case malaria
Post on 24-Jun-2015
282 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS II
IDENTIFIKASI
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 15 tahun
Alamat : Jl. Kebangkan no 22, 19 ilir Palembang
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
MRS : 19 Januari 2009
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam yang semakin tinggi ± sejak 3 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
± 1 minggu SMRS pasien mengeluh demam, demam naik turun, demam terutama pada
malam hari, jika demam muncul, pasien lebih suka berselimut. Pasien mengeluh sering
menggigil. Jika demam mulai turun pasien berkeringat dingin dan merasa lebih baik.
Kejang (-), mimisan(-), gusi berdarah(-). Sakit kepala (+), badan terasa lesu (+), sendi
terasa ngilu (+), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), sakit pinggang (-). Pasien juga
mengeluh nafsu makan berkurang, BAK dan BAB tidak ada keluhan.
± 3 hari SMRS pasien mengeluh demam semakin tinggi, demam naik turun, demam
terutama pada malam hari, menggigil (+), kejang (-), mimisan(-), gusi berdarah(-),
keringat dingin (+). Sakit kepala (+), badan terasa lesu (+), sendi terasa ngilu (+), mual(-),
muntah (-), nyeri ulu hati (-), sakit pinggang (-), bintik-bintik merah pada kulit(-). Pasien
juga mengeluh ke RSMH nafsu makan berkurang, lidah terasa pahit. Pasien berobat ke
puskesmas dempo dan dikatakan menderita malaria, kemudian pasien dirujuk
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit malaria disangkal
Riwayat sakit thypus disangkal
Riwayat sakit demam berdarah disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat tranfusi darah disangkal
Riwayat pergi ke tempat endemis disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
Status gizi
Diet sebelum sakit : 3x sehari, teratur
Variasi diet
Karbohidrat : nasi, 1 piring
Protein : ikan sepotong, hampir tiap hari, tahu dan tempe sering
Lemak : daging, sepotong kecil, jarang, 1 bulan 1x.
Sayur : setiap hari
Buah : 3x seminggu
Susu : jarang, 1x seminggu
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit
Keadaan sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : (BB:52 kg,TB:155 cm) RBW= 104 %
Kesan : BB normal
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 110x/ menit, teratur,
Pernapasan : 20 x/ menit
Temperatur : 38,5 º celcius
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-),
spider nevi (-), temperatur kulit (+) panas, pertumbuhan rambut normal, telapak tangan
dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.
KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba
Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut mudah rontok
(-), deformitas (-)
Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-),
sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik
Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,
selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-)
Telinga
Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik
Mulut
Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor (-),
atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5-2) cmH2O,
hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-)
Dada
Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Paru:
Inspeksi : statis-dinamis simetris kanan dan kiri
Palpasi : stemfremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) N, ronchi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan Linea sternalis dextra, batas kiri LMC
sinistra
Auskultasi : HR 110 x/ menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (-), hepar/lien tidak teraba
Perkusi : thympani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Genital : tidak diperiksa
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : nyeri sendi (+), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor
kembali lambat (-)
Ekstremitas bawah : nyeri sendi (+), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor
kembali lambat (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium ( 19 Januari 2009)
Hematologi
Hemoglobin : 12,2 g/dl (L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl)
Leukosit : 7600 /mm3 (5.000-10.000)
Trombosit : 136.000/mm3 (200000-500000 mm3)
URINALISA
Protein : -
Glukosa : -
Keton : -
Eritrosit : 0-1
Leukosit : 2-3
Epitel : +
Silinder : -
Kristal :
RESUME
± 1 minggu SMRS pasien mengeluh demam, demam naik turun, demam terutama
pada malam hari, jika demam muncul, pasien lebih suka berselimut. Pasien mengeluh
sering menggigil. Jika demam mulai turun pasien berkeringat dingin dan merasa lebih
baik. Kejang (-), mimisan(-), gusi berdarah(-). Sakit kepala (+), badan terasa lesu (+),
sendi terasa ngilu (+), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), sakit pinggang (-). Pasien
juga mengeluh nafsu makan berkurang, BAK dan BAB tidak ada keluhan.
