case ugd tgl 19.8.2014 fix

Selasa, 19-08-2014Dr jaga : dr. Ediyanto

Coass: Mutiara, Rosya, Ogie

Laporan Jaga IGD

Nama: Nn. LJenis kelamin : Perempuan

Agama : IslamPekerjaan : Mahasiswa

Umur: 20 thnNo CM: 44-11-11

IDENTITAS PASIEN

A : Spontan, bebas, tidak ada suara napas tambahan

B : 20x /menitC : N : 90x/menit, kuat, reguler,

TD : 100/60 mmHg, turgor kulit baik, akral hangat.

D : Pupil isokor, GCS: 15, E4 M6 V5

Primary survey

Anamnesis:KU : Sakit kepala setelah kecelakaan lalu lintas

KT : Mual, muntah, Pusing

RPS : Pasien jatuh dari motor kurang lebih 1 jam yang lalu, pasien mengunakan helm namun pada saat terjatuh helm tersebut terlepas yang menyebabkan kepala pasien terbentur pembatas busway. Pasien mengeluhkan sakit kepala. Kemudian di RS pasien mengeluhkan pusing ( + ), muntah 1x yang didahului dengan mual. Pasien menyangkal adanya penurunan kesadaran setelah terjatuh, cairan yang keluar dari hidung, darah yang keluar dari telinga, kejang.

RPD: tidak adaRPK: tidak ada

Secondary survey

KU/kes : Tampak sakit sedang / compos mentisBB : 51 kgTB : 165 cmTD : 100/ 60 mmHgN : 90x/mRR : 20x/mS : 36CSkala nyeri : 5/10

Pemeriksaan Fisik

Kepala: Terdapat edema pada regio occipital sininstra berbentuk bulat dengan diameter kurang lebih 5 cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan ( + )

Wajah: tidak ditemukan kelainanMata: pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+, ca -/-, si

-/-THT : tidak ditemukan kelainanLeher : tidak ditemukan kelainanThorax : Simetris pada saat statis dan dinamisParu : BJ I-II normal reguler, murmur ( - ), gallop

( - )

Status Generalis

Jantung : Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen : Datar, BU ( + ) normal, nyeri tekan ( - ), Hepar dan lien tidak teraba.Ekstermitas : Akral hangat, CRT < 2”, Edema -, kekuatan motorik 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5Pemeriksaan Cranial Nerve : dalam batas normal

Pemeriksaan Lab :Darah :Hb : 12,7Ht : 36Eritrosit : 4,5Leukosit : 15300Trombosit : 368000PT : kontrol 10.9 pasien 10.1APTT : kontrol 31.0

pasien 25.8

Pemeriksaan penunjang

CT ScanKesan :•Epidural hematoma kecil regio frontal kiri•Perdarahan intraparenkim cerebri lobus frontal kiri dan perifokal edema diekitarnya•Fraktur linier di os.occipitalis sisi kiri•Subgaleal hematoma di regio occipital kiri

Pemeriksaan Penunjang

Cedera Kepala Ringan dengan Epidural Hematoma Regio Frontal Sinistra + fraktur linier os. occipital sinistra

DIAGNOSA

• O2 non breathing mask 8-10 l/m• Ketorolac 30 mg• Ranitidin 50 mg • Ceftriaxon 2 gr• Manitol 125 cc• Fenitoin 100 cc• Observasi kesadaran dan tanda-tanda vital• Konsul Bedah Saraf

Penatalaksanaan

• S : pasien masih di observasi di IGD, sudah tidak pusing, sakit kepala, tidak mual, tidak muntah

• O :KU / Kesadaran : TSS / Compos MentisTD : 100/70 mmHg, N : 92 x/m, RR : 20x/m, T : 36,7 status generalis dalam batas normal

• A : CKR• P : Rencana riwat di Lt. 5 bedah

Follow up PAGI INI 06.30

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

Prognosis