dengue defi

DENGUE

Dr. Elio Ochoa MaldonadoClínico – InfectólogoHospital IESS TMC

Clínica Kennedy Alborada

HISTORIA

• Isla de Java 1779. Filadelfia 1780.

• América 1 epidemia 1963 – 1964.

• Serotipo 2: 1953 – 1954. Serotipo 1. 1977

• Serotipo 4: 1981.

• Serotipo 3 el de mayor riesgo.

• Ecuador 1 caso: 1968.

DENGUEEpidemiología

1950 – 80: 60.000 casos anuales1981 – 85: 260.000 casos anuales1981 epidemia en cuba, 344.000 casos, 10.000 D. Shock, 24.000 D. Hemorrágico, 158 muertes.1987: Venezuela, Colombia, Ecuador, Perú1997: rebrote en cuba 220 dengue hemorrágico, 12 muertes2001: retorna el dengue a cuba, repunte en América.

Evolución de la situación histórica del dengue y la FHD en las América

Década de los 90 hasta 2005

Fuente: reporte de los países a OPS/OMS

Década del 80

Década del 70

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1968 - 19805 Países: 60

Casos

1968 - 19805 Países: 60

Casos

1981 - 200528 Países:

>139,000 Casos

1981 - 200528 Países:

>139,000 Casos

Evolución de la Fiebre Hemorrágica del dengue en la Región de las Américas

Fuente: reporte de los países a OPS/OMS

Muertes por dengue hemorrágico en las América 1995-2005

11378

153 151

82 92

140

255

164

71

159122

0

50

100

150

200

250

300

19951996

19971998

19992000

20012002

20032004

20052006

DHF

Hospital de Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Casos de dengue clásico y

hemorrágico en hospitalización 2002 - 2007

168

431

258

662

201

589

410

107

29

146

75 79

00

100

200

300

400

500

600

700

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Dengue Clasico

Dengue Hemorragico

DENGUE UNA AMENAZA PERMANENTE.

• Agente causal

• Transmisión:

DENGUE

ARN de cadena única, envuelto, de 30 – 50 nm

Familia Flaviviridae

4 serotipos (DEN 1 – 4)

Replicación en los monocitos – macrófagos

Inmunidad solo a el serotipo infectante

El Virus

Serotipos del virus del dengue

• Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.

• Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

• Hay variación genética dentro de los serotipos.• Algunas variantes genéticas dentro de cada

serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

DENGUEEl vector

Genero Aedes, especialmente el A. aegypti y

A. albopictus en América

Picadura de un mosquito portador del virus

Vive principalmente intradomiciliario

Agua limpia

Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubación extrínseca

Días0 5 8 12 16 20 24 28

Humano 1 Humano 2

El mosquito se alimenta Adquiere el virus

El mosquito se realimenta transmite el virus

Período deincubaciónintrínseca

Enfermedad Enfermedad

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito

2. El virus se replica en los órganos diana

3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos

4. El virus se libera y circula en la sangre

1

2

34

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares

7. El virus se replica en las glándulas salivares

6

7

5

Mosquito Aedes aegypti

Aedes aegypti

• El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado

• Se alimenta principalmente durante el día

• Vive cerca de las viviendas humanas

• Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales

Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 1)

• Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1

1

1

Virus Dengue 11

Anticuerpo no neutralizante

1

1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Los anticuerpos homólogos forman complejos no

infecciosos

Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 2)

• En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 2

2 2

2

2

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

2

Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 3)

• La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.

Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se

replica

2

2

22

22

2

22

2

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 22

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 4)

• Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH

• Cepa del virus (genotipo)– Potencial epidémico: nivel de viremia,

capacidad de infección

• Serotipo del virus– El riesgo de DH es máximo para DEN-

2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

DENGUEPatogénesis:Primera infección . - Liberación de citoquinas: Interleucinas, TNF, etc. Se producen anticuerpos contra algunos antígenos específicos de grupo y contra otros antígenos de especie (inespecíficos).Segunda infección . - anticuerpos inespecíficos de especie incapaces de neutralizar el virus pero lo reconocen formando complejos antígeno – anticuerpo e ingresan a las células mononucleares (Estimulación dependiente de anticuerpo)

DENGUEPatogénesis:Liberación de citoquinasDaño endotelialIncremento de permeabilidad vascularEscape de liquido a tercer espacioCoagulación intravascular diseminadaAnticuerpos antiplaquetas

Am J Trop Med Hyg 2001; 65:840-847 J Med Virol 2001; 63:143-149N Engl J Med 2005; 353:924-32.

DENGUE

Patogénesis:

HLA-A 33 asociado a menor riesgo de DHHLA-A 24 mayor riesgo de DHGenes protectores en raza negra: menor producción de TNF ?Plaquetas inactivas ?

Am J Trop Med Hyg 2001; 65:180-183 J Infect Dis 2001; 184:1369-1373

DENGUEPatogénesis

DENGUEClínica

Periodo de incubación de 3 a 14 días

Periodo febril de inicio súbito que puede durar

de 2 a 10 días

Dengue Clásico

Dengue hemorrágico (DH)

Síndrome de shock por dengue (SSD)

DENGUEDefinición de caso dengue clásico

Caso probable:

Enfermedad febril aguda con dos o más de las

siguientes manifestaciones:CefaleaDolor retroorbitarioMialgia ArtralgiaRashManifestaciones hemorrágicasLeucopenia

DENGUEDefinición de caso dengue

Caso probable:

+ una de las siguientes:

Serología:

Inhibición de hemaglutinación 1/1280

ELISA IgG reactivo

Anticuerpo IgM en fase aguda o convalescente

Aparición en el mismo tiempo y lugar que otros

casos confirmados de FD

DENGUEDefinición de caso dengue

Caso confirmado:1. Aislamiento del virus del suero o autopsia2. Demostración del virus en tejidos de autopsia,

suero o LCR mediante inmunohistoquímica, inmunofluorescencia o ELISA.

3. Demostración de las secuencias genómicas virales por PCR.

4. Demostración de una elevación en 4 o mas veces en los títulos de IgG o IgM en un par serológico

DENGUEDefinición de caso dengue hemorrágico

Las siguientes deben estar presentes :1. Fiebre o antecedente de fiebre aguda de 2 – 7 días

de evolución, ocasionalmente bifásica.2. Tendencias hemorrágicas, evidenciadas por lo

menos con una de las siguientes:

Prueba del torniquete positivaPetequias, equímosis o púrpuraSangrado por las mucosas, tracto GI, sitios de

inyecciones u otras localizaciones.Hematemesis o melena

DENGUEDefinición de caso dengue hemorrágico

Las siguientes deben estar presentes :3. Trombocitopenia ( 100.000 plaquetas x mm3)4. Evidencia de fuga de plasma debido a aumento

de la permeabilidad vascular, manifestada por lo menos por una de las siguientes:Una elevación en el hematocrito 20% sobre el promedio para edad, sexo y población.Caída del hematocrito después de terapia de reposición de volumen 20% del basalSignos de fuga plasmática, tales como derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia.

DENGUEDefinición de caso DSS

Todos los criterios del DH deben estar presentes mas la evidencia de fallo circulatorio manifestada por:

1) Pulso rápido y débil2) Baja presión de pulso (< 20 mmHg)3) Hipotensión: definida según edad como

<5 años: presión sistólica < 80 mmHg5 años: presión sistólica < 90 mmHg

4) Piel fría y sudorosa

DENGUE

Los siguientes observaciones clínicas son indicadores de SSD o DH:

Shock Escape de líquido en tercer espacio Hepatomegalia Elevación de enzimas hepáticas Manifestaciones hemorrágicas Trombocitopenia Hemoconcentración

