case hepatitis drug induced

BAB I

PENDAHULUAN

Hepatitis berasal dari bahasa latin yang berarti inflamasi hati. Hepatitis

ditandai dengan hancurnya sejumlah sel hati dan inflamasi dari jaringan hati.

Hepatitis dibagi menjadi dua subgrup berdasarkan durasinya, hepatitis akut

(kurang dari 6 bulan) dan kronik (lebih dari 6 bulan).

Infeksi virus hepatitis, infeksi bakteri, amoeba, obat-obatan, dan alkohol

adalah beberapa penyebab hepatitis. Virus hepatitis merupakan penyebab utama

viremia yang persisten. Hepatitis merupakan urutan pertama dari berbagai

penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit ini ataupun gejala sisanya bertanggung

jawab atas 1-2 juta kematian setiap tahunnya.

Kasus hepatitis di Indonesia cukup banyak dan menjadi perhatian khusus

pemerintah. Penyakit hepatitis menjadi masalah di Indonesia mengingat jumlah

penduduk Indonesia yang besar. Jumlah penduduk yang besar ini membawa

konsekuensi yang besar pula. Penduduk dengan golongan sosial, ekonomi dan

pendidikan rendah dihadapkan pada masalah kesehatan terkait gizi, penyakit

menular serta kebersihan sanitasi yang buruk. Sedangkan penduduk dengan

golongan sosial, ekonomi dan pendidikan tinggi memiliki masalah kesehatan

terkait gaya hidup dan pola makan.

Mengingat hal tersebut diatas, dokter umum, sebagai praktisi kesehatan

lini pertama harus mampu mengenali dan menegakkan diagnosis hepatitis

sehingga angka morbiditas dan mortalitas dari penyakit ini dapat diturunkan.

Karena hal ini, penulis menganggap kasus hepatitis ini layak menjadi contoh

kasus dan bahan pembelajaran.

BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identifikasi

1. Nama : Tn. D

2. Jenis kelamin : Laki-laki

3. Usia : 26 tahun

4. Alamat : Desa Sepang kecamatan pampangan Rt.02

Rw.03 Kabupaten OKI

5. Pekerjaan : Buruh bangunan

6. Status perkawinan : Menikah

7. Agama : Islam

8. MRS : 11-12-2011

II. Anamnesis

Autoanamnesis dan alloanamnesis

1. Keluhan Utama

Demam yang bertambah tinggi sejak 3 hari SMRS

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

± 2 bulan SMRS os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi,

demam naik turun (+), berkeringat (+), batuk (+), dahak (-), os juga

mengeluh sering merasa gemetaran (+), pilek (-), sesak napas (-), mual

(-), muntah (-), nafsu makan berkurang (+), berat badan berkurang (+),

badan terasa lemas (+),BAB cair (+), BAB lendir (-), BAB darah (-),

BAK biasa. Lalu os berobat ke mantri dan diberi obat (os lupa nama

obatnya), tapi keluhan os tidak berkurang.

± 1 minggu SMRS, os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi (+),

demam naik turun(+), badan semakin lemas (+), berkeringat (+), batuk

(+), dahak (+), sesak napas (-), nafsu makan berkurang (+), berat

badan berkurang (-),BAB cair sejak 1 bulan yang lalu, BAB lendir (-),

BAB darah (-) BAK biasa. Kemudian os berobat ke Puskesmas dan

diberi obat yang membuat kencing berwarna merah (+).

± 3 hari SMRS, os mengeluh demam tinggi (+), mual (+), muntah (+),

badan lemas (+), os juga mengeluh nyeri pada mata kirinya, warna

BAK seperti teh, BAB cair, BAB lendir (-), BAB darah (-), kemudian

os berobat ke RSMH Palembang dan di rawat inap.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit asma disangkal.

Riwayat darah tinggi disangkal.

Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat minum obat yang membuat BAK merah ± 10 hari yang

lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

5. Riwayat kebiasaan

Riwayat merokok (+), 2 bungkus per hari, rokok filter.

Riwayat NAPZA (+) suntik dan pil sejak remaja, terakhir ± 1 tahun

yang lalu.

Riwayat minum minuman beralkohol (+)

III. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit

Keadaan sakit : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/60 mm Hg

Nadi : 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup.