± 3 hari SMRS pasien mengeluh demam semakin tinggi, demam naik turun,
demam terutama pada malam hari, menggigil (+), kejang (-), mimisan(-), gusi
berdarah(-), keringat dingin (+). Sakit kepala (+), badan terasa lesu (+), sendi terasa ngilu
(+), mual(-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), sakit pinggang (-), bintik-bintik merah pada
kulit(-). Pasien juga mengeluh ke RSMH nafsu makan berkurang, lidah terasa pahit.
Pasien berobat ke puskesmas dempo dan dikatakan menderita malaria, kemudian pasien
dirujuk ke RSMH.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum pasien adalaah tampak sakit
sedang dan kesadarannya compos mentis. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 110
kali/menit, teratur, pernapasan 20 kali/menit, temperatur 38,50C, JVP (5-2) cmH2O.
Normal thorax, pemeriksaan abdomen; nyeri di epigastrium (-), hepar dan lien tidak
teraba, kulit; temperatur kulit (+) panas ,efloresensi (-).
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 19 januari 2009 didapatkan hemoglobin 12,2
g/dl, dan leukosit 7.600/mm3, trombosit 136.000/mm3, protein dan glukosa urin (-).
.
Diagnosa Sementara : Suspek Malaria
Diagnosa Banding : Demam Dengue
Penatalaksanaan :
Non farmakologis:
- Istirahat
- Diet BB
Farmakologi:
- IVFD RL gtt XXX /mnt
- Parasetamol 3x 500mg
- B1,B6,B12 3x1
Rencana Pemeriksaan
Darah rutin ulang (termasuk pemeriksaan malaria)
Prognosa: bonam
Follow Up:
Tanggal 20- Januari 2009
S Demam
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Paru
Compos mentis
110/80 mmHg
98 x/menit
18 x/ menit
38,30C
Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sclera ikterik (-)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I : statis-dinamis simetris kanan = kiri
P : stemfremitus kanan = kiri
Jantung
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
P : sonor dikedua lapangan paru
A : vesikuler (+) N, ronchi (-), wheezing (-)
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS 2, batas kanan LPS dextra,
batas kiri medial LMC sinistra
A : HR 98 x/ menit murmur (-), gallop (-)
I : datar
P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-),hepar-lien
tidak teraba
P : thympani
A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-)
Hematologi ( 20 Januari 2009, pukul 15.00)
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Hemoglobin 11,1 g/dl L: 14-18 g/dl; P:
12-16 g/dl
2. Hematokrit 32 vol % L:40-48 vol%,
P:37-43 vol%
3 Leukosit 6.300/µl 5.000-10.000/µl
4. Laju endap darah
15 mm/jam L: < 10 mm/jam; P: < 15 mm/jam
5. Trombosit 115.000 mm3 200000-500000
mm3
6. Hitung jenis 0/1/0/76/22/1 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8
7. Malaria Malaria vivax
-
Kimia klinikNo. Pemeriksaan Hasil Nilai
Normal1. BSS 160mg/dl2. Protein
total 6 g/dl 6,0-7,8 g/dl
3. Albumin 3,2 g/dl 3.5-5,0 4. Globulin 2,8 g/dl <130 mg/dl
6. Ureum 23 mg/dl 15-39 mg/dl7. Creatinin 1,2 mg/dl L: 0,9-1,3
mg/dl;P: 0,6-1,0 mg/dl
8. Natrium 133mmol/l 135-155 mmol/l
9. Kalium 3,5mmol/l 3,5-5,5 mmol/l
10. SGOT 5 U/l < 40 U/l
UrinalisisNo. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal1. Protein Negatif2. Glukose Negatif3. Sedimen:
- Sel epitel- Leukosit- Eritrosit- Silinder- Kristal
Positif (+)0-3/ LPB0-1 / LPB
/ LPBNegatif
Negatif0-5 / LPB0-1 / LPBNegatifNegatif
A Malaria vivax
P Istirahat
Diet BB
IVFD RL gtt xxx/m
Paracetamol 3 x 500 mg
B1 B6 B12 3x1
Tanggal 21- Januari 2009
S Demam
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Paru
Compos mentis
110/60 mmHg
114 x/menit
20 x/ menit
39,30C
Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sclera ikterik (-)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I : statis-dinamis simetris kanan = kiri
P : stemfremitus kanan = kiri
P : sonor dikedua lapangan paru
A : vesikuler (+) N, ronchi (-), wheezing (-)
