dedi ppt
Post on 11-Aug-2015
45 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Laporan KasusPENANGANAN KORIOKARSINOMA
DEDI FEBRIANSYAHPEMBIMBING : DR. Dr. JOICE SONDAKH, SpOG(K)
PENDAHULUAN
khorion janin
Peny. Trofoblastik Gestasional
-mola hidatidosa - khoriokarsinoma -mola invasif -tumor trofoblastik plasental site
Negara maju :mola hidatidosa dan TTG
terdiagnosis pada stadium dini
Negara berkembang
diagnosis terlambatperdarahan dan
tirotoksikosis kematian ibu
Ang ka KejadianDi Indonesia angka kejadian Mola
Hidatidosa antara lain dilaporkan di RSHS tahun 1971-77 ; 1978-83 dan 1998-91 adalah 16,4 ; 21,18 dan 10,64 per 1000 kehamilan (5, 6).
Sedangkan angka kejadian mola hidatidosa terhadap 1000 persalinan di Jakarta,Semarang,Yogyakarta ,Surabaya, Palembang,,Ujungpandang 12,1 ; 10,3 ; 11,2 ; 18,2 ; 8,8 dan 15,8 ( 3 ) .
LAPORAN KASUSIDENTITAS PENDERITANama : Nn. Diana Veri HukUmur : 22 tahun Alamat : Desa Cholim, Maluku
Tenggara Status : Belum Menikah Suku : MalukuAgama : KatolikPendidikan terakhir: SMAPekerjaan : -No CM : 34.14.86MRS : 16-10-2012
ANAMNESISDiberikan oleh : Penderita Anamnesis :
Pasien dirujuk dari RS.K.S Tubun Maluku Tenggara dengan surat pengantar Molahidatidosa + kista lutein bilateral (besar) telah dilakukan histerotomi + kistektomi + 3 bulan yang lalu, dirujuk untuk direncanakan kemoterapi. Riwayat hamil anggur bulan juni 2012 dilakukan tindakan operasi angkat indung telur.
Sebelumnya pasien merasakan pembesaran perut dan terlambat menstruasi serta mual muntah yang hebat, datang periksa ke PKM Tual dan dirujuk ke RS. K.S. Tubun dan di diagnosis dengan hamil anggur.
Saat ini pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir sedikit-sedikit setiap hari sejak 2 bulan lalu.
BAB / BAK biasa, Berat badan ↓, nafsu makan ↓
Anamnesis dari dokter spesialis Obsgyn Maluku Tenggara
Pasien dirujuk dari PKM dengan susp. mola hidatidosa. perdarahan aktif (-), pembesaran perut dengan kista lutein bilateral yang besar, kuretase tidak dapat dilakukan dengan alasan porsio tidak dapat dipegang dengan tenakulum disebabkan uterus terdorong keatas oleh kista ovarium, diputuskan dilakukan kistektomi ovaria bilateral, dilanjutkan dengan histerotomi untuk mengeluarkan konsepsi mola dari dalam uterus ?
Riwayat Penyakit Dahulu :Penyakit jantung disangkalRiwayat dada berdebardisangkalRiwayat sakit kepala hebat disangkalRiwayat sesak nafas disangkalRiwayat lumpuh sebagian anggota
badan disangkalRiwayat Peny. hati, paru dan ginjal
disangkal Peny. tekanan darah tinggi dan
kencing manis disangkalPeny. kelamin disangkal
Anamnesis Ginekologis :A. Hal Perkawinan dan Kehamilan
Dahulu - Kawin (-) B. Hal Haid - Menarche : 14 tahun, S - Siklus : teratur ± 28
hari, - Lamanya : 3-4 hari
- Dismenorea (-) - Haid terakhir : April 2012
PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesens :Keadaan Umum : CukupKesadaran : Compos MentisBerat badan : 36 KgTinggi badan : 162 cmBMI : 13.6 (very severely
underweight)
TD : 110/70 mmHgRR : 24 x/menitNadi : 96 x/menitSuhu : 36,5 ⁰ C
Warna kulit : sawo matangEdema : ( - )Mata : Exopthalmus (-)Pupil : Bulat isokor kanan/kiri, Konj.
