contoh cuti

PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAKKASAU

Jl.Dr.Ratulangi Komp.PDAM No.11 Telp.(0411) 858670 Makassar

LAMPIRAN II SURAT EDARAN BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 01 / SE / 1977TANGGAL: 25 FEBRUARI 1977

Makassar, 3 Juni 2013K E P A D A Yth.Walikota MakassarCq.Kepala Badan Kepegawaian DaerahKota MakassarDi-

Makassar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Katerina Sana,S.Kep.N i p : 19641028 198803 2 011Pangkat / Golongan : Pembina /IV aSatuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Makassar

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2013 Selama 7 ( Tujuh ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 01 s/d 08 Juli 2013.

Selama menjalankan cuti alamat saya berada di Mamuju.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Katerina Sana,S.Kep. NIP : 19641028 198803 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun No. : 049/PKM.MKS/VI/20131. Cuti Tahunan Disetujui Oleh2. Cuti Besar3. Cuti Sakit4. Cuti Bersalin Dr.Finni Lotisna5. Cuti Alasan NIP : 19580125 198511 2 001 6. Keterangan Lain-Lain

No. : 851/ / /2013Kepala Dinas Kesehatan Kota Makassar,

Dr.Hj.A.Naisyah T.N.Azikin,M.Kes.NIP : 19601014 198902 2 001

SURAT PERNYATAAN

PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAKKASAU

Jl.Dr.Ratulangi Komp.PDAM No.11 Telp.(0411) 858670 Makassar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Katerina Sana,S.Kep.

N i p : 19641028 198803 2 011

Pangkat / Golongan : Pembina /IV a

Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Makassar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sejak tahun 2012 sampai dengan tahun 2013 tidak

pernah meninggalkan tugas secara tidak syah.

Demikian surat pernyataan surat ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari isi

pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara maka kami bersedia menanggung

kerugian tersebut.

Makassar, 3 Juni 2013

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Makkasau

dr. FINNI LOTISNANIP : 19580125 198511 2 001

Yang Membuat Pernyataan,

Katerina Sana,S.Kep.NIP : 19641028 198803 2 011

SURAT KETERANGAN TENAGA PENGGANTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Katerina Sana,S.Kep.

N i p : 19641028 198803 2 011

PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAKKASAU

Jl.Dr.Ratulangi Komp.PDAM No.11 Telp.(0411) 858670 Makassar

Pangkat / Golongan : Pembina /IV a

Jabatan : Perawat Pelaksana PKM Makkasau

Selama sdr (i) tersebut di atas menjalankan cuti tahunan dari tanggal tanggal 01 s/d 08 Juli 2013 tugas dan tanggung jawabnya diserahkan / dilaksanakan oleh :

N a m a : Maria Letisia Wea

N i p : 19641113 198701 2 001

Pangkat / Golongan : Penata / III c

Jabatan : Perawat Pelaksana PKM Makkasau

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 3 Juni 2013

Kepala Puskesmas Makkasau

Dr. FINNI LOTISNANIP : 19580125 198511 2 001

Data Pendukung :

N a m a : Katerina Sana,S.Kep.N i p : 19641028 198803 2 011Pangkat / Golongan : Pembina / IV aSatuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Makassar

NO BULAN / TAHUN HADIR IZIN SAKIT ALPA KETERANGAN

1.

2.

3.

JANUARI 2012

FEBRUARI

MARET

24

25

25 1

PEMERINTAH KOTA MAKASSARDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MAKKASAU

Jl.Dr.Ratulangi Komp.PDAM No.11 Telp.(0411) 858670 Makassar

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

JANUARI 2013

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

24

26

18

25

23

25

25

25

23

25

24

24

26

24

1

1

Cuti 8 hr

J U M L A H 0 1 2

Makassar, 3 Juni 2013

Kepala Puskesmas Makkasau

Dr. FINNI LOTISNANIP : 19580125 198511 2 001