case neurotik depresi tanpa gejala psikotik vivi
Post on 29-Nov-2015
33 Views
Preview:
TRANSCRIPT
KASUS NEUROTIK
Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik
Oleh : Levina Avissa N
Nim : 11 – 2010 - 247
Penguji : dr.Hesti Anggriani SpKJ
RSJ. Amino Gondho Hutomo
Semarang
2012
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian : Senin, 15 Oktober 2012
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA AMINO GONDHO HUTOMO
Ujian Kasus Neurotik
Nama : Levina Avissa N
NIM : 11- 2010 - 247
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Hesti Anggriani SpKJ
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.M
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pesuruh Sekolah
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Luanyar RT 05/03, Royong Jepara
Pendidikan Terakhir : SMA
No. MR : 084433
Tanggal pemeriksaan : 9 Oktober 2012
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Wawancara ini dilakukan pada tanggal : 9 oktober 2012, pukul 11.00 WIB
Secara : Autoanamnesis dan alloanamnesis ( Anak Pertama Pasien )
A. Keluhan Utama
Keluhan Pasien : Sulit tidur
Keluhan keluarga: sering melamun, murung, suka marah – marah
Keluhan Tambahan : Tidak nafsu makan dan kurang semangat dalam melakukan aktivitas
sehari-hari, Perasaan lebih baik mati daripada hidup.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih sejak 1 bulan, Pasien tidak bersemangat dalam melakukan kegiatan
apapun, sebelumnya pasien bersemangat dalam melakukan pekerjaan nya sebagai pesuruh
sekolah. Pasien juga bersemangat dalam melakukan pekerjaan sehari – hari di rumah. Namun
sekarang pasien merasa tidak ada semangat untuk melakukan apapun karena merasa semua
yang dilakukan tidak akan ada gunanya. Terutama sejak ibu pasien jatuh sakit ± 6 bulan yang
lalu. Ibu pasien yang saat ini tinggal bersama pasien, terkena stroke, dan saat ini hanya dapat
terbaring lemah dirumah. Hal ini diakui Pasien banyak membebani pikiran pasien. Selain itu,
pasien juga sering memikirkan keluarga adik keduanya yang tinggal dekat rumah pasien, dan
saat ini sedang dalam proses bercerai dengan istrinya. Pasien mengaku akhir-akhir ini pasien
sering melamun, pasien sering memikirkan bagaimana nanti anak- anak adiknya yang masih
kecil yg otomatis nantinya akan juga menjadi tanggungan pasien. Sementara anak pasien
sendiri ada 2 orang, yang walaupun sudah berkeluarga, semuanya masih ditanggung pasien.
Pasien mengeluh tidur jadi tidak nyenyak, Bisa tidur, namun terbangun pada malam hari, dan
tidak bisa tidur lagi sampai pagi. Nafsu makan jadi berkurang sehingga istri pasien khawatir
akan kesehatannya. Istri pasien diakui sangat menyayangi dan memperhatikan pasien dengan
baik. Istri pasien sering mengingatkan pasien agar tidak sering melamun.
Sejak 3 minggu yang lalu pasien menjadi suka menyendiri di dalam kamar dan jarang
keluar dari kamarnya, tidak bersemangat lagi untuk ngumpul-ngumpul dengan tetangga
sekitar. Semangat untuk bekerja dan beraktivitas sangat berkurang. Pasien mengaku cepat
lelah padahal kerja biasa saja. Tidak nafsu makan, mandi masih bisa dilakukan seperti biasa,
atas inisiatif pasien sendiri, namun aktifitas sehari-hari tidak ada minat dan cenderung lebih
suka melamun saja. Pasien juga mengaku sering lupa. Lupa hari, tanggal, dan lupa apa sudah
shalat atau belum. Pada saat pasien shalat, saat membaca sebuah ayat, tiba- tiba pasien
berhenti untuk melamun , dan tersadar sendiri dari lamunan nya setelah sekian lama, atau
apabila ditegur oleh istri pasien. Akhir – akhir ini pasien sering merasa lebih baik mati
daripada hidup. Pasien merasa hidupnya akan begini – begini saja, tidak mugkin jadi lebih
baik, jadi lebih baik mati daripada hidup. Pasien tidak pernah ada trauma di kepala,
penggunaan zat-zat yang terlarang disangkal, pasien juga tidak merokok. Karena merasa
sakit , pasien ditemani anak pertamanya pergi ke RSJD Amino Gondohutomo untuk
mendapatkan pengobatan, dengan harapan akan menjadi seperti semula, dalam melakukan
aktivitas.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Tidak ada riwayat psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat penyakit medis umum
Pasien tidak mempunyai riwayat asma, diabetes mellitus, atau hipertensi sebelumnya
3. Riwayat penggunaan NAPZA
Pasien mengaku tidak penah memiliki riwayat dalam mengkonsumsi rokok, alkohol
dan obat-obat terlarang.