anemis -/-, Scl ikt -/-Kepala : SimetrisLidah : Kotor ( - )Gigi : Caries ( - )Kerongkongan : T1/T1 Hiperemis -/-Leher : Pembesaran KGB ( - ),
Pembesaran thyroid (-)
Dada : SimetrisJantung : Bising ( - )Paru : Vesikuler, Rh -/- ., Wh -/-Perut : cembung, tegang(-) peristaltik
(+) normal, NT( -) Hati : Pembesaran hepar (-), Limpa : Pembesaran Limpa (-)Tangan : Edema -/- , Tremor (-)Kaki : Edema -/-
Status neurologis : Refleks fisiologis ( + ) normal, Refleks patologis ( - )
Status Lokalis :
Abdomen :Inspeksi : cembung
Palpasi : Lemas, Massa (+) setinggi 3 jari bawah pusat, NT(-)
Perkusi : Pekak berpindah (-)Auskustasi : Peristaltik usus ( + ) normal
Status Ginekologis :Inspeksi : Fluksus (+), fluor (-), vulva tak ada
kelainanInspekulo : Fluksus (+), Vulva/ Vagina tidak ada
kelainan, portio licin, Livide (+), Erosi (-) , OUE tertutup
Pemeriksaan : Fluksus (+), Vulva/Vagina tidak ada kelainan, Dalam portio licin, Porsio kenyal, OUE tertutup,
Nyeri Goyang (-)Corpus Uteri : Sesuai kehamilan 18-20 mingguA/P Bilateral : Lemas, Massa (-), NT (-)Cav. Douglasi : Tidak menonjolRT : Sfingter cekat, mukosa licin,
ampula kosong, massa (-)
PEMERIKSAAN LAIN EKG (16/10/12) : Sinus takikardiUSG Ginekologi (31/10/12) : Kesan Unspecified Pelvic cancer saran CA-125 dan BHCg
LABORATORIUM (16/10/12)Hb : 10,1 gr %Leukosit : 10.200 /mm3Trombosit : 461.000 /mm3Haematokrit : 30,4 103/mm3Glukosa sewaktu: 94 mg/dl, HCg Test : (-)
DIAGNOSISP0A0, 22 tahun, dengan Menometrorhagia Susp Chorio Carcinoma
SIKAPLab Lengkap, BHCg Kualitatif, Ro Thorax, Lab TSHs, FT4, FT3, USG Konsulen, Konfirmasi Konsulen
OBSERVASITgl 16 s/d 28 10 2012Subjektif : Perdarahan sedikit dari jalan lahir,
belum bisa pindah ke ruangan karena belum urus JAMKESMAS
Objektif: KU : Cukup Kes : Compos mentis TD= 110/80mmHg, N= 96x/mnt, RR= 20x/mnt S: 36.5 ⁰ C
AssesmentP0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia susp Choriocarcinoma
Planning- Lab Lengkap, BHcG Kualitatif, TSHs, FT4, FT3,
USG Konsulen, Konfirmasi Konsulen - BHcG sudah diambil sampel selesai + tgl 10-
11-12 (lab Prokita)
Tgl 29-10-2012 s/d 9-11-2012Tanggal 5-11-12 pindah ruangan Subjektif : Perdarahan sedikit dari jalan lahir,
Administrasi JAMKESMAS sudah diurus, menunggu hasil BHcg
Objektif: KU : Cukup, Kes: Compos mentis
TD= 110/80 mmHg, N= 102 x/mnt, RR= 20x/mnt
Ureum : 15 mg/dl Kreatinin : 0,9 mg/dlSGOT : 33 U/L SGPT : 13 U/LBT : 1’ CT : 10’
TSHs : < 0,05 uIU/ml (N : 0,25 – 5.00 uIU/ml)
FT4 : 4.05 ng/dl (N : 0,70 – 1,55 ng/dL) Kesan