Cuatro grados del dengue hemorrágico• Grado 1

– Fiebre y síntomas constitucionales no específicos

– La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica

• Grado 2– Manifestaciones del grado 1 + sangrado

espontáneo• Grado 3

– Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

• Grado 4– Choque profundo (pulso y presión arterial

no detectables)

SUBCLINICA Fiebre

Dengue clásico FHD

Dengue es una sola enfermedad

SINTOMAS

Fiebre ( < 7 dias )

Dolor de cabeza

Dolor “detrás de los ojos”

Dolor en músculos y articulaciones

Erupción cutánea (50%)

Discreto dolor abdominal

Manifestaciones hemorrágicas

Petequias

Signos de alarma1. Cualquier tipo de sangrado :

Manchas puntos o moretones rojo oscuro

Sangrado nariz

Sangrado encias

Sangrado en lugares donde se aplica inyección

Sangrado por orina

“Regla abundante”

2. Dolor abdominal

3. Vómitos persistentes

4.Compromiso de la conciencia

5. Dificultad respiratoria

6. Dolor abdominal

7. Descenso brusco de la temperatura

Recomendaciones generalespara la atención médica

• Consideraciones epidemiológicas– Estación del año

– Historial de viajes

• Diagnóstico

• Tratamiento

• Seguimiento

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Mes/Año

Mue

stra

s to

tale

s re

cibi

das

por m

esTendencias estacionales en la

incidencia del dengue: Puerto Rico

Historial de viajes

• Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas

• Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico

• Determinar cuándo tuvo lugar el viaje– Si el paciente desarrolló fiebre más de 2

semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial del dengue

• Influenza

• Sarampión

• Rubéola

• Malaria

• Fiebre tifoidea

• Leptospirosis

• Meningococcemia

• Infecciones por Rickettsia

• Sepsis bacteriana

• Otras fiebres hemorrágicas virales

Tifoidea• Sintomatologia de inicio semejante• Dificultad de diagnóstico por laboratorio en

la primera semana.• Fiebre es de tipo insidioso. Dengue es fiebre de

origen abrupto• Rash de dengue 3 a 5 dias despues de fiebre• Ambas presentan cefalea intensa.• Manejo inicial debe individualizarse:

– Ciprofloxacina– Amoxicilina

El control de las enfermedades Transmisibles XVII Ed, 2001, OPS

Influenza

• Coriza es tipica de la influenza

• Tos es usualmente frecuente e intensa. En dengue, puede haber tos, pero de leve intensidad y no es caracteristica.

• Altamente contagiosa de persona a persona

• Mas frecuente en ancianos

El control de las enfermedades Transmisibles XVII Ed, 2001, OPS

Paludismo

• Patron febril del paludismo puede simular las infecciones viricas (como dengue) los primeros dias

• Patron febril terciano

• Orden: escalofrios, fiebre abrupta y diaforesis. Ciclico.

• Gota gruesaEl control de las enfermedades Transmisibles XVII Ed, 2001, OPS

Hepatitis A

• Prodromo similar a la enfermedad por dengue

• Ictericia es clave de diferenciacion

• Paciente estable

El control de las enfermedades Transmisibles XVII Ed, 2001, OPS

Leptospirosis

• Fiebre intensa

• Mialgias intensas en pantorrillas y muslos

• Conjuntivitis

• Se confunde con meningitis, encefalitis o influenza

• Falla hepatica y renal

El control de las enfermedades Transmisibles XVII Ed, 2001, OPS

Evaluación clínica en la fiebre de dengue

• Presión sanguínea

• Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios

• Estado de hidratación

• Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis

• Prueba de torniquete

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

A

B

IEP = A/B x 100

Indice de derrame pleuralIndice de derrame pleural

Prueba de torniquete

• Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos

• Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2)

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

Prueba de torniquete positiva

37……….100%

5 …….. X =

Paciente de 13 años de edad sexo F; Ht de 42.

