case: neuro bell's palsy
Post on 30-Jun-2015
95 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Penyusun:
Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil
030.04.267
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta 2011
STATUS NEUROLOGIS
1. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn X
• Jenis kelamin : Laki-laki
• TTL : Jakarta, 14April 1979
• Umur : 31 tahun
• Pekerjaan : Karyawan swasta
• Pendidikan : D3
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : X
2. ANAMNESIS
a. Keluhan utama
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan wajah mencong ke kiri sejak ± 2
hari SMRS pada tanggal 26 Januari 2011.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan wajahnya mencong ke arah kiri. Awalnya, pada pagi tanggal
24 Januari 2011, pasien merasa mata kanannya terasa perih dan seperti ada benda
yang mengganjal. Lalu pasien meneteskan obat tetes mata ke mata kanannya
tersebut, namun keluhan tidak juga mereda. Setelah itu, pasien tidak
menghiraukan keluhan pada mata kanannya tersebut dan terus berangkat ke
tempat kerja dengan sepeda motornya.
Setelah sampai di tempat kerja, pasien merasa lidahnya pahit. Lalu pasien
meminum segelas air. Namun, pasien tidak dapat meminum air dari gelas dengan
normal karena air mengalir keluar dari sudut kanan mulutnya. Setelah itu, pasien
baru menyadari bahwa wajah bagian kanannya tidak dapat digerakkan. Pasien
juga merasa mata kanannya terus berair, dan merasa sulit untuk berbicara dengan
jelas.
Pasien sehari-harinya berangkat dan pulang kerja dengan mengendarai sepeda
motor. Pasien menggunakan helm yang tidak menutupi wajah. Pasien berangkat
kerja pada pukul 6.00 pagi, dan pulang kerja pada pukul 9.00 malam.
Riwayat demam, kelemahan anggota gerak, terbentur, terjatuh, dan nyeri kepala
disangkal.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien baru kali ini mengalami keluhan seperti ini. Riwayat hipertensi, kolesterol
tinggi, dan kencing manis disangkal oleh pasien.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa. Tidak ada anggota
keluarga yang memiliki riwayat penyakit stroke,penyakit jantung, hipertensi,
kencing manis, dan kolesterol.
e. Riwayat Sosial
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak SMA sebanyak 4-6 batang/hari.
Riwayat konsumsi alkohol disangkal.
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis GCS= E4M6V5=15
Kooperasi : Kooperatif
Berat Badan : 75 kg
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 70 x / menit, reguler, isi cukup
Suhu Badan : 36,50 C
Pernafasan : 17 x / menit
b. Keadaan lokal
Trauma Stigmata : Vulnus (-), Hematom (-)
Pulsasi Aa. Carotis : Teraba, kanan dan kiri regular, equal
Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar
Columna Vertebralis : Lurus di tengah
Kulit : pucat (-), sianosis (-)
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.
Leher : Pulsasi a. carotis = regular, volume cukup, equal
kanan- kiri, kelenjar getah bening tidak teraba
membesar
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS V 1 cm medial midklavikula sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midcalivicula sinistra
Perkusi :
Batas atas jantung :ICS III parasternalis kiri
Batas kanan jantung : ICS IV parasternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS V 1cm medial midklavikularis kiri
Auskultasi : BJ 1 BJ 2 murni, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksan paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Datar, simetris
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tumor (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
Pemeriksaan Ekstremitas : simetris normotonus, eutrofik, CRT < 2 detik
4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Tanda Rangsang Meningeal (TRM)
Kaku Kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Kanan Kiri
Laseque : >70˚ >70˚
Kernig : >135˚ >135˚
Peningkatan Tekanan Intrakranial = nyeri kepala (-), muntah proyektil (-), penurunan
kesadaran (-), pandangan ganda (-).