D. Riwayat Pramorbid
1. Pranatal dan Perinatal
Tidak terdapat kelainan yang ditemukan selama masa kehamilan dan persalinan.
Kelahirannya direncanakan dan merupakan kebahagian untuk keluarganya. Pasien lahir cukup
bulan, dilahirkan secara normal pervaginam dengan ditolong oleh bidan di rumah bersalin.
Berat badan saat lahir tidak tahu. kelainan fisik, maupun cacat bawaan tidak ada. Riwayat
penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang tidak ada.
2. Masa anak awal (sampai dengan 3 tahun)
Pasien mengatakan bahwa mendapat cukup ASI sewaktu kecil. Perkembangan
psikomotorik seperti berjalan, berbicara, duduk, sesuai dengan perkembangan anak yang
normal. Perkembangan psikososial, kognitif, dan moral juga tidak ditemukan kelainan. Tidak
ditemukan kecemasan yang belebihan akan perpisahan atau rasa cemas terhadap orang asing.
Toilet training dimulai saat umur pasien 3 tahun oleh ibunya.
3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien merupakan anak yang penurut.
Pasien jarang mengambil peran sebagai pemimpin dan tidak memiliki masalah untuk
mengikuti peraturan dan bekerjasama dengan teman.
4. Masa anak akhir (pubertas sampai dengan remaja)
Pasien cukup dapat bergaul terhadap keluarga dan lingkungan sosialnya. Pasien
mengatakan memiliki banyak teman. Pasien tidak mempunyai masalah dalam keterampilan
intelektual, dan motorik lainnya. Pasien tidak merokok dan tidak pernah menggunakan obat-
obatan. Tidak ditemukan kepribadian yang meyimpang. Perkembangan seksual pasien sesuai
dengan umurnya, pasien mendapat pengetahuan tentang seks dari teman-teman sekolahnya
dulu dan dari sekolah dan orientasi seksual pasien terhadap lawan jenis normal. Namun pasien
berhenti melanjutkan sekolah dikarenakan biaya.
5. Masa dewasa
a) Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SMA.
b) Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pesuruh di sebuah sekolah negeri di semarang.
c) Riwayat pernikahan
Ini merupakan pernikahan pertama
d) Riwayat keagamaan
Pasien beragama islam dan dikenal cukup rajin beribadah.
e) Riwayat kemiliteran
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
f) Riwayat aktivitas sosial dan kemasyarakatan
Pasien merupakan orang yang supel, memiliki banyak teman, dan suka
ngobrol-ngobrol.
g) Riwayat hukum
Pasien tidak pernah terlibat dengan urusan hukum.
E. RIWAYAT KELUARGA
Silsilah keluarga
Keterangan :
= Pasien.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pasien memiliki postur tubuh yang sedang, kelihatan lemas dan berpakaian rapih dan
bersih saat diwawancara. Pasien mempunyai rambut pendek. Tampilan pasien sesuai usianya.