100 x 5

37

113.51%

Caso 1

=

Ht de referencia 37

Caso 2

Paciente de 3½ años de edad, con Ht de 38.Ht de referencia 31

31……100%

7…… X =100 X 7

31

= 122.58%

Evaluación de la hemoconcentración

Ht120 % No hemoconcentración

Ht >120% Hemoconcentración

= 13.51

Ht

= 22.58%

Ht

46……….100%

10 …….. X =

Paciente de 24 años de edad sexo M; Ht de 46.

100 x 10

46

Caida de > del 20 %

Caso 3

Se expande con salina 0,9 % hasta diuresis y TA estable Ht: 36

Caso 4

Paciente de 54 años de edad, con Ht de 38.Ht hace 1 mes 30

38……100%

8…… X =100 X 8

38

Evaluación de la hemoconcentración

Hemoconcentración

= 21,7 %

= 21.05%

Ascenso > del 20 %

Hemoconcentración

Diagnóstico

Pruebas de laboratorio para dengue

• Pruebas de laboratorio clínico– Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito– Albúmina– Pruebas de la función hepática– Orina--verifique si hay hematuria microscópica

• Pruebas específicas para dengue– Aislamiento del virus– Serología

Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue

• Aislamiento del virus para determinar

el serotipo del virus infectante

• Prueba IgM ELISA para el

diagnóstico serológico

Aislamiento del virus:Cultivo de células

Aislamiento del virusCultivo de células

Aislamiento del virus:Inoculación del mosquito

Aislamiento del virus :Prueba de anticuerpos fluorescentes

Prueba ELISA para el diagnóstico serológico

Placa ELISA

Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorio

Tipo deespecímen

Momento derecolección

Tipo deanálisis

Sangre de la fase aguda

(0 a 5 días después de la aparición)

Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra

durante la convalecencia

Aislamiento del virus

y/o serología

Sangre de la faseconvalesciente

( 6 días después de la aparición)

Entre los días 6 y 21

posteriores a la aparición

Serología

Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre

IgM anti-dengueTemperatura media máxima Virus

Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

Día de defervesencia

0

20

40

60

80

100

Po

siti

vid

ad (

%)

par

a vi

rus

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

39.5

39.0

38.5

38.0

37.5

37.0

Tem

per

atu

ra (

gra

do

s C

elsi

us)

IgM

co

ntr

a d

eng

ue

(un

idad

es E

IA)

300

150

0

75

225

DENGUEDiagnóstico

ELISAHEMAGLUTINACIÓNotros

Infección primaria

IgM

IgG

Infección secundaria

DENGUE

DENGUEDiagnóstico

DENGUE

Diagnóstico

Procedimientos para diagnosticar muerte por dengue

• Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal

• Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos

• Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica

TratamientoTratamiento

Tres normas para pacientes ambulatorios

• Tratamiento en el hogar – No hay manifestaciones hemorrágicas– No hay señales de presión arterial baja o deshidratación

• Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios – Manifestaciones hemorrágicas– Presión arterial o hidratación precaria

• Hospitalización – Señales de alerta de choque inminente o síndrome de

choque por dengue

Seguimiento del paciente• Pacientes tratados en el hogar

– Instrucciones con respecto a las señales de peligro– Considerar una repetición de la evaluación clínica

• Pacientes con manifestaciones de sangrado– Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que

la temperatura sea normal durante 1 a 2 días

• Todos los pacientes– Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del

comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30

– Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 1)

• Líquidos

• Reposo

• Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales)

• Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia

Barreras contra mosquitos

• Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus

• Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 2)

• Continuar la vigilancia después de la defervescencia

• En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada

• El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)

Reemplazo de líquido para una deshidratación moderada

peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día

< 15 100 < 7 220

16 - 25 75 7 - 11 165

26 - 40 60 12 - 18 132

41 - 88 40 19 - 40 88

Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999.