FT3 : 18.11 pg/ml (N : 2,60 – 5,40 pg/mL) Hipertyroid
Ro Thorax AP ( 29/10/12) : Cor dan Pulmo :dbnUSG konsulen (5/11/12) : Suspek PTGBHCg Kuantitatif (9/10/12) : >106 mIU/mlAssesment
P0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia e.c Choriocarcinoma
Planning : Konsul interna, Konfirmasi Konsulen
Jawaban Konsul Interna ( 9-11-12 )Dx : P0A0 22 tahun dengan choriocarcinoma +
HiperteroidSikap : - PTU 3x100mg
- Propanolol 3 x 10 mg- Terapi lain sesuai bagian Obsgyn
Tgl 10 s/d 11-11-2012Subjektif : Perdarahan sedikit dari jalan lahir Objektif : KU : Cukup, Kes : Compos mentis
T= 110/80, N= 96 x/mnt, RR= 20x/mnt S: 36.5 ⁰ C
AssesmentP0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia e.c Choriocarcinoma
Planning-Konfirmasi Konsulen-PTU 3 x 100 mg-Propanolol 3 x 10 mg
Konfirmasi Konsulen (11/11/12) P0A0 22 Tahun dengan choriocarcinomaAdvis :- Konseling untuk dilakukan kemoterapi- Kemoterapi Regimen Metotrexate 1
mg/kgBB , IM Hari 1,3,5,7 - Asam folat 0,1 mg/KgBB hari 2,4,6,8 - Curcuma Tablet 2x1 tab/hari - Seri kemoterapi diulang tiap 7 hari
sampai BhCG < 5 mIU/ML
Tgl 11 s/d 14-11-2012Subjektif: Perdarahan sedikit dari jalan lahir,
rencana kemoterapi ( menunggu administrasi obat MTX)
Objektif : KU : Cukup , Kes: Compos mentis
TD= 110/80mmHg,N= 92 x/mnt, RR= 20x/mnt S:36.5⁰ C
AssesmentP0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia e.c Choriocarcinoma
Planning-Kemoterapi
Tgl 15-11-2012Subjektif : Perdarahan sedikit dari jalan lahir, obat
sudah adaObjektif :KU : Cukup,Kes: Compos mentis
TD= 110/80, N= 92 x/mnt, RR= 20x/mnt ,S: 36.5 ⁰C
AssasmentP0A0, 22 tahun, dengan Menometroragia e.c Choriocarcinoma
Planning- Mulai seri kemoterapi MTX 1mg/kgBB Hari 1,3,5,7 - Asam folat 0,1 mg/KgBB hari 2,4,6,8 - Curcuma Tablet 2x1 tab/hari- Seri kemoterapi diulang tiap 7 hari sampai BHcG < 5 mIU/ML
DISKUSI DAN PEMBAHASAN
Yang akan dibahas dalam diskusi ini adalah :
1. Apakah diagnosa Choriocarcinoma pada kasus ini sudah benar ?
2. Apakah Penanganan Histerotomi dan kistektomi ovarium pada kasus ini sudah tepat?
3. Bagaimana terapi dan Prognosis yang terjadi pada kasus ini ?
Diagnosa koriokarsinoma pada pasien ini sudah tepat
riwayat klinis molahidatidosa sebelumnya, pembesaran perut, perdarahan dari jalan lahir, riwayat nyeri kepala hebat(-), riwayat lumpuh pada anggota gerak (-) sehingga metastase ke otak dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan fisik Fluxus (+), pembesaran uterus =kehamilan 18-20 minggu .
