case ugd tgl 19.8.2014 fix
DESCRIPTION
mmmmmTRANSCRIPT
Selasa, 19-08-2014Dr jaga : dr. Ediyanto
Coass: Mutiara, Rosya, Ogie
Laporan Jaga IGD
Nama: Nn. LJenis kelamin : Perempuan
Agama : IslamPekerjaan : Mahasiswa
Umur: 20 thnNo CM: 44-11-11
IDENTITAS PASIEN
A : Spontan, bebas, tidak ada suara napas tambahan
B : 20x /menitC : N : 90x/menit, kuat, reguler,
TD : 100/60 mmHg, turgor kulit baik, akral hangat.
D : Pupil isokor, GCS: 15, E4 M6 V5
Primary survey
Anamnesis:KU : Sakit kepala setelah kecelakaan lalu lintas
KT : Mual, muntah, Pusing
RPS : Pasien jatuh dari motor kurang lebih 1 jam yang lalu, pasien mengunakan helm namun pada saat terjatuh helm tersebut terlepas yang menyebabkan kepala pasien terbentur pembatas busway. Pasien mengeluhkan sakit kepala. Kemudian di RS pasien mengeluhkan pusing ( + ), muntah 1x yang didahului dengan mual. Pasien menyangkal adanya penurunan kesadaran setelah terjatuh, cairan yang keluar dari hidung, darah yang keluar dari telinga, kejang.
RPD: tidak adaRPK: tidak ada
Secondary survey
KU/kes : Tampak sakit sedang / compos mentisBB : 51 kgTB : 165 cmTD : 100/ 60 mmHgN : 90x/mRR : 20x/mS : 36CSkala nyeri : 5/10
Pemeriksaan Fisik
Kepala: Terdapat edema pada regio occipital sininstra berbentuk bulat dengan diameter kurang lebih 5 cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan ( + )
Wajah: tidak ditemukan kelainanMata: pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+, ca -/-, si
-/-THT : tidak ditemukan kelainanLeher : tidak ditemukan kelainanThorax : Simetris pada saat statis dan dinamisParu : BJ I-II normal reguler, murmur ( - ), gallop
( - )
Status Generalis
Jantung : Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen : Datar, BU ( + ) normal, nyeri tekan ( - ), Hepar dan lien tidak teraba.Ekstermitas : Akral hangat, CRT < 2”, Edema -, kekuatan motorik 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5Pemeriksaan Cranial Nerve : dalam batas normal
Pemeriksaan Lab :Darah :Hb : 12,7Ht : 36Eritrosit : 4,5Leukosit : 15300Trombosit : 368000PT : kontrol 10.9 pasien 10.1APTT : kontrol 31.0
pasien 25.8
Pemeriksaan penunjang
CT ScanKesan :•Epidural hematoma kecil regio frontal kiri•Perdarahan intraparenkim cerebri lobus frontal kiri dan perifokal edema diekitarnya•Fraktur linier di os.occipitalis sisi kiri•Subgaleal hematoma di regio occipital kiri
Pemeriksaan Penunjang
Cedera Kepala Ringan dengan Epidural Hematoma Regio Frontal Sinistra + fraktur linier os. occipital sinistra
DIAGNOSA
• O2 non breathing mask 8-10 l/m• Ketorolac 30 mg• Ranitidin 50 mg • Ceftriaxon 2 gr• Manitol 125 cc• Fenitoin 100 cc• Observasi kesadaran dan tanda-tanda vital• Konsul Bedah Saraf
Penatalaksanaan
• S : pasien masih di observasi di IGD, sudah tidak pusing, sakit kepala, tidak mual, tidak muntah
• O :KU / Kesadaran : TSS / Compos MentisTD : 100/70 mmHg, N : 92 x/m, RR : 20x/m, T : 36,7 status generalis dalam batas normal
• A : CKR• P : Rencana riwat di Lt. 5 bedah
Follow up PAGI INI 06.30
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Prognosis