Rehidratación de pacientes de más de 40 kg

• El volumen necesario para la rehidratación es el doble del requisito recomendado de mantenimiento

• Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20)

• Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml

• Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 ml

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 3)

• Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible

• No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia

• Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva

Indicaciones para el alta del hospital

• Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito

• Mejora visible del cuadro clínico• Hematócrito estable• 3 días después de la recuperación del choque• Plaquetas 50.000/mm3

• Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y DengueHemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico Dengue + sangrado = DH

Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar El DH mata sólo por hemorragia

El paciente muere como resultado del choque Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH

Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, pero el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar

Prueba de torniquete positiva = DH La prueba de torniquete es un indicador no específico de la

fragilidad capilar

Más ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico

El DH es una enfermedad pediátrica Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las

Américas

El DH es un problema de las familias de bajos recursos económicos Todos los grupos socioeconómicos están afectados

Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infección Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

¿Una vacuna contra el dengue?

• No existe una vacuna certificada por el momento

• Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente• En la actualidad se están efectuando

pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuada

• No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro inmediato

DENGUE

Tratamiento

Dengue: sintomático, evitar AINES

DH: Fluidos, plaquetas ?

SSD: Volumen, cristaloides

Cuidados críticos

Ngo NT CX, Kneen R, Wills B, et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001; 32:204-213

DENGUE y EMBARAZO

Clásico - FD

Generalmente similar que en la

paciente no embarazada.

Acetaminofen

Fluidos

Monitorear plaquetas

Signos de alarma

DENGUE y EMBARAZO

Hemorrágico

Evaluar edad gestacional y viabilidad fetal.

No interrumpir embarazo si no compromete

la vida de la paciente y el producto

Fluidos, plaquetas

Esteroides ? Madurez pulmonar

Sospecha Fiebre del dengue por criterio

Clínico - Epidemiológico

Hay Signos de ALARMA:• Vómitos frecuentes• Dolor abdominal en aumento• Alteración de conciencia• Cambio abrupto a hipotermia

Hay Estado toxico

Hospitalizar en Sala de cuidados especiales de dengue:

• Vigilar signos de hipoperfusión

• Vigilar sangramiento

• Tomar hematocrito c/ 2h

• Diagnostico diferencial

Hay sangramiento y/o

Deshidratación

Hay signos de hipoperfusión

(CHOQUE)

UCI

Hospitalizar en Sala de observación:

• Hidratación oral ò IV

• Control térmico y dolor

• Vigilar signos de alarma

• Vigilar Hipoperfusiòn

• Tomar Hemograma seriado.

• Diagnostico diferencial

Hay signos de ALARMA

Al desaparecer motivo de ingreso, no haber alteración de laboratorio, mas ingesta adecuada de líquidos.

Manejo ambulatorio

Choque por dengue (SCD)

Reanimación con líquidos

Mejoría ?SI NO

• Cristaloides

• Coloides ?

• Vasopresores

• Transfusión Sangre?

• Monitoreo continuo

• Líquidos de mantenimiento con sol. Cl Na 0.9 % ò 0.45%• Monitoreo frecuente para ajustar terapéutica con líquidos y mantener FC, PA y diuresis dentro de lo normal.• Hematocrito c/ 2 - 12 h • Vigilar sangramiento

Manejo en UCI

Prevención

Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito

• Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas

• Enfasis en la reducción de la fuente

• Insecticida residual efectivo

• Programas centralizados, de estructura vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina

Reinfestación por Aedes aegypti

1930s 1970 2000

La erradicación hemisférica del Aedes aegypti ya no es una meta realista

• El problema es mayor que durante la campaña anterior

• Recursos insuficientes

• Resistencia a los programas verticales de control de la enfermedad y al uso de insecticidas

• Carencia de insecticidas efectivos

• Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazo

Lecciones para los futuros programas de prevención del dengue

• Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación

• Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos

• Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general

Enfoques comunitarios

• Típicamente definen a las comunidades geográficamente

• Mayor probabilidad de que sean sostenibles

• Ventajas: fuerza laboral innata, ayuda a desarrollar recursos y da poder a las organizaciones comunitarias

• Desventajas: más difíciles de organizar, se demora más tiempo en que funcionen adecuadamente