Lab BHcG yang tetap tinggi > 106 mIU/ml USG : suspek PTG.Pasien ini digolongkan ke stadium 1 sesuai
dengan staging stadium menurut FIGO tahun 2000
Dasar diagnosis(protap Obsgyn Unsrat)1. KlinisPerdarahan tidak teraturSubinvolusi uterusBatuk darahAtau benjolan ke biru-biruan pada pasien pasca
mola, abortus atau partus2. BiokimiaKadar beta HCG meninggi lagi dalam waktu 4
minggu pasca evakuasi atau setelah 4 minggu pasca evakuasi mola beta HCG lebih tinggi
Kadar beta HCG > 100 m1U/ml 6 minggu pasca evakuasi mola, atau > 30 m1U/ml 8 minggu pasca evakuasi
3. Histopatologi : dapat dibedakan jenis keganasannya
TTG Klinis (Prof Andrijono)
Kadar HCG yang meningkat 2 minggu atau lebih
Kadar HCG diatas nilai normal sampai 14 minggu setelah evakuasi jaringan mola
Uterus lebih besar dari normal dengan kadar HCG > dari normal
Perdarahan dari uterus dengan kadar HCG > normal
Dijumpai lesi metastasis dengan kadar HCG > normal
Staging stadium FIGO 2000Stadium I Tumor semata-mata
terdapat dalam uterus Stadium II Tumor menyebar ke
adneksa, atau keluar dari uterus namun terbatas pada struktur genital
Stadium III Tumor menyebar ke paru-paru dengan atau tanpa penyebaran ke traktus genitalis
Stadium IV Tumor menyebar ke tempat-tempat lain, dengan atau tanpa metastasis paru
Penyulit Mola Hidatidosatirotoksikosis pada pasien mola
berbeda pada grave’s disesase, perkembanganya sangat cepat dari status “eutiroid” sampai menjadi krisis tiroid
Diagnosis tirotoksikosis pada molahidatidosa dipersulit dengan gejala lain
Sri hartini karyadi (1992) mengadakan penelitian untuk menentukan bagaimana cara membuat diagnosis tirotoksikosis pada molahidatidosa
D = -8,376128 + 0,5250870 x Fundus uteri (mgg) – 0,01926897 x nadi
Bila D < 0 atau D hasilnya negatif, beberapapun nilai angkanya berarti ada tirotoksikosis. Derajat ketepatan 87,5%
Pada pasien ini
D = -8,376128 + ( 0,5250870 x 20 ) - 0,01926897 x 96
D = 2.12567 – 1.84992D = 0.27575
D > 0 (tidak ada Tirotoksikosis)
Skoring Resiko WHOFaktor 0 1 2 4 Skor
pasien
Usia <40 >40 - - 0
Kehamilan sebelumnya Mola Abortus aterm 0
Interval antara kehamilan dengan <4 4-6 7-12 >13 0
hCG ( mlU/ml) <103 103-104 104-10 5 > 105 4
Besar tumor, termasuk uterus
( cm)
<3 3-<5 >5 2
Metastasis Paru-paru Lien, ginjal GIT,Hepa
r
Otak 0
Jumlah metastasis 1-4 5-8 >8 0
Riwayat kemoterapi sebelumnya 1 obat >2 0
Total Scoring 6
2. Apakah penanganan Histerotomi dan kistektomi ovarium pada kasus ini sudah tepat ?
Prof Andrijono, Peningkatan kadar BhCG yang cukup signifikan kista lutein tersebut membesar, mengecil sendiri tanpa perlu tindakan operasi
Prof. Djamhoer Kista Luteint rangsangan berlebihan terhadap ovarium oleh hCG yang sangat tinggi. tidak perlu mengangkatnya, walaupun ukurannya sangat besar kecuali kalau ada komplikasi seperti seperti torsi kista atau ruptur
Berek & Novak’s Kista lutein adalah yang paling umum dari kista ovarium fungsional. Mereka biasanya bilateral dan terjadi pada kehamilan, termasuk kehamilan mola. mungkin cukup besar (hingga 30 cm), multikistik, dan regresi spontan tanpa perlu tindakan operasi
Histerotomi Untuk Evakuasi Mola ?Evakuasi jaringan mola dapat
dilakukan dengan berbagai cara (Protap Unsrat-Protap RSHS-WHO-FIGO)
Kuretase vakum dilanjutkan dengan kuret tajam PA
Atau Histerektomi
Histerotomi belum diketemukan literatur yang membenarkan untuk evakuasi mola
Pusat Pengelolaan penyakit Trofoblas Gestasional Bandung (P3TGB) memberikan guidance Spesialis Obstetri ginekologi di daerah
Bila ada Wanita usia Subur, dengan riwayat dan gejala sbb :H = having expeled a product of conception.B = bleedingEs = enlargment and softness of the uterus
Tapi saat ini tidak hamil, harus dicurigai adanya TTG Klinik. PERIKSA TEST PACK, KALAU (+), SEGERA RUJUK Peran SPOG Daerah Dalam Penanggulangan TTG Membuat DIAGNOSIS dini TTG Klinik, kemudian merujuk.