Jantung
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS 2, batas kanan LPS dextra,
batas kiri medial LMC sinistra
A : HR 114 x/ menit murmur (-), gallop (-)
I : datar
P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-),hepar-lien
tidak teraba
P : thympani
A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-)
Hematologi
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Hemoglobin 11,1 g/dl L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl
2. Hematokrit 32 vol % L:40-48 vol%,
P:37-43 vol%
3 Leukosit 5000/µl 5.000-10.000/µl
4. Trombosit 110.000 mm3 200000-500000
mm3
5. Hitung jenis 0/2/1/76/20/1 0-1/1-3/2-6/50-
70/20-40/2-8
A Malaria Vivax
P Istirahat
Diet BB
IVFD RL gtt xxx/m
Paracetamol 3 x 500 mg
Kloroquin 4-4-2
Primaquin 1x1 tab
Tanggal 22- Januari 2009
S Demam
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Paru
Jantung
Compos mentis
110/60 mmHg
98 x/menit
20 x/ menit
38,10C
Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sclera ikterik (-)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I : statis-dinamis simetris kanan = kiri
P : stemfremitus kanan = kiri
P : sonor dikedua lapangan paru
A : vesikuler (+) N, ronchi (-), wheezing (-)
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS 2, batas kanan LPS dextra,
batas kiri medial LMC sinistra
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
A : HR 98 x/ menit murmur (-), gallop (-)
I : datar
P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-),hepar-
lien tidak teraba
P : thympani
A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-)
A Malaria vivax
P Istirahat
Diet BB
IVFD RL gtt xxx/m
Paracetamol 3 x 500 mg
Kloroquin 4-4-2
Primaquin 1x1 tab
Tanggal 23- Januari 2009
S Demam
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Compos mentis
110/70 mmHg
92 x/menit
20 x/ menit
37,70C
Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sclera ikterik (-)
Leher
Thorax:
Paru
Jantung
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I : statis-dinamis simetris kanan = kiri
P : stemfremitus kanan = kiri
P : sonor dikedua lapangan paru
A : vesikuler (+) N, ronchi (-), wheezing (-)
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS 2, batas kanan LPS dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 92 x/ menit murmur (-), gallop (-)
I : datar
P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-),hepar-
lien tidak teraba
P : thympani
A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-)
A Malaria vivax
P Istirahat
Diet BB
IVFD RL gtt xxx/m
Paracetamol 3 x 500 mg
Kloroquin 4-4-2
Primaquin 1x1 tab
Tanggal 24- Januari 2009
S -
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
110/60 mmHg
88 x/menit
20 x/ menit
36,70C
Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sclera ikterik (-)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I : statis-dinamis simetris kanan = kiri
P : stemfremitus kanan = kiri
P : sonor dikedua lapangan paru
A : vesikuler (+) N, ronchi (-), wheezing (-)
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS 2, batas kanan LPS dextra,
batas kiri medial LMC sinistra
A : HR 88 x/ menit murmur (-), gallop (-)
I : datar
P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-),hepar-
lien tidak teraba
Genitalia
Ekstremitas
P : thympani
A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-)
A Malaria Vivax
P Istirahat
Diet BB
IVFD RL gtt xxx/m
Kloroquin 4-4-2
Primaquin 1x1 tab
ANALISA KASUS
Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang
menyerang eritrosit yang ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah.
Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam , menggigil, anemia, dan
splenomegali. Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung
tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria
berat.