Pernapasan : 24 x/menit, reguler, abdominothorakal

Temperatur : 38.4°C

BB : 40 Kg

TB : 165 Cm

Gizi : Underweight

2. Keadaan Spesifik

a. Kulit

Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, pigmentasi dalam

batas normal, ikterus pada kulit tidak ada, keringat setempat tidak

ada, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak

ada, lapisan lemak cukup.

b. KGB

Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal

tidak ada pembesaran, nyeri tekan tidak ada.

c. Kepala

Bentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam,

rambut mudah rontok (-), deformitas (-), perdarahan temporal (-),

dan nyeri tekan (-).

d. Mata

Eksophtalmus(-), endophtalmus(-), edema palpebra(-),

konjungtiva palpebra pucat(+), sklera ikterik (+), pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+), penglihatan kabur

(-), visus baik, gerakan bola mata baik ke segala arah, lapangan

penglihatan baik.

e. Hidung

Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang

dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis

(-).

f. Telinga

Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik.

g. Mulut

Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat

(-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (+), rhagaden (-), bau

pernapasan khas (-).

h. Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid

(-), JVP (5-2) cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus

(-), kaku kuduk (-).

i. Dada

Bentuk dada normal, simetris kanan dan kiri, sela iga melebar (+),

retraksi (-), venektasi (-), spider nevi (-), massa (-), nyeri tekan (-),

nyeri ketok (-), krepitasi (-)

j. Paru

Inspeksi : Pergerakan statis-dinamis simetris kanan dan kiri,

bentuk dada normal, simetris kanan dan kiri, sela

iga melebar (+), retraksi (-), venektasi (-), spider

nevi (-), massa (-).

Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa, stem fremitus

kanan sama dengan kiri.

Perkusi : Nyeri ketok (-), sonor pada kedua hemithoraks.

Auskultasi : Vesikuler (+) normal kanan dan kiri,ronki basah

sedang (+) di apex paru kanan & kiri,wheezing (-).

k. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba di ICS V linea

midclavicula.

Perkusi : Batas atas ICS II, batas kanan sternalis sinistra ,

batas kiri ICS V linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi : HR 120 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (+) di

katup mitral, katup trikuspid.

l. Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-)

Palpasi : Tegang ,hepar tidak teraba, lien tak teraba,

nyeri tekan (-)

Perkusi : Nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

m. Genital

Tidak diperiksa

n. Ekstremitas

Ekstremitas superior: Nyeri sendi (-), nyeri otot (-), gerakan luas,

kekuatan +4, refleks fisiologis normal, refleks patologis (-), edema

(-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+),

jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-).

Ekstremitas inferior: Nyeri sendi (-), nyeri otot (-), gerakan luas,

kekuatan +3, refleksfisiologis normal, refleks patologis (-), edema

pretibia (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki

pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-).

IV. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

Darah rutin dan kimia darah: 11-12-2011

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin 6,2 g/dl L 14-18 g/dl; P 12-16 g/dl

2. Hematokrit 18 vol % L 40-48 vol%, P 37-43 vol%

3. Eritrosit 2,38 juta/µl 4,31-6,40 juta/µl

4. Leukosit 2.300/µl 5.000-10.000/µl

5. Laju endap darah 32 mm/jam L < 10 mm/jam; P < 15

mm/jam

6. Trombosit 119.000/ mm3 200000-500000 mm3

7. Hitung jenis 0/4/1/70/15/10 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

8. SGOT 438 U/l 0-44 U/l

9. SGPT 266 U/l 0-4 U/l

10. TIBC 138 ug/dl 274 – 385

11. Pe 84 ug/dl L59-158 P32-145

12. HBs AG Negatif Negatif

13. Anti HiCV Negatif Negatif

14. BSS 89 mg/dl

15. Uric Acid 3,7 mg/dl L3,5-7,1 P2,6-6,0

16. Ureum 36 mg/dl 15 – 39

17. Creatinin 0,7 mg/dl L0,9-1,3 P0,6-1,0

18. Protein Total 4,7 g/dl 6,0 – 7,8

19. Albumin 1,4 g/dl 3,5 – 5,0

20. Globulin 2,3 g/dl

21. Bilirubin Total 1,33 mg/dl 0,1 – 1,0

22. Bilirubin Direk 0,82 mg/dl <0,25

23. Bilirubin Indirek 0,51 mg/dl <0,75

24. Fosfatase Alkali 405 U/I L<11,5 P<105

25. GGT 52 U/I L8-37 P5-24

2. Rongten Thorax PA pada tanggal 11 Desember 2011

Tulang-tulang dan jaringan lunak tak tampak kelainan.

Cor tidak membesar.

Pulmo: corakan bronkovaskuler meningkat, tidak tampak infiltrat.

Trachea: posisi di tengah, batas dan diameter dalam batas normal,

tak tampak penebalan garis paratracheal.

Mediastinum di tengah dan tidak melebar.