◦ Pasca MOLA HIDATIDOSA : berdasarkan kurva regresi ß hCG dan gejala klinis.
◦ Pasca non mola : HBEs + Test Pack. Th/ : Boleh memberikan kemoterapi/ tunggal, asal menguasai
protap, ditambah dengan histerektomi kalau sifatnya “life saving”.
Tidak boleh “undertreatment”, karena tidak efektif dan menyebabkan “drug resistent”.
Harus tahu Skor Prognosis FIGO Karena itu : terapi utama pada TTG adalah Sitostatika,
Operasi dan radiasi adalah adjuvan.
3. Terapi dan Prognosis yang terjadi pada kasus ini ?
Pada pasien ini diberikan Kemoterapi dosis tunggal Methotrexate sesuai dengan resiko rendah dari scoring WHO dan staging stadium 1. Pada pasien ini juga diberikan terapi asam folat setelah pemberian Kemoterapi Methorexate. Dan curcuma tablet sebagai hepatoprotektor
Tatalaksana PTG adalah berdasarkan staging dan skoring. Kemoterapi adalah modalitas utama pada pasien dengan PTG
Kemoterapi pada PTG risiko rendah adalah kemoterapi tunggal, dengan pilihan utama Methotrexate
Prognosis
Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam.
Survival rate Pasien dengan PTG risiko rendah adalah 61,6% s/d 90 %.5
Andrijono, mengatakan survival rate pada PTG non metastasis dengan resiko rendah memberi kesembuhan 100 %3.
Survival kadar β HCG pada saat mulai terapi sekunder dan lokasi metastasis
Rekurensi PTG non metastasis 2,5 %, PTG bermetastasis risiko rendah 3,7 % dan rekurensi terjadi pada 36 bulan
KesimpulanDiagnosis yang dibuat pada pasien ini sudah
tepat berdasarkan anamnesis sebelumnya, pemeriksaan laboraoturium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Penulis belum dapat menemukan lieteratur kistektomi pada kista lutein pada kasus molahidatidosa tanpa tanda-tanda torsi atau ruptur kista dan tindakan evakuasi mola dengan jalan histerotomi.
Pada pasien ini tergolong koriokarsinoma dengan resiko rendah dengan stadium 1 dengan prognosa dan angka kesembuhan yang cukup tinggi
SARANPerlu adanya peningkatan kerjasama
yang terjalin antara Pihak Rumah sakit, Pihak Penyelenggara JAMKESMAS, Askes sebagai penyedia layanan jaminan, Bagian Obstetri Ginekologi dan bagian lain yang terkait dalam hal menangani kasus-kasus penyakit Trophoblas Gestasional, misalnya dalam bentuk Pokja Penyakit Trophoblas Gestasional untuk pelayanan dan penanganan kepada pasien dengan PTG
Perlu diadakannya penyegaran dalam kasus penyakit trophoblastik gestasional baik dalam bentuk seminar-seminar ataupun workshop baik untuk bidan, dokter umum dan dokter spesialis obstetrik dan ginekologi.
Perlu mendapatkan perhatian adalah sistem rujukan serta adanya pembagian yang baik tentang kompetensi serta pemilahan fasilitas pelayanan berdasar diagnosis yang ditegakkan
TERIMA KASIH
top related