crs mh ewin amel

Preseptor:Hartati P. Dharmadji, dr., SpKK (K)

Disusun oleh:Amelia Manuel H. 1301-1213-0542Dessin Drawin 1301-1213-0523

MORBUS HANSEN

KETERANGAN UMUMKETERANGAN UMUMNama : Ny. NUmur : 32 tahunJenis kelamin : PerempuanSuku bangsa : MaduraPendidikan : SDPekerjaan : Wiraswasta Status marital : MenikahJumlah anak/saudara serumah : anak 2,

suami 1Alamat : Ciroyom, BandungPernah tinggal di Madura, Jawa Timur

AnamnesisAnamnesisKeluhan utama:

Baal dan kemerahan pada lengan atas kiri dan kaki kanan.

Anamnesis khusus:Sejak 1 bulan yang lalu timbul kemerahan

disertai rasa baal pada lengan atas kiri dan kaki kanan.

an.

Keluhan tidak disertai dengan rambut di kepala dan alis mata yang rontok, mata merah, hidung yang sering tersumbat dan terlihat pesek, ujung-ujung jari tangan yang memendek.

Penderita menyangkal adanya riwayat kelopak mata yang sulit ditutup, pandangan kabur, mulut mencong, sariawan di mulut, suara sengau atau serak, riwayat mimisan, jari-jari di kedua kaki dan tangan yang membengkok, kekakuan pada anggota gerak, tangan lunglai dan kaki semper, pembesaran pada buah dada serta gangguan BAK.

Penderita sudah pernah berobat di dokter spesialis kulit dan kelamin sehari yang lalu dan diberi obat minum yang diminum 2x sehari untuk satu minggu.

Penderita menyangkal adanya kontak dengan orang yang memiliki keluhan yang sama dan riwayat keluarga dengan keluhan serupa. Penderita berasal dari Madura, Jawa Tengah saat kecil.

Penderita menyangkal sering BAK, sering haus dan mudah terasa lapar.

PEMERIKSAAN FISIK

► Keadaan umum : Compos mentis, tampak sakit ringan, gizi cukup

► Kepala: Wajah : Facies leonina (-/-), simetris Rambut : Alopecia (-) Mata

a. Alis dan bulu mata madarosis (-/-) b. Palpebra lagophtalmus (-/-)

c. Konjungtiva hiperemis (-/-) , sekret (-/-), lakrimasi (-/-)

d. Sklera ikterik (-/-) Hidung : Saddle nose (-), sekret (-/-),

epistaksis (-/-) Telinga : Sekret (-/-), Cuping telinga

menebal/ infiltrat (-/-) Mulut : Sudut bibir simetris (+/+), bibir

mencong(-/- ) Mukosa lidah, tonsil, faring : tidak diperiksa Laring : suara parau (-)

► Leher : terdapat penebalan saraf tepi aurikular mayor. KGB leher tidak teraba membesar

► Thoraks : tidak ada kelainan► Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas Extremitas atas:

Kontraktur (-)Claw hand (-)Drop hand (-)Banana finger (-)Atrofi tenar (-)Atrofi hipotenar(-)Atrofi interoseus(-)Pseudomutilasi(-)

• Extremitas bawah:Kontraktur (-)Claw toes (-)Drop foot (-)Edema (-) pada kedua kakiAtrofi otot(-)Pseudomutilasi (-)

Status dermatologisStatus dermatologis

- Distribusi lesi: regional unilateral- a/r : lengan atas kiri dan kaki

kanan- Karakteristik lesi: soliter, diskret, bentuk

iregular, ukuran 5 x 3cm, batas tidak tegas, menimbul, kering

- Efloresensi : infiltrat

Status Neurologik

Pemeriksaan saraf superfisial Penebalan KonsistensiN. Auricularis Magnus -/+ KenyalN. Ulnaris -/- -N. peroneus Komunis -/- -

Pemeriksaan saraf sensoris

a/r pipiRaba : kanan (+)

Kiri (+)

Nyeri: Kanan (+)Kiri (+)

