cedera kepala -- refreshment meeting

Cedera Kepala

Robertus Arian D. & Valentina Dian J.Emergency Medical Officer RS Panti Rapih Yogyakarta

Thursday, January 24, 13

Kasus 1Saudara  S,  laki-­‐laki  usia  23  tahun  dirujuk  dari  RS  tipe  D  ke  RS  Panti  Rapih  dengan  diagnosis  cedera  kepala  ringan.  Pasien  nampak  sakit  berat  dengan  GCS  E1V1M4,  ukuran  pupil  8/3  reaksi  -­‐/+,  tekanan  darah  134/89  mmHg,  nadi  61  kali  per  menit,  laju  respirasi  20  kali  per  menit,  dan  gula  darah  sewaktu  179  mg/dL.  Selain  itu  nampak  ada  ekskoriasi  dan  hematom  di  wajah,  abdomen,  dan  anggota  gerak.  Hasil  CT  Scan  menunjukkan  perdarahan  epidural  di  pericalvaria  os  parietalis  dekstra  dengan  pneumocephalus  dan  edema  cerebri  yang  menyebabkan  midline  shift  2  cm.  Pasien  dioperasi  cito  kraniotomi  untuk  mengeluarkan  kurang  lebih  100cc  gumpalan  darah.  Post  operasi  pasien  masuk  ke  UPI  dan  dapat  pulang  setelah  10  hari  perawatan.

Thursday, January 24, 13

Kasus 2Saudara  AG,  laki-­‐laki  usia  19  tahun  datang  sendiri  ke  IGD  RS  Panti  Rapih  karena  dicekik  dan  kepala  dibenturkan  ke  tiang.  Pasien  tidak  pernah  pingsan,  ingat  semua  kejadian,  merasa  pusing,  mual,  dan  nyeri  di  kepala  belakang.  Keadaan  umum  pasien  baik,  compos  mentis,  ukuran  pupil  2/2  reaksi  positif,  tekanan  darah  133/76;  nadi  100  kali  per  menit,  dan  laju  pernafasan  20  kali  per  menit.  Tidak  ada  jejas  pada  pemeriksaan  Xisik  kecuali  beberapa  bekas  cakaran  kuku.  Pasien  segera  dipulangkan  tanpa  pemeriksaan  penunjang  diagnostik  pencitraan  dengan  analgetik  secukupnya  dan  pesanan.

Thursday, January 24, 13

Kasus 3Nyonya  L,  perempuan  usia  34  tahun  mengalami  kecelakaan  lalu  lintas  antara  motor  dengan  motor.  Pasien  dibawa  polisi  ke  IGD  RS  Panti  Rapih  dalam  keadaan  sadar  namun  lupa  kejadian  sampai  15  menit  sebelum  kejadian.  Pasien  compos  mentis,  ukuran  pupil  2/2  reaksi  +/+,  dan  TD  135/84.  Laju  nadi,  pernafasan,  dan  gula  darah  tidak  tercatat.  Pada  pemeriksaan  Xisik  lengkap  nampak  ada  laserasi  ringan  di  dekat  palpebra  kanan.  Pasien  menolak  dijahit.  Dilakukan  CT  Scan  dengan  hasil  tidak  ada  kelainan.  Pasien  dipulangkan  dengan  beberapa  pesanan,  antibiotik,  dan  analgetik  secukupnya.

Thursday, January 24, 13

Kasus 4Bapak  S,  laki-­‐laki  usia  48  tahun  diantar  seorang  pelaksana  proyek  ke  IGD  RSPR  karena  jatuh  dari  ketinggian  4  meter.  Pasien  tidak  sadar,  mengeluarkan  darah  dari  telinga  kiri,  dan  ada  luka  sobek  di  kepala.  GCS  E1V(N/A)M3.  Pupil  isokor  6/6  dengan  reaksi  negatif.  Tekanan  darah  189/106;  nadi  85  kali  per  menit,  gula  darah  165  mg/dL,  dan  tanpa  pencatatan  suhu  dan  laju  respirasi.  Nampak  bloody  otorrhea  dari  telinga  kiri.  CT  Scan  kepala  menunjukkan  adanya  fraktur  os  temporal-­‐occipital,  SDH  FTP  kanan-­‐kiri,  ICH  temporo-­‐occipital  kiri,  SAH  sulci  temporo-­‐parietal  kanan-­‐sisterna-­‐falx  cerebri  anterior,  dan  midline  shift.  Tidak  ada  tindakan  dari  konsultan  bedah  saraf.  Pasien  meninggal  <24  jam  di  ruang  rawat  inap  non  intensif.