Malaria mempunyai karakteristik gambaran demam periodik, anemia dan
splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan
prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit
kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam
ringan, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin. Keluhan
prodromal sering terjadi pada P.vivax dan P.ovale. Pada P.Falciparum dan P.
Malariaekeluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.4
Demam yang naik turun pada pasien ini telah berlangsung selama 3 hari, dari
anamnesis diketahui bahwa demam pada pasien ini memiliki gambaran yang spesifik,
yaitu demam yang mendadak tinggi kemudian diikuti badan yang menggigil dan
berkeringat, demam malaria dapat dipikirkan karena pada pasien ini dijumpai adanya
trias malaria yaitu episode dingin/menggigil, episode panas episode berkeringat.4
Dari anamnesis, tidak dijumpai peningkatan suhu tubuh yang terutama pada pagi
atau sore hari, serta tidak adanya keluhan mual, muntah dan rasa nyeri di ulu hati
sehingga dapat dipikirkan penyebab demam pada pasien ini bukan demam thypoid.5 Dari
anamnesis pula diketahui bahwa pasien tidak mengeluhkan adanya bintik-bintik merah
pada kulit, adanya gusi berdarah maupun mimisan, sehingga dapat dipikirkan penyebab
demam pada pasien ini bukanlah demam berdarah.3
Dari pemeriksaan fisik, tanda vital sign masih dalam batas normal kecuali suhu
tubuh yang tinggi yaitu 38,50C. Tidak dijumpai adanya bradikardi relatif, dimana denyut
nadi 110 kali/menit. Tidak dijumpai adnya tanda-tanda syok, dimana tekanan darah
120/70 mmHg.
Hasil pemeriksaan penunjang(pemeriksaan darah rutin) menunjukkan
adanya parasit plasmodium vivax. Ditemukan trombositopenia, namun penurunan
trombosit tidak terlalu bermakna. Tatalaksana pada pasien ini sesuai dengan pengobatan
malaria ringan/tanpa komplikasi terdiri dari tindakan suportif dengan cara memperbaiki
kedaan umum penderita (kebutuhan cairan dan perawatan umum), pengobatan
simptomatik yaitu dengan pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia
(paracetamol), dan pemberian obat anti malaria (klorokuin dan primakuin).
Pengobatan Malaria Vivaks/ Malaria Ovale.7
Hari Jenis
Obat
Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
0-1
bulan
2-11
bulan
1-4
tahun
5-9
tahun
10-14
tahun
>15
tahun
H1 Klorokuin 1/4 1/2 1 2 3 3-4
Primakuin - - 1/4 1/2 3/4 1
H2 Klorokuin 1/4 1/2 1 2 3 3-4
Primakuin - - 1/4 1/2 3/4 1
H3 Klorokuin 1/8 1/4 1/2 1 1 1/2 2
Primakuin - - 1/4 1/2 3/4 1
H4-14 Primakuin - - 1/4 1/2 3/4 1
Prognosis vitam et functionam pada pasien ini adalah bonam, karena pada
penderita ini tidak dijumpai adanya tanda-tanda penyulit atau komplikasi.
Daftar Pustaka
1. Nelwan,R.H.H. Demam: Tipe dan Pendekatan. Dalam: buku ajar ilmu penyakit
dalam, jilid 3, edisi 4, Jakarta:2007
2. Anonim. Tatalaksana DBD. Depkes RI.
3. Suhendro dkk. Demam Berdarah Dengue. Dalam: buku ajar ilmu penyakit dalam,
jilid 3, edisi 4, Jakarta:2007
4. Harijanto, P. Malaria. Dalam: buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 3, edisi 4,
Jakarta:2007
5. Widodo, Djoko. Demam Tifoid. Dalam: buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 3,
edisi 4, Jakarta:2007
6. Mansjoer, A.dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, edisi III. Jakarta, 1999.
7. Anonim, Pedoman Tatalaksana Kasus Malaria di Indonesia. Gebrak Malaria.
Depkes RI: 2005.
top related