Pemeriksaan saraf sensoris:

a/r hidung Raba : (+) Nyeri : (+)

a/r lengan atasRaba: Kanan (+)

Kiri (-)Nyeri: Kanan (+)

Kiri (-)

Pemeriksaan saraf sensoris: a/r kakiRaba : kanan (-)

Kiri (+)

Nyeri: Kanan (-)Kiri (+)

Pemeriksaan motoris 5 5 5 5

Pemeriksaan saraf otonom Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan bubur jaringan dengan pewarnaan Ziehl Nelsen ka : 0 ki : 0 L : 0 , BI : -MI : -

Pemeriksaan darah rutin, fungsi hati dan ginjal

 USUL PEMERIKSAAN

Periksa laboratorium : Fungsi hepar (SGOT/SGPT, G6PD)

DIAGNOSIS BANDING- Morbus Hansen tipe PB - Polineuropati

DIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS KERJA

Morbus Hansen tipe MB

PENGOBATANPENGOBATAN1. Umum:

► Menjelaskan ada penderita bahwa :- penyakitnya kronis & menular-penyakitnya membutuhkan pengobatan lama

(12 bulan) dan perlu kepatuhan.-kemungkinan akan timbul reaksi kusta

► Menyarankan kepada penderita untuk selalu menjaga daerah kelainan dengan merendamnya dalam air hangat dan diminyaki dan menggunakan sabun yang mengandung pelembab agar tidak terjadi kekeringan pada kulit dan mencegah kecacatan

2. Khusus:

►MDT MB:- Rifampisin 600 mg/ bulan diawasi- Klofazimin 300 mg/bulan diawasi- Klofazimin 50 mg/hari- Dapson 100 mg/hari

*pengobatan selama 12 bulan.

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN REAKSIREAKSI• Menghindari dari terkena air

panas pada kaki • Memakai sepatu yang tidak

terlalu sempit• Selalu pakai alas kaki baik di

dalam maupun di luar ruangan.

PROGNOSISPROGNOSIS

►Quo ad vitam: dubia ad bonam ►Quo ad functionam: dubia ad

malam ►Quo ad sanationam: dubia ad

malam

PembahasanPembahasanBagaimana mendiagnosis pasien ini?Tanda kardinal untuk pasien MH:1.Bercak kulit yang mati rasa2.Penebalan saraf tepi3.Ditemukan kuman tahan asam.Pada pasien ini ditemukan penebalan

kulit yang mati rasa, penebalan saraf tepi yaitu N.aurikularis magnus, N.ulnaris, dan N. peroneus komunis serta ditemukan kuman tahan asam.

Untuk menemukan kuman tahan asam, dilakukan Pemeriksaan Bakterioskopis.

1.Jumlah pengambilan sediaan apus jaringan kulit harus minimum dilaksanakan di 3 tempat, yaitu:a) cuping telinga kirib) cuping telinga kananc) bercak paling aktif

2.Daerah yang hendak ditoreh dibersihkan dengan alkohol, kemudian dijepit kuat dengan telunjuk dan jempol kiri pemeriksa

3.Dengan tangan kanan pemeriksa, kulit yang dijepit ditoreh sedalam 3-5mm sepanjang 1 cm, kemudian dengan satu sisi tajam pisau toreh dikerok satu sisi luka torehan, diputar 180o pisau torehnya dan dikerok ke arah sebaliknya pada sisi lain luka torehannya.

4. Hasil kerokan pada pisau toreh segera dihapuskan pada gelas objek. Preparat apusan dipulas dengan Ziehl-Neelsen.

Pewarnaan Ziehl-NelsenPewarnaan Ziehl-NelsenSediaan dituangi Karbol Fuchsin selama 20-30

minit atau dipanaskan sampai keluar uap selama 5 menit.

Cuci dengan air mengalir.Buang warna dengan asam alkohol {HCL pekat

dalam alkohol 70% sampai warna merah hilang (3-5 detik)}

Cuci dengan air mengalirTuangi sediaan dengan biru metilen 1% selama 1-

2 menit. cuci dengan air mengalirKeringkan di udaraHasil pewarnaan : kuman tahan asam- merah

kuman tak tahan asam-biru

Morbus Hansen dibagi atas 2 tipe yaitu pausibasiler dan multibasiler.