Thursday, January 24, 13

Pertanyaan

• Derajat keparahan cedera kepala?

• Bagaimana manajemen terkini?

• Kapan harus melakukan pemeriksaan CT Scan atau X-ray?

• Kapan harus rawat inap, baik di ruang biasa maupun di ruang intensif?

• Kapan boleh rawat jalan segera?

• Pesanan apa saja yang harus diberikan bila rawat jalan?

Thursday, January 24, 13

Pertanyaan

• Derajat keparahan cedera kepala?

• Bagaimana manajemen terkini?

• Kapan harus melakukan pemeriksaan CT Scan atau X-ray?

• Kapan harus rawat inap, baik di ruang biasa maupun di ruang intensif?

• Kapan boleh rawat jalan segera?

• Pesanan apa saja yang harus diberikan bila rawat jalan?

Thursday, January 24, 13

Keparahan

• Ringan (GCS 14 - 15)

• Sedang (GCS 9 - 13)

• Berat (3 - 8)

Thursday, January 24, 13

Glasgow Coma ScoreThursday, January 24, 13

Pertanyaan

• Derajat keparahan cedera kepala?

• Bagaimana manajemen terkini?

• Kapan harus melakukan pemeriksaan CT Scan atau X-ray?

• Kapan harus rawat inap, baik di ruang biasa maupun di ruang intensif?

• Kapan boleh rawat jalan segera?

• Pesanan apa saja yang harus diberikan bila rawat jalan?

Thursday, January 24, 13

Tujuan TerapiOptimalisasi PERFUSI OTAK dengan cara

minimalisasi ICP (10 - 15 mmHg) dan maksimalisasi CPP (60 - 70 mmHg)

Thursday, January 24, 13

Strategi

• FiO2 minimal 60% (simple mask atau NRM 10L/menit) bila belum dipastikan berat-ringannya trauma

• Patensi jalan nafas

• Ventilasi, target pCO2 33 - 35 mmHg (<30 vasokontriksi hebat, >40 vasodilatasi)

• Stabilisasi kardiovaskuler

Thursday, January 24, 13

Strategi (cont’d)

• Resusitasi cairan (dipantau dengan produksi urine/CVP, jangan tertipu dengan vital sign)

• Kristaloid RL dan NaCL, jangan dextrose

• Koloid (gelatin, dextran, starch, albumin)

• Saline hipertonik (sangat hati-hati)

Thursday, January 24, 13

Strategi (cont’d)

• Tranfusi bila hematokrit <30%

• Inotropik dan vasopresor (resusitasi cairan sudah cukup, hematokrit baik, namun hemodinamika belum stabil)

• Terapi hiperosmoler (manitol, salin hipertonik)

• Profilaksi hipotermi

Thursday, January 24, 13

Strategi (cont’d)

• Pencegahan infeksi

• Profilaksi DVT

• Sedasi dan analgesi

• Mencegah kejang

• Steroid tidak disarankan, bahkan kontra indikasi

Thursday, January 24, 13

Strategi (cont’d)

• Hiperglikemia memperburuk kerusakan neurologi, diduga mengakibatkan asidosis laktat dengan akibat neurotoksik. Jaga kadar gula darah 100 - 140 mg/dL

• Nutrisi enteral seawal mungkin

Thursday, January 24, 13

Pertanyaan

• Derajat keparahan cedera kepala?

• Bagaimana manajemen terkini?

• Kapan harus melakukan pemeriksaan CT Scan atau X-ray?

• Kapan harus rawat inap, baik di ruang biasa maupun di ruang intensif?

• Kapan boleh rawat jalan segera?

• Pesanan apa saja yang harus diberikan bila rawat jalan?

Thursday, January 24, 13

Foto Polos Kepala

• Kehilangan kesadaran/amnesia

• Nyeri kepala menetap

• Gejala neurologis fokal

• Jejas pada kulit, ada kecurigaan luka tembus

• Keluar cairan serebrospinal/darah dari hidung atau telinga

• Deformitas tulang kepala yang teraba atau terlihat

Thursday, January 24, 13

CT-Scan• GCS kurang dari/sama dengan 13

• Penurunan GCS 2 poin/lebih, hemiparesis, kejang

• Nyeri kepala, muntah menetap

• Tanda neurologis fokal

• Tanda atau kecurigaan fraktur

• Tanda atau kecurigaan trauma tembus

• Evaluasi paska operasi

• Pasien multitrauma

• Indikasi sosial

Thursday, January 24, 13

Pertanyaan

• Derajat keparahan cedera kepala?