b. N. Kranialis
N.I : Normosmia
N.II :
Visus : OD 6/6
OS 6/6
N.III ; N.IV ; N.VI
Kedudukan bola mata : ortoforia
Pergerakan bola mata
Nasal : +/+
Temporal : +/+
Nasal atas : +/+
Temporal atas : +/+
Nasal bawah : +/+
Temporal bawah : +/+
Eksoftalmus : -
Nistagmus : -
Pupil
o Bentuk : Bulat, isokor, diameter = 3mm/3mm
o Refleks cahaya langsung : +/+
o Refleks cahaya tidak langsung : +/+
N.V
Cabang motorik : +/+
Cabang sensorik oftalmikus : +/+
Cabang sensorik maksilaris : +/+
Cabang sensorik mandibularis : +/+
N.VII
Motorik orbitofrontal : -/+
Motorik orbikularis oris : -/+
N.VIII
Vestibular
Vertigo : -
Nistagmus : -
Cochlear
Tuli konduktif : -
Tuli perspektif : -
N.IX ; N.X
Motorik : Arcus faring simetris, uvula di tengah
Sensorik : tidak dilakukan
N.XI
Mengangkat bahu : +/+
Menoleh : +/+
N.XII
Pergerakan lidah : baik
Atrofi : -
Fasikulasi : -
Tremor : -
c. Sistem motorik
Ekstremitas atas proksimal dista l : 5555/5555
Ekstremitas bawah proksimal distal : 5555/5555
d. Gerakan involunter
Tremor : -
Chorea : -
Atetose : -
Miokloni : -
Tics : -
Trofik : eutrofik
Tonus : normotonus
Sensorik : baik
e. Fungsi otonom
Miksi : inkontinensia (-)
Defekasi : inkontinensia (-)
f. Fungsi cerebellar dan Koordinasi
Jari - jari : baik
Jari - hidung : baik
Tumit - lutut : baik
Rebound Phenomenon : -
g. Fungsi Luhur
Astereognosia : -
Apraksia : -
Afasia : -
Disgrafia : -
h. Refleks fisiologis
Biseps : +2/+2
Triseps : +2/+2
Patella : +2/+2
Tumit : +2/+2
i. Refleks patologis
Babinski : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Chaddock : -/-
Gonda : -/-
Klonus tumit : -/-
j. Keadaan Psikis
Intelegensia : baik
Tanda regresi :-
Demensia :-
5. RESUME
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan wajahnya mencong ke arah kiri
sejak ± 2 hari SMRS pada tanggal 26 Januari 2011.Awalnya, pada pagi tanggal 24
Januari 2011, pasien merasa mata kanannya terasa perih dan seperti ada benda yang
mengganjal. Lalu pasien meneteskan obat tetes mata ke mata kanannya tersebut,
namun keluhan tidak juga mereda. Setelah sampai di tempat kerja, pasien merasa
lidahnya pahit. Lalu pasien meminum segelas air. Namun, pasien tidak dapat
meminum air dari gelas dengan normal karena air mengalir keluar dari sudut kanan
mulutnya, dan pasien juga tersedak. Lalu, pasien menyadari bahwa wajah bagian
kanannya tidak dapat digerakkan. Pasien juga merasa mata kanannya terus berair, dan
merasa sulit untuk berbicara dengan jelas.
Pasien sehari-harinya berangkat dan pulang kerja dengan mengendarai sepeda
motor. Pasien menggunakan helm yang tidak menutupi wajah. Pasien berangkat kerja
pada pukul 6.00 pagi, dan pulang kerja pada pukul 9.00 malam.Riwayat demam,
kelemahan anggota gerak, terbentur, terjatuh, dan nyeri kepala disangkal.
Pasien baru kali ini mengalami keluhan seperti ini. Riwayat hipertensi,
kolesterol tinggi, dan kencing manis disangkal oleh pasien.Tidak ada anggota
keluarga pasien yang mengalami hal serupa. Tidak ada anggota keluarga yang
memiliki riwayat penyakit stroke,penyakit jantung, hipertensi, kencing manis, dan
kolesterol.Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak SMA sebanyak 4-6 batang/hari.
Riwayat konsumsi alkohol disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan parese n. VII dextra perifer.
6. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : parese n. VII dextra perifer.
7. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa
Edukasi
o Istirahat
o Gunakan helm berpenutup muka (full-face)
o Hindari pajanan angin dan udara dingin
Fisioterapi
o Massage
o Faradisasi
Medikamentosa
Prednison 3 x 75 mg (tapering off)
Mecobalamin 3x500 μg
8. RENCANA PEMERIKSAAN
Darah rutin
EMG
9. PROGNOSA
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
top related