case sol

PRESENTASI KASUSSPACE OCCUPYING LESIONS

Pembimbing: dr. Mas’udi, Sp.S

Disusun Oleh:Nabila (1102010197)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf – Fakultas Kedokteran Universitas YarsiRumah Sakit Bhayangkara tk.I Raden Said Sukanto

Periode 18 April s.d.23 Mei 2015

Identitas Pasien Nama : Tn. A Jenis Kelamin : laki-laki Usia : 38 tahun Agama : Islam Status marital : Menikah Pekerjaan : Buruh Suku : Sunda Alamat : Jl Swadaya II RT 08/01 PD Ranggon

Tanggal masuk RS : 4 Mei 2015 Tanggal pemeriksaan : 4 Mei2015

Anamnesa

Dilakukan secara auto dan alloanamnesa

pada tanggal 4 Mei 2015 pukul 15.00 WIB

Keluhan Utama

Kejang badan sebelah kanan

Keluhan Tambahan

Kelemahan pada tungkai kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS Bhayangkara TK.1

Raden said sukanto dengan keluhan kejang

badan sebelah kanan + 2 jam SMRS. Kejang

dialami pasien secara tiba-tiba dan ketika

pasien sedang beristirahat. Pasien mengaku

pernah mengalami hal seperti ini sekitar 4

bulan yang lalu.

Pasien mengaku kaki kanannya lemah dan

mengalami kesulitan saat berjalan. Pasien

menyangkal adanya pusing, nyeri kepala,

pingsan, demam, mual muntah, penglihatan

kabur dan pasien mengaku tidak ada

gangguan saat berkemih dan buang air

besar.

Tidak ditemukan adanya gangguan

penghidu dan gangguan dalam berbicara.

Pasien mengeluh bicara pelo sesaat

setelah terjadinya kejang. Kemampuan

ingatan pasien tidak terganggu dan tidak

terdapat gangguan emosi dan mental.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami cidera pada daerah kepala pasien. Terdapat riwayat kejang sekitar 4 bulan yang lalu. Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan yang drastis, riwayat darah tinggi dan riwayat diabetes.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya penyakit yang sama yang dirasakan oleh keluarga pasien.

Pemeriksaan Fisik (4 Mei 2015)

Keadaan umum: Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis; GCS

E4M6V5

Tanda – tanda vital:› Tekanan darah : 120/80 mmHg › Laju nafas : 20 x/menit› Laju nadi : 84 x/menit› Suhu : 36,5◦C

Status Generalis

Kepala› Normocephal

Mata› Mata simetris, pupil : 3mm / 3mm, isokor.

Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-. RCL / RCTL ++/++.

Hidung :› Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi

septum, sekret -/-.

Mulut :

› Tidak terdapat deviasi bibir ke kiri, mukosa rongga mulut merah tanpa massa, leukoplakia atau lesi lain. Hygiene baik, tidak ada fasikulasi dan tremor lidah, tidak ada deviasi lidah saat menjulurkan lidah.

Telinga :

› Bentuk normal dan simetris, aurikula normal, serumen +/+, hiperemis -/-. Tidak ada luka dan perdarahan.

Leher :

› Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks :› Inspeksi simetris dalam keadaan statis /

dinamis.› Palpasi fremitus normal, simetris kanan dan kiri.› Perkusi sonor pada kedua lapang paru.› Auskultasi

Jantung : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-).

Abdomen:› Inspeksi datar, tidak ada bekas luka / lesi.› Palpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas,

hepar dan lien tidak teraba.› Perkusi timpani pada seluruh lapang

abdomen.› Auskultasi bising usus positif normal 4

kali/menit.

Ekstremitasatas:› Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat

deformitas, cyanosis, bekas luka. Capillary refill time < 2 detik.

Ekstremitasbawah: › Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat

deformitas, cyanosis, bekas luka. Capillary refill time < 2 detik.

Status Neurologis

GCS : E4M6V5 (15) Pemeriksaan Rangsang Meningeal:

› Kakukuduk : -› Brudzinski I : -› Brudzinski II : -› Kernig sign : -› Laseque sign : -

Nervus Kranialis

N.I :› normosmia.

N.II:› Visus 6/6.› Lapang pandang Normal.› RCL / RCTL ++/++

N.III/IV/VI:› Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis.› Pupil bulat, isokor : 3mm / 3mm› Pergerakan kedua bola mata normal kesegala

arah.› Tidak terdapat nistagmus dikedua bola mata.

N.V:› Sensorik : V1, V2, V3 : normal

› Refleks Kornea : +/+› Motorik :

Menggigit : Baik, tidak ditemukan paresis diotot pengunyah.

Membuka rahang : Baik, mulut lurus, tidak miring ke salah satu sisi.

N.VII:› Sensorik : Pengecapan 2/3 anterior tidak

dilakukan

› Motorik : Mengerutkan dahi : normal. Mengangkat alis : normal, simetris. Memejamkan mata : normal, simetris. Menyeringai : sisi kanan

tertinggal Menggembungkan pipi : sisi kanan melemah Mencucu : sisi kanan melemah

N.VIII:› Gesekan jari :

AD: baik AS: baik.