• Bagaimana manajemen terkini?

• Kapan harus melakukan pemeriksaan CT Scan atau X-ray?

• Kapan harus rawat inap, baik di ruang biasa maupun di ruang intensif?

• Kapan boleh rawat jalan segera?

• Pesanan apa saja yang harus diberikan bila rawat jalan?

Thursday, January 24, 13

Kriteria MRS• Kebingungan atau ada riwayat penurunan kesadaran

• Keluhan dan gejala neurologis

• Kesulitan penilaian klinis (alkohol, epilepsi)

• Ada kondisi medis penyerta lain

• Fraktur basis cranium

• CT-Scan abnormal

• Tidak ada yang bertanggung jawab

• Usia > 50th atau <18 tahun

• Indikasi sosial

Thursday, January 24, 13

Kriteria ICU

• GCS </= 8

• GCS </= 13 dengan tanda TIK tinggi

• GCS </= 15 dengan lateralisasi

• GCS </= 15 dengan instabilisasi hemodinamika

• Cedera otak dengan defisit neurologis progresif, belum indikasi operasi

• Pasien paska operasi

Thursday, January 24, 13

Pertanyaan

• Derajat keparahan cedera kepala?

• Bagaimana manajemen terkini?

• Kapan harus melakukan pemeriksaan CT Scan atau X-ray?

• Kapan harus rawat inap, baik di ruang biasa maupun di ruang intensif?

• Kapan boleh rawat jalan segera?

• Pesanan apa saja yang harus diberikan bila rawat jalan?

Thursday, January 24, 13

Kriteria Pulang

• Sadar, orientasi baik, tidak pingsan

• Tidak ada gejala neurologis

• Keluhan berkurang

• Tidak ada fraktur cranium

• Ada yang mengawasi di rumah

• Akses ke RS baik dan mudah

Thursday, January 24, 13

Pertanyaan

• Derajat keparahan cedera kepala?

• Bagaimana manajemen terkini?

• Kapan harus melakukan pemeriksaan CT Scan atau X-ray?

• Kapan harus rawat inap, baik di ruang biasa maupun di ruang intensif?

• Kapan boleh rawat jalan segera?

• Pesanan apa saja yang harus diberikan bila rawat jalan?

Thursday, January 24, 13

Pesanan Waktu Pulang

• Muntah makin sering

• Nyeri kepala atau vertigo memberat

• Gelisah atau kesadaran menurun

• Kejang

• Kelumpuhan anggota gerak

Thursday, January 24, 13

K a p a n I n t u b a s i ?

Thursday, January 24, 13

Indikasi Intubasi

• Obstruksi jalan nafas atas

• Koma, GCS < 8

• Ventilasi tidak adekuat, AGD

• Takipneu

• Respirasi ireguler

• Kejang

• Fraktur maksilofasial berat

• Jejas multipel beratThursday, January 24, 13

P e r l u O p e r a s i ?

Thursday, January 24, 13

Indikasi Operasi

• Hematoma epidural: ketebalan >1cm, midline shift >5mm, volume >25-30cc, sesegera mungkin evakuasi.

• Hematoma subdural: ketebalan >1cm, midline shift >5mm, SDH dengan GCS < 9 harus dimonitor tekanan intra kranial, sesegera mungkin evakuasi.

• Hematoma intraserebral: volume >30cc, midline shift >5mm, kompresi sisterna atau ventrikel

Thursday, January 24, 13

Indikasi Operasi

• Pada fraktur cranium depressed:

• Fraktur terbuka

• Depresi > ketebalan cranium

• Penetrasi dan kebocoran duramater

• Prolaps serebri

• Keterlibatan sinus frontalis

• Deformitas secara kosmetik yang berat

Thursday, January 24, 13

O u t c o m e ?

Thursday, January 24, 13

Faktor Penentu

• Kualitas penanganan awal

• Keparahan cedera otak

• Kebijakan rujukan yang baik

• Diagnosis dan terapi awal yang cepat

• Pencegahan dan terapi komplikasi

• Rehabilitasi yang baik

Thursday, January 24, 13

Further Learning

• Sedasi

• Ward Management

• Analgetic

• Edukasi di ruang rawat inap

• Piracetam? Citicholine?

• Operasi cito untuk trauma lainnya

Thursday, January 24, 13

Terima Kasih

Thursday, January 24, 13