Diafragma licin, sinus costofrenikus kanan-kiri lancip.

Kesan: Bronchitis

3. EKG

Sinus rithm, Axis kanan,HR :126x/m, regular, Gelombang P normal,

Interval PR 0,12 detik, QRS complex 0,04 detik, R/S V1<1, SVI +

RV5/V6< 35, ST depresi (-).

Kesan : Normal EKG.

Diagnosis kerja

Hepatitis ec drug induce OAT

Diagnosis banding

- Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy OAT kategori I + suspek

SIDA + infeksi sekunder

Penatalaksanaan

1. Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

2. Farmakologis:

IVFD D5 gtt XX/menit makro

Ceftriaxon 1x1

OBH 3x1

Vitamin B1,B6,B12 3x1

OAT ditunda

Transfusi PRC 600 cc

Human albumin 1 flash

Rencana pemeriksaan

- VCT

- BTA sputum I,II,III

- USG Abdomen

- Koreksi albumin

- Feses rutin

Prognosis

Quo ad vitam : Dubia

Quo ad functionam : Dubia

RESUME

Seorang Laki-laki usia 26 tahun datang dengan keluhan utama

demam bertambah tinggi sejak ± 3 hari SMRS.

± 2 bulan SMRS os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi,

demam naik turun (+), berkeringat (+), batuk (+), dahak (-), os juga

mengeluh sering merasa gemetaran (+), pilek (-), sesak napas (-), mual (-),

muntah (-), nafsu makan berkurang (+), berat badan berkurang (+), badan

terasa lemas (+),BAB cair (+), BAB lendir (-), BAB darah (-), BAK biasa.

Lalu os berobat ke mantri dan diberi obat (os lupa nama obatnya), tapi

keluhan os tidak berkurang.

± 1 minggu SMRS, os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi

(+), demam naik turun(+), badan semakin lemas (+), berkeringat (+), batuk

(+), dahak (+), sesak napas (-), nafsu makan berkurang (+), berat badan

berkurang (-),BAB cair sejak 1 bulan yang lalu, BAB lendir (-), BAB

darah (-) BAK biasa. Kemudian os berobat ke Puskesmas dan diberi obat

yang membuat kencing berwarna merah (+).

± 3 hari SMRS, os mengeluh demam tinggi (+), mual (+), muntah

(+), badan lemas (+), os juga mengeluh nyeri pada mata kirinya, warna

BAK seperti teh, BAB cair, BAB lendir (-), BAB darah (-), kemudian os

berobat ke RSMH Palembang dan di rawat inap.

Riwayat penyakit asma disangkal. Riwayat darah tinggi disangkal.

Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat minum obat yang membuat BAK merah ± 10 hari yang lalu.

Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat

merokok (+), 2 bungkus per hari, rokok filter. Riwayat NAPZA (+) suntik

dan pil sejak remaja, terakhir ± 1 tahun yang lalu. Riwayat minum

minuman beralkohol (+).

Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 11 Desember 2011, os

tampak sakit sedang, tekanan darah 110/60 mmHg , nadi 120 x/menit,

reguler, isi dan tegangan cukup, frekuensi pernapasan 24 x/menit, dan

temperatur 38,4 ºC. Pemeriksaan fisik khusus ditemukan konjungtiva

palpebra pucat (+), sklera ikterik (+), stomatitis (+), ronkhi basah sedang

pada apex paru kanan dan kiri, wheezing (-).

Jantung batas atas ICS II, batas kanan sternalis sinistra, batas kiri

ICS V linea axillaris anterior sinistra, HR 120 x/menit, reguler, murmur

(-), gallop (+) di katup trikuspid dan katup mitral. Abdomen hepar tidak

teraba, lien tak teraba, nyeri tekan(-).

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan pemeriksaan

laboratorium darah rutin dan kimia darah (Hemoglobin, Hematokrit,

Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED, TIBC, Pe, creatinin, albumin)

menurun, sedangkan Bilirubin total, bilirubin direk, SGOT dan SGPT

meningkat. Pemeriksaan rontgen thorax didapatkan kesan bronkitis.

Diagnosis kerja

Hepatitis ec drug induce OAT

Diagnosis banding

- Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy OAT kategori I + suspek

SIDA + infeksi sekunder

Penatalaksanaan

Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:

IVFD D5 gtt XX/menit makro

Ceftriaxon 1x1

OBH 3x1

Vitamin B1,B6,B12 3x1

OAT ditunda

Transfusi PRC 600 cc

Human albumin 1 flash

Rencana pemeriksaan

- VCT

- BTA sputum I,II,III

- USG Abdomen

- Koreksi albumin

- Feses rutin

Prognosis

Quo ad vitam : Dubia

Quo ad functionam : Dubia

Perkembangan selama perawatan

Tanggal 12-12-2011

S: Keluhan Badan lemas, demam turun

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Tampak sakit sedang

Compos mentis

110/60

76

20

37,7

Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik

(+)

Lidah berwarna merah tua dengan bercak

keunguan.