› Detik jam : AD: baik

AS: baik.

› Tesber bisik : AD : baik ; AS : baik.

› Garputala: Rinne : tidak dilakukan. Weber : tidak dilakukan.

Schwabach : tidak dilakukan.

› Dix-Hallpike: : tidak dilakukan. › Post-pointing:

Tangan kanan : tidak dilakukan.

Tangan kiri : tidak dilakukan.

› Romberg: tidak dilakukan.› Tandem: tidak dilakukan.› Stepping test: tidak

dilakukan.

N.IX:› Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior

lidah tidak dilakukan.› Motorik : refleks menelan baik.

N.X:› Tidak terdapat disfonia / disfagia.› Refleks muntah: tidak dilakukan. › Arkus faring : simetris.› Letak uvula : ditengah.

N.XI:› Mengangkat bahu : normal.› Memalingkan kepala : normal.› Kekuatan otot aksesorius : normal.

N.XII:› Deviasi lidah : tidak terdapat deviasi lidah

ke kanan saat menjulurkan lidah.› Atrofi / fasikulasi / tremor lidah : (-) / (-) / (-)› Artikulasi : Terganggu.

Pemeriksaan Motorik

Kekuatanotot :› Ekstremitas atas : 5555 / 5555› Ekstremitas bawah : 3333 / 5555

Tonus :› Ekstremitas atas : normotonus / normotonus› Ekstremitas bawah: normotonus / normotonus

Klonus :› Patella : -/-› Achilles : -/-

Trofi :› Ekstremitasatas : eutrofi / eutrofi› Ekstremitasbawah : eutrofi / eutrofi

RefleksFisiologis :› Biceps : ++/++› Triceps : ++/++› Patella : ++/++› Achilles : ++/++

RefleksPatologis :› Hoffman – Tromnner : +/-› Babinski : -/-› Chaddock : -/-› Schaefer : -/-› Gordon : -/-› Oppenheim : -/-

Pemeriksaan Sensorik

Ekstremitas atas› Rangsang Raba : normoestesia/normoestesia.› Rangsang Nyeri : normoalgesia /

normoalgesia.› Rangsang Suhu : tidak dilakukan.› Rangsang Getar : tidak dilakukan.› Proprioseptif : normal.› Diskriminasi dua titik : normal.

Ekstremitas bawah› Rangsang Raba : normoestesia/normoestesia› Rangsang Nyeri : normoalgesia/normoalgesia› Rangsang Suhu : tidakdilakukan.› Rangsang Getar : tidakdilakukan.› Proprioseptif : normal.› Diskriminasi dua titik : normal.

Pemeriksaan Sistem Saraf Otonom› BAB : normal.› BAK : normal.› Berkeringat : normal.

Pemeriksaan Fungsi Luhur› Memori : baik.› Kognitif : baik› Bahasa : baik.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium- Belum ada hasil

CT Scan

Resume Tn. A 38 tahun diantar oleh keluarganya ke RS

Bhayangkara TK.1 Raden Said Sukanto dengan keluhan kejang badan sebelah kanan + 2 jam SMRS, pasien mengalami kejang secara tiba-tiba.

Pasien mengaku kaki kanannya lemah dan mengalami kesulitan saat berjalan. Pasien menyangkal adanya pusing, nyeri kepala, pingsan, demam, mual muntah, penglihatan kabur dan pasien mengaku tidak ada gangguan saat berkemih dan buang air besar

Pasien mengeluh bicara pelo sesaat setelah terjadinya kejang. Pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama 4 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan didapatkan parese N.VII sentral dan monoparese pada ekstremitas kanan

Kesadaran : Compos mentis GCS 15 : (E4M6V5)

Tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36.5oC

Tanda rangsang meningeal : (-)

Nervus VII (N.fasialis)

Aktif Mengerutkan dahi : simetris Menutup mata : simetris Menyeringai : tidak simetris Menggembungkan pipi : tidak simetris Daya pengecapan lidah 2/3 depan:

tidak dinilai Hiperlakrimasi : tidak ada Lidah kering : tidak ada

Motorik : Kekuatan : 5555 5555

3333 5555

Diagnosis

Diagnosis Klinis :› Parese Nervus VII central› Monoparese ekstremitas bawah kanan

Diagnosis Topis : Hemispher cerebri sinistra

Diagnosis Etiologi : Space Occupying

Lesion (SOL)

Diagnosis Banding

Tumor intracranial

Terapi

Umum› Observasi tanda-tanda vital› Breathing› Blood› Brain› Bladder› Bowel

Khusus

› Medikamentosa IVRL 20 tpm Neurobion 5000 1 x 1 Dexametason 3 x 8mg Pro ICU Konsul Bedah Saraf

› Fisioterapi : pasif selama fase akut dilanjutkan secara aktif.

› Nonmedikamentosa: pengendalian faktor resiko (hipertensi), diet (rendah natrium dan kolesterol), perbaikan pola hidup.

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam. Quo ad functionam: dubia ad malam. Quo ad sanactionam : dubia ad

malam.

THANK YOU