Pasien kooperatif, Kebersihan pasien saat di wawancara baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : Bingung
b. Kesadaran Psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif (+)
4. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : baik
Selama wawancara : baik
Sesudah wawancara : baik
5. Verbalisasi ( pembicaraan )
Kuantitas : baik
Kualitas : baik
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
a. Mood : Depresif
b. Afek : Serasi
C. Gangguan persepsi
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
D. Pikiran
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Isi pikir
Over value idea : Tidak ditemukan.
Fobia : Tidak ditemukan.
Obsesi : Tidak ditemukan.
Waham : Tidak ditemukan.
Hipokondri : Tidak ditemukan.
Konfabulasi : Tidak ditemukan.
Rasa permusuhan : Tidak ditemukan.
Rasa rendah diri : Tidak ditemukan.
Kemiskinan isi pikiran : Tidak ditemukan.
3. Arus pikir
Neologisme : Tidak ditemukan.
Inkoherensi : Tidak ditemukan.
Asosiasi longgar : Tidak ditemukan.
Flight of idea : Tidak ditemukan.
Jawaban irelevan : Tidak ditemukan.
Retardasi : Tidak ditemukan.
Blocking : Tidak ditemukan.
Verbigerasi : Tidak ditemukan.
Perseverasi : Tidak ditemukan.
Sirkumstansial : Tidak ditemukan.
Tangensial : Tidak ditemukan.
E. Kesadaran dan Kognisi
1. Tingkat Kesadaran :
Kesadaran umum : Compos Mentis
Kesadaran psikiatris : Jernih
2. Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Personal : Baik
Situasional : Baik
3. Daya ingat
Segera : Baik
(Pasien dapat menyebutkan 6 digit angka yang disebutkan pemeriksa)
Jangka pendek : Baik
(Pasien dapat mengingat dengan apa pergi ke RS dan dengan siapa aja )
Jangka panjang : Baik
(Pasien dapat mengingat ulang tahunnya)
4. Konsentrasi : Baik
(Pasien dapat mengurutkan nama hari dari belakang)
5. Perhatian : Baik
(Ketika wawancara, kontak terhadap pemeriksa baik)
F. Pengendalian Impuls
Baik
G. Daya nilai
Baik
H. Tilikan
Derajat 4 (menyadari sakit dan butuh pengobatan namun tidak menyadari penyebab
sakitnya).
I. Reliabilitas
Dapat dipercaya.
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
BB/TB : 55kg/165 cm.
Tanda vital : 120/80 mmHg
Kepala : Normocephali
Mata : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax : Cor : Tidak ditemukan kelainan
Pulmo : Tidak ditemukan kelainan
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
Extremitas : Tidak ditemukan kelainan
B. Pemeriksaan Neurologi
GCS : E4 V5 M6
Rangsang Meningeal : tidak dilakukan
Tanda ekstrapiramidal :
- tremor tangan : -
- akatsia : -
- bradikinesia : -
- cara berjalan : normal
- keseimbangan : baik
- rigiditas : -
Motorik : normal
Sensorik : normal
Kesan : normal
C. Laboratorium
Tidak diperiksa
D. Pemeriksaan lain
-
IV. TEMUAN POSITIF & NEGATIF
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sudah kurang lebih 1 bulan, tidak bersemangat dalam melakukan
kegiatan sehari-hari seperti bekerja membersihkan sekolah dan kegiatan lain nya.
Pasien mengaku banyak beban pikiran baik dari ibu pasien yg terkena stroke 6 bulan
yang lalu, juga beban masalah keluarga adiknya yang banyak membebani pasien baik
dari segi pikiran dan ekonomi. Kurangnya kegiatan yang dapat dilakukan, kurangnya
keinginan untuk bersosialisasi dengan teman – temannya, tidurpun tidak nyenyak,
sering terbangun di malam hari dan nafsu makan menjadi berkurang. Pasien merasa
tubuhnya cepat lelah, padahal hanya mengerjakan pekerjaan bisa. Pasien sering lupa
dan sering melamun. akhir – akhir ini sering menyendiri di kamar dan merasa lebih
baik mati saja daripada hidup,karena hidup nya akan begini – begini saja, tidak akan
ada perubahan, namun belum ada usaha yang nyata – nyata untuk mengakhiri hidup.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat psikiatrik : Tidak pernah sebelumnya.