Pasien ini dikatakan sebagai MH tipe MB kerna mempunyai lebih dari 5 lesi, dan lebih simetris serta mempunyai banyak cabang saraf yang rusak dan hilangnya sensasi yang kurang jelas.

PB MB

Lesi kulit (makula yang datar, papul yang meninggi, infiltrat, plak eritem, nodus)

1-5 lesiHipopigmentasi/ eritemaDistribusi tidak simetris

>5 lesi

Distribusi lebih simetris

Kerusakan saraf (menyebabkan hilangnya sensasi/ kelemahan otot yang dipersarafi oleh saraf yang terkena)

Hilangnya sensasi yang jelas.Hanya satu, cabang saraf.

Hilangnya sensasi kurang jelas.Banyak cabang saraf.

Bagaimana penanganan pasien ini?Bagaimana penanganan pasien ini?Pengobatan kusta dengan MDT ( multi-drug Pengobatan kusta dengan MDT ( multi-drug treatment) bertujuan memutus rantai treatment) bertujuan memutus rantai penularan untuk menurunkan insiden penularan untuk menurunkan insiden penyakit, mengobati dan menyembuhkan penyakit, mengobati dan menyembuhkan penderita dan mencegah timbulnya cacat.penderita dan mencegah timbulnya cacat.

Rejimen MDT- MB dengan lesi kulit lebih dari 5 buah :1)Rifampisin 600 mg sebulan sekali, di bawah

pengawasan- bersifat bakterisidal kuat- bekerja menghambat enzim

polimerase RNA yang berikatan secara irreversibel.

2)Klofazimin 300 mg sebulan sekali, di bawah pengawasan

- efek bakteriostatik setara dengan dapson- bekerja melalui gangguan metabolisme

radikal oksigen

- mempunyai efek antiinflamasi sehingga berguna untuk pengobatan

reaksi kusta.3) Dapson 100 mg/hari swakelola - bersifat bakteriostatik dengan menghambat enzim dihidrofolat sintetase

4)Klofazimin 50 mg/hari swakelola

*pengobatan selama 12 bulan

Bagaimana prognosis pasien ini?Bagaimana prognosis pasien ini?Quo ad vitam : dubia ad bonam

Penyakit kusta boleh mengancam nyawa karena boleh menimbulkan komplikasi kepada pelbagai organ.

Quo ad functionam : dubia ad malamPenyakit kusta boleh menimbulkan komplikasi hingga mengakibatkan kerusakan pada saraf dan menghilangkan fungsi beberapa organ yang terlibat.

Quo ad sanationam : dubia ad malamPenyakit kusta yang sudah diobati boleh relaps dan kembali aktif.

TERIMA KASIH...

Morbus Hansen (Kusta)Morbus Hansen (Kusta)Definisi: Penyakit kronis yang disebabkan oleh

infeksi Mycobacterium leprae yang pertama menyerang saraf tepi.

Selanjutnya dapat menyerang kulit, mukosa mulut saluran nafas bagian atas, sistem retikuloendotelial, mata, otot, tulang, dan testis, kecuali sistem saraf pusat 

EtiologiEtiologiMycobacterium LepraeBakteri tahan asam, batang, ukuran 1-

8 μm, lebar 0.2-0.5 μmBerkelompok Hidup dalam sel terutama yang

bersuhu dinginTidak dapat dikultur

Masa TunasMasa belah diri 12-21 hariMasa tunas 2-5 tahun

Cara penularan Saluran pernafasan dan kulit

Pathogenesis pada imunitas rendahPathogenesis pada imunitas rendah

Patogenesis pada Imuntias TinggiPatogenesis pada Imuntias Tinggi

• Predileksi lesi kulit Bagian tubuh yang relatif lebih dingin : muka, hidung (mukosa) telinga, anggota tubuh, dan bagian tubuh yang terbuka.