Participación comunitaria

• Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como por ejemplo:– Dónde pone sus huevos el mosquito

– El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos

– Información general con respecto a la transmisión del dengue, sus síntomas y tratamiento

Déficit de destrezas• Los conocimientos no bastan para

producir un cambio en la conducta

• Las personas pueden carecer de las destrezas necesarias para poner en práctica las conductas recomendadas

• Es necesario concentrarse en este déficit de destrezas

Barreras y motivación (Parte 1)

• Los conocimientos combinados con las destrezas pueden no ser suficientes para cambiar la conducta

• Es necesario comprender qué barreras pueden impedir la conducta, y qué factores pueden motivar a las personas a tomar las acciones deseadas

• Las barreras y los factores de motivación varían según las regiones

Barreras y motivación (Parte 2)• Factores estructurales

– leyes referentes a los hábitats del Aedes aegypti

• Factores ambientales– falta de agua potable, necesidad de almacenar agua– sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos

• Factores de actitud– creencias: causas, tratamiento, prevención de las enfermedades

febriles

• Factores comunitarios– historia y estructura de la comunidad– otros problemas prioritarios en la comunidad

Criaderospotenciales del insectovector

Desafíos: Agua y saneamientoDesafíos: Agua y saneamiento

Desafíos: Agua y saneamientoDesafíos: Agua y saneamiento

Desafíos: Almacenamiento de agua Llantas en desuso

Desafíos: Almacenamiento de agua Llantas en desuso

Pautas para las conductas preventivas del dengue

• Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva conducta

• Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada

Pautas: Retroalimentación• Utilizar la retroalimentación regular

de datos entomológicos y epidemiológicos

• Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar acción

• Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivo

Pautas: Presencia de mosquitos adultos

• Idea a promover:– Una persona ve un mosquito adulto

– Se pregunta, “¿De dónde vino?”

– Inmediatamente busca los hábitats larvales

– Elimina o controla todos los hábitats potenciales encontrados

Pautas: Escasez del agua y racionamiento

• Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporal del agua

• Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuada

Pautas: Precipitación

• Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales

• Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias

• Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación

El desafío• Lograr una participación activa de la

comunidad• Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales

de planificación del programa• Fomentar la responsabilidad comunitaria• No es probable que sean eficaces los

programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones

• La participación comunitaria real es la clave

DENGUE

Control del vector

Métodos químicos

Fumigaciones

Cloro - agua

Métodos microbiológicos

Campañas de eliminación de depósitos

de agua

DENGUE

Control del vector

        Indice aedico de viviendas: % de

viviendas con al menos un criadero de Aedes

        Indice de Breteau: # de criaderos por

100 viviendas

        Indice de recipientes positivos: % de

recipientes con el vector en relación a el total

de recipientes con agua.

Determinantes: Dengue

Crecimiento Urbano Desordenado con carencia de servicios básicos y alta densidad poblacional.

Déficit de suministro de agua potable y / o almacenamiento inadecuado .

Persistencia de actividad epidémica.

Incremento de la migración interna y externa.

Población desinformada.

EL ORIGEN DEL PROBLEMA :

ESTRATEGIA DE PREVENCION Y CONTROL: COMPONENTES

PROMOCIONCOMUNICACIÓN

SOCIAL

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

VIGILANCIA ENTOMOLOGÍA

Y CONTROL DEL VECTOR

ORGANIZACION DE LOS S.S. PARA

ATENCION DE CASOSLABORATORIO

ESTRATEGIA DE GESTIÓN INTEGRADA

Propositos

Evitar la extensión de epidemias de dengue y dengue hemorrágico y muertes por esta causa.

Mantener los indices aedicos menor del 2% en las areas infestadas.

NIVELES DE INTERVENCIÓN

Entidad Gubernamental

Municipios; MSP; Educación; Transportes, otros

Comunidad Escuelas / Organizaciones de base / otros

Familiar/individuo Niño, Padres, ciudadano

Entidades noGubernamental

Sector privado /Prensaotros

GRACIAS