak• Faal Hati (SGPT, SGOT)• Faal Ginjal (Ureum Kratinin)
• RingkasanSetelah ditingal anaknya 2 bulan yang lalu Os tampak menyendiri, tidak bersosialisasi dengan keluarga dan orang lain, susah diajak bicara, jawaban tidak sesuai, selalu menyendiri, tidak pernah keluar rumah, aktifitas menurun, tampak murung,
• Psikodinamika6 tahun yang lalu Os kehilangan hartanya kemuadian 3 bulan kemudian suaminya meninngal, Os sering marah- marah, melamun, sedih. Kemudian Os di tinggal oleh ke 7 anaknya tinggal sendiri di rumah, Os tanpak menyendiri, susah beraktifitas, banyak tidur, susah makan, beribadah menurun (malas), jika dia ajak bicara tidak memberikan jawaban yang sesuai, komunikasi harus selalu dipancing, sekarang tampak suka senyum-senyum jika di ajak bicara.
Diagnosa MultiaksialAKSIS I : F33.3 Depresi berulang dengan episode kini berat dengan gejala psikotik
DD : F31.2 Afektif bipolar dengan episode manik dengan gangguan psikotikAKSIS II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAKSIS III : Tidak adaAKSIS IV : • Masalah dengan “primery support grup” (keluarga) suaminya meninggal dan di
tinggal anak-anaknya• Masalah ekonomi
Pernah dihipnotis dan di ambil hartanyaAKSIS V : GAF Scale 60-51 (Moderate, disabilitas sedang) Tatalaksana/ Pengobatan• R/ Clozapin 25 mg tab No XXX
S.2.d.d 1• R/ Deptral 50 mg tab No XV
S.1-0-0
Konseling kepada keluarga Os:• Edukasi tentang gangguan yang dialami Os.• Menyarankan Os untuk selalu minum obat secara teratur dan tidak
putus obat.• Perhatian yang lebih terhadap Os.• Memberi tahu Os untuk selalu kontrol rutin. • Harus sabar menghadapi OsUsulan Konsul• Tidak ada usulan.
Prognosa• Que Ad Vitam : Dubia ad bonam• Que Ad Fungtionam : Dubia ad bonam• Que Ad Sanationam : Dubia ad bonam
top related