Gambaran klinis:Gambaran klinis:

Predileksi Kerusakan Saraf Tepi yang lebih superfisial dan suhu relatif lebih dingin•N. Fasialis : lagoftalmus, mulut mencong•N.trigeminus : anestesi kornea•N. Aurikularis magnus•N. Radialis : tangan lunglai (drop wrist)•N. Ulnaris : anestesi dan paresis/paralisis otot tangan jari V dan sebagian jari IV•N.medianus : anestesi dan paresis/paralisis otot tangan jari I, II, III, dan sebagian jari IV kerusakan n.ulnaris dan n. Medianus dapat menyebabkan jari kitting (claw toes) dan tangan cakar (claw hand)•N. Peroneus komunis : kaki semper (drop foot)•N. Tibialis posterior : mati rasa telapak kaki dan jari kitting (claw toes) 

Gambaran Klinis organ tubuh lain yang dapat diserang

Mata : iritis, iridosiklitis, gangguan visus, kebutaan Hidung : epistaksis, hidung pelana Tulang dan sendi : absorbsi, mutilasi, arthritis Lidah : ulkus, nodus Larings : suara parau Testis : ginekomastia, epididimitis akut, orkitis,

atropi Kelenjar limfe : limfadenitis Rambut : alopecia, madarosis Ginjal : glomerulonefritis, amiloidosis ginjal,

pielonefritis, nefritis interstitial

Manifestasi penyakit bahwa penyakit kusta masih aktif •Kulit : lesi membesar, jumlah bertambah, ulserasi, eritematosa, infiltrat atau nodus•Saraf : nyeri, gangguan fungsi bertambah, jumlah saraf yang terkena bertambahTanda sisa penyakit kusta •Kulit : atropi, keriput, non-repigmentasi, bulu hilang•Saraf : mati rasa persisten, paralisis, kontraktur, dan atrofi otot 

• Klasifikasi Internasional Madrid (1953)– Indeterminate (I)– Tuberkuloid (T)– Borderline-dimorphoud (B)– Lepromatosa (L)

• Klasifikasi Ridley-Jopling (1962)– Tuberkuloid (TT)– Borderline tuberkuloid (BT)– Mid-borderline (BB)– Borderline lepromatosa (BL)– Lepromatosa (LL)

KlasifikasiKlasifikasi

• Klasifikasi WHO (1988)– Pausibasilar (PB)Kusta type I,TT dan sebagian besar BT dengan BTA negatif menurut kriteria ridley dan jopling atau tipe I dan T menurut klasifikasi Madrid.– Multibasilar (MB)Kusta tipe LL,BL, BB, sebagian BT menurut kriteria Ridley dan Jopling atau B dan L menurut Madrid dan semua tipe kusta dengan BTA positif.

Untuk mempermudah pelaporan dan pengobatan, secara klinis dibagi 2 tipe :

-Pausibasilar(PB) -Multibasilar(MB)

Perbedaan tipe PB dan MBLesi kulit PB MB(makula datar,papul, 1-5 lesi > 5 lesiNodus) hipopigmentasi/ erytema

distribusi asimetris simetris

Kerusakan syaraf hilangnya sensasi jelas, tidak jelas hanya satu cabang syaraf banyak

Klasifikasi WHOKlasifikasi WHO

Didasarkan pada penemuan tanda kardinal yi:Bercak kulit mati rasa (mati rasa total

atau sebagian)Penebalan syaraf tepi Dapat disertai nyeri dan gangguan fungsi

syaraf yang terkena:- gangguan fungsi sensoris:mati rasa- gangguan fungsi motoris: paresa atau paralisa- gangguan fungsi otonom:kulit kering,retak,edema

Ditemukan basil tahan asam(BTA)Bahan pemeriksaan dari cuping telinga/lesi kulit

DiagnosDiagnosisis::

Anamnesis- keluhan penderita- riwayat kontak dengan penderita- latar belakang sosio ekonomi

Inspeksi dengan penerangan yang baik-Lesi kulit harus diperhatikan dan juga kerusakan kulit

Pemeriksaan penderitaPemeriksaan penderita

Palpasi • Kelainan kulit : nodus, infiltrat, jaringan parut,

ulkus• Kelainan saraf : lihat adanya nyeri tekan dan

penebalan saraf. Bandingkan saraf bagian kiri dan kanan, membesar atau tidak, regular atau iregular, perabaan keras atau kenyal, nyeri atau tidak.