2. Riwayat penyakit medis : Tidak ada penyakit fisik.
3. Riwayat NAPZA : Tidak ada
C. Riwayat Premorbid : Sosialisasi dengan teman dan hubungan dengan lingkungan
sekitar, baik
D. Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir SMA
E. Riwayat hukum : Baik
F. Riwayat keluarga : Baik
G. Status mental :
Kebersihan dan Kerapihan : Baik
Kontak psikis : Baik
Sikap : Kooperatif
Tingkah laku : Tenang
Mood : Depresif
Afek : Serasi
Bicara : Baik
Gangguan persepsi : Tidak ditemukan
Gangguan proses pikir : Tidak ditemukan
Daya ingat : Baik
Konsentrasi : Baik
Perhatian : Baik
Pengendalian impuls : Baik
Pertimbangan : Baik
Tilikan : derajat 4
Reliabilitas : Dapat Dipercaya
V. Formulasi diagnostik
Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara klinis
bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan
hendaya dalam berbagai fungsi sosial dan pribadi. Dengan demikian dapat disimpulkan
bahawa pasien menderita suatu gangguan jiwa. Pada kasus ini pasien tidak menderita
gangguan mental organik karena tidak ada faktor predisposisi ke arah itu dan tidak pernah ada
riwayat penggunaan NAPZA.
Berdasarkan riwayat psikiatri penderita, ditemukan adanya pola perilaku yg patologis
yaitu sering terbagun dari tidur nya di malam hari, nafsu makan menurun, suka melamun
sendiri, jadi suka mengurung diri dikamar. Pasien juga merasa sedih yang berkepanjangan,
merasa tidak bersemangat dalam menjalani aktvitas seperti biasa. Pasien sering berpikir lebih
baik mati daripada hidup, karena pasien merasa hidupnya akan begini- begini saja, tidak akan
ada perubahan.
Maka dari penemuan di atas, sesuai kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ III maka
masalah pasien dipikirkan F.32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik.
Untuk saat ini jika dilihat dari riwayat pramorbid pasien sampai dewasa, dapat
disimpulkan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian, karena tidak memenuhi kriteria
atau ciri khas dari gangguan kepribadian dalam pedoman diagnostik menurut PPDGJ III.
Tidak ada penyakit fisik yang dialami pasien.
Untuk penegakan diagnosis aksis IV yaitu faktor psikososial ditemukan adanya
masalah pada family support group.
Dalam hubungan dengan hendaya yang dialami oleh pasien, pasien menghadapi
hendaya yang sedang dalam fungsi psikologi dan sosial dan kemungkinan menetap. Maka
dapat disimpulkan skor GAF pasien adalah 60-51 yaitu beberapa gejala sedang & menetap,
disabilitas sedang dalam fungsi, secara umum kurang baik.
VI. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F.32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
Aksis II : Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi
mental
Aksis III : Z 03.2 (tidak ada diagnosis).
Aksis IV : Masalah psikososial pasien adalah masalah dengan family support
group dan ekonomi.
Aksis V : Saat ini ditentukan GAF 60-51 (beberapa gejala sedang dan
disabilitas sedang)
Prognosis
Ad bonam
Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:
Memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam sosial.
Tidak ada gangguan kepribadian
Tidak ada tanda psikotik
Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan pada keluarga pasien sampai pada kakek dan
nenek dari orangtua pasien
Disabilitas sedang pada peran, sosial dan penggunaan waktu luang
Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk:
Tidak ada.
Masalah
Organobiologik : -
Psikologis/Psikiatri : Depresi berat
Sosial budaya : -
Terapi
1. Psikofarmaka :
Antidepresan : Sertraline 1 x 50 mg
2. Psikoterapi :
Meyakinkan pasien akan kemampuannya, misal memberi dukungan & umpan balik terhadap hal positif terhadap masalah yang dialami
Bertindak sebagai pendengar yg baik (Ventilasi).
top related