• Pemeriksaan saraf-saraf :– N. Aurikularus magnus– N. Ulnaris– N. Peroneus lateralis

Tes fungsi sarafTes sensoris

◦Rasa raba : menggunakan kapas◦Rasa nyeri : menggunakan jarum◦Rasa suhu : menggunakan 2 tabung

reaksi yang berisi air panas dan air dingin.

Tes otonom◦Tes dengan pinsil tinta◦Tes pilocarpin

Tes motoris

Pemeriksaan komplikasi- mata, hidung,laring,testis- kerusakan syaraf sensoris, motoris dan otonom

Pemeriksaan Bakterioskopi• Lokasi :

-Cuping telinga -Lengan

-Punggung -Bokong

-Paha

Jumlah pengambilan sediaan minimum 3 tempat : cuping telinga kiri dan kanan, bercak yang paling aktif

• Pewarnaan dengan ziehl nieelsen(BTA)• Bakterioskopik negatif bukan berarti orang tersebut tidak

mengandung M.leprae• Kepadatan BTA tanpa membedakan solid dan nonsolid

dinyatakan dengan Bakterial Indeks(BI) dengan nilai 0 sampai 6+

Kepadatan BTA tanpa membedakan solid dan nonsolid

• BI 0 bila tidak ada BTA dalam 100 lp• BI 1+ bila 1-10 BTA dalam 100 LP• BI 2+ bila 1-10 BTA dalam 10 LP• BI 3+ bila 1-10 BTA dalam 1 LP• BI 4+ bila 11-100 BTA rata rata dalam 1

LP• BI 5+ bila 101-1000 BTA/LP• BI 6+ bila > 1000 BTA dalam 1 LP

BI seseorang adalah BI rata rata semua lesi yang dibuat sediaan

Indeks Bakteri (IB) Indeks Bakteri (IB)

Proporsi kuman yang hidup di antara seluruh kuman Rumus: Jumlah Kuman Utuh X 100% = IM Jumlah Kuman Diperiksa

•Syarat perhitungan MI:- jumlah minimal kuman tiap lesi 100 BTA- BI +1 tidak usah dibuat MI nya

Indeks Morfologi:Indeks Morfologi:

Kegunaan :Membantu menentukan diagnosis

penyakitMembantu menentukan klasifikasi tipe

penyakit kusta sebelum pengobatanMembantu menilai respon pengobatan

pada pasien MBMenentukan end point pengobatan pada

pasien MBMenentukan prognosisMemperkirakan kepentingan

epidemiologis

Def : kembalinya penyakit secara aktif pada pasien yang sesungguhnya telah menyelesaikan pengobatan yang telah ditentukan.

Gambaran klinis :• Meluasnya lesi, menebal, eritematosa,

infiltrat pada lesi yang menghilang, timbul lesi baru

• Penebalan atau kekakuan saraf, atau adanya saraf baru yang terkena

• Ditemukan bakteri pada tempat yang sebelumnya negatif dan atau positif pada lesi baru

RelapsRelaps

Manifestasi pada pausibasilar :• Terjadi pada kulit dan saraf dengan klasifikasi

tipe kusta yang sama dengan asalnya• Manifestasi relaps mungkin secara klinis dan

imunologis lebih buruk dari klasifikasi asalnya• Dapat bermanifestasi dalam bentuk yang lebih

baik

Manifestasi pada multibasilar :• Terjadi pada kulit dan saraf dengan klasifikasi

tipe kusta yang sama dengan asalnya• Dapat bermanifestasi lebih buruk atau lebih

baik• Tipe lesi yang disebut histoid dapat terjadi pada

beberapa kasus. 

• Rejimen PB dengan lesi kulit 2-5 buah :-Rifampisin 600 mg sebulan sekali, dibawah pengawasan-Dapson 100 mg/hari (1-2mg/kgBB)

- Selama 6 bulan Rejimen PB dengan lesi tunggal (ROM) :

-Rifampisin 600 mg-Ofloksasin 400 mg-Minosiklin 100 mg Diberikan dalam dosis tunggal

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

• Rejimen MB dengan lesi kulit lebih dari 5 buah :-Rifampisin 600 mg sebulan sekali, di bawah pengawasan-Klofazimin 300 mg sebulan sekali, di bawah pengawasan-Dapson 100 mg/hari swakelola-Klofazimin 50 mg/hari swakelola-Selama 1 Tahun

Dapat berupa:Komplikasi akibat reaksiKomplikasi akibat kerusakan

syarafDisebabkan karena penyebaran

basil(invasi masif kuman)Akibat relapsKomplikasi akibat imunitas

menurun

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

Def : menggambarkan keadaan mengenai gejala dan tanda radang akut lesi pasien kusta, yang dapat dianggap sebagai kelaziman pada perjalanan penyakit atau bagian komplikasi penyakit kusta.

Faktor pencetus :• Pengobatan• Infeksi rekuren• Pembedahan• Stress fisik• Imunisasi• Kehamilan• Saat-saat setelah melahirkan

Reaksi Reaksi

• Reaksi 1- Disebabkan hipersensitivitas selular delayed type hypersensitivity (type IV)- Terjadi akibat perubahan keseimbangan antara imunitas dan basil- Pada subpolarTerbagi menjadi :– Upgrading/reversal : menuju ke arah

tuberkuloid, setelah inisiasi terapiBB BT TT– Downgrading : menuju ke arah

lepromatosa, sebelum pemberian terapiBB BL LL

Tipe reaksiTipe reaksi

Reaksi 2 (eritema nodosum leprosum)

Disebabkan oleh hipersensitivitas humoral Hipersensitivitas tipe III

Patgen : antigen + antibody kompleks aktivasi komplemen ENL

Terutama terjadi pada bentuk LL, LLs, kadang-kadang BL

Biasanya disertai gejala-gejala sistemikTerjadi pada akhir pengobatan karena

basil telah menjadi granular

Prinsip :• Mengatasi neuritis• Bila mengenai mata secapatnya agar

tidak terjadi kebutaan• Membunuh kuman penyebab agar

penyakitnya tidak meluas• Mengatasi rasa nyeriGeneral :• Pemberian obat antireaksi• Istirahat atau imobilisasi• Analgetik, sedatif• Obat antikusta diteruskan

Penanganan reaksi Penanganan reaksi

CACAT KUSTA

Jenis cacat kustaa)cacat primer: yg disebabkan langsung oleh aktivitas penyakit

-cacat fungsi saraf sensorik, motorik, otonom

-cacat pada jaringan lain:tendon, ligamen, tulang etcb)cacat sekunder:terjadi akibat cacat primer

-luka trauma, kontraktur,

Derajat cacat kusta (WHO)Cacat pada tangan dan kaki

tingkat 0: tidak ada anestesi dan kelainan anatomistingkat 1:ada anestesi tanpa kelainan anatomis

tingkat 2:kelainan anatomisCacat pada mata

tingkat 0:tiada kelainan matatingkat 1:kelainan mata tetapi visus sedikit berkurangtingkat 2:lagolftalmus, visus sgt terganggu

Tingkat kerusakan sarafStage of involvementStage of damageStage of destruction

Pencegahan cacat pada kusta Tujuan:

-mencegah timbulnya cacat (disability atau deformitas-mencegah cacat yang telah terjadi jgn menjadi >berat

-mencegah agar cacat tidak kambuh lagi

Upaya pencegahan cacat primer:-oleh karena kecacatan kusta adalah akibat gangguan araf perifer maka pemeriksaan saraf perifer→fxn sensorik,motorik,otonom

Upaya pencegahan cacat sekuder:-perawatan diri sendiri utk mencegah luka-latihan fisioterapi

-perawatan mata, tangan dan/atau kaki yang anestesi atau mengalami kelumpuhan otot-bedah rekonstruksi, septik

TERIMA KASIH...