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula., thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR=76 x/m, reguler, murmur (-), gallop (+)

di katup trikuspid dan mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

Abdomen

Ekstremitas

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan (-), hati tidak teraba,

lien tidak teraba, massa tidak teraba

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)

A - Hepatitis ec drug induce OAT

dd: Kasus baru TB paru lesi sedang on

Therapy OAT kategori I + suspek SIDA +

infeksi sekunder

- Hipoalbumin

- Anemia hipokromik mikrositer

- Anemia defisiensi Fe

- Suspek pneumonia atipikal

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:

IVFD D5 gtt XX/menit makro

Ceftriaxon 1x1

OBH 3x1

Vitamin B1,B6,B12 3x1

OAT ditunda

Transfusi PRC 600 cc

Human albumin 1 flash

Rencana Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah

ulang

VCT

BTA sputum, I,II,III

Rencana transfusi PRC 600 cc.

Tanggal 13-12-2011

S: Keluhan Badan lemas, batuk, tidak berdahak.

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Tampak sakit sedang

Compos mentis

110/60

84

20

37,8

Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik

(+)

Lidah berwarna merah tua dengan bercak

keunguan.

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan VCT

normal.

A: HR=84 x/m, reguler, murmur (-),gallop(+)

di katup trikuspid dan mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan (-), hati tidak teraba,

lien tidak teraba, massa tidak teraba

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)

Negatif.

A Hepatitis drug induce OAT.

Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy

OAT kategori I + infeksi sekunder dd:

pneumonia atipikal.

Anemia hipokromik mikrositer.

Hipoalbumin

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet hati III

Farmakologis:

IVFD D5 gtt XXX/menit ; IVFD RL gtt

XXX/menit

OAT kategori I tunda

Inj Ceftriaxon 1x1 hari ke III

SF 2x200mg

Vit B1,B6,B12 3x1

OBH 3x1

Rencana Uji sensitivitas

Koreksi albumin

BTA sputum, I,II,III

Rencana transfusi PRC 600 cc.

Tanggal 14-12-2011

S: Keluhan Badan lemas, nyeri perut abdomen di kuadran

kanan atas dan kiri atas.

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Tampak sakit sedang

Compos mentis

110/60

100

22

36,8

Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik

(+)

Lidah berwarna merah tua dengan bercak

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

keunguan.

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan (-), hati tidak teraba,

lien tidak teraba, massa tidak teraba

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)

Hasil pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan sputum

BTA I

TIBC : 138

Pe : 24

BTA I (-) negatif

A Hepatitis drug induce OAT.

Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy

OAT kategori I + infeksi sekunder

dd: pneumonia atipikal.

Colesistitis

Hipoalbumin

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet hati III

Farmakologis:

IVFD D5 gtt XX/menit makro ; IVFD RL gtt

XXX/menit

OAT tunda

Ceftriaxon 1x1 hari ke IV

SF 2x200g

OBH 3x1

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana USG abdomen tanggal 15 Desember 2011

BTA sputum II,III

Transfusi PRC

Tanggal 15 Desember 2011

S: Keluhan Kaki terasa lemas

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Tampak sakit sedang

Compos mentis

110/70

96

20

36,8

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(+)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 96x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

Abdomen

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan sputum

BTA tanggal 14 desember

2011

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: tegang, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

BTA I : (-) negatif

A Hepatitis drug induce OAT.

dd/ hepatitis viral akut

Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy

OAT kategori I + infeksi sekunder

Anemia hipokromik mikrositer

Hipoalbumin

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet hati III

Farmakologis:

IVFD D5 % gtt xxx/m ; RL gtt xx/menit

SF 2x200g

OBH syrp 3x1

Inj ceftriiaxon iv hari ke V

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Transfusi PRC 150 cc

BTA sputum II

USG abdomen hari ini

Tanggal 16 Desember 2011

S: Keluhan Badan lemas

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Tampak sakit sedang

Compos mentis

90/50

114

24

37,2

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(+)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 114x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

Abdomen

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan

kaboratorium tanggal 16

desember 2011

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

Urid acid : 2,9 mg/dl

Ureum : 26 mg/dl

Creatinin: 0,9 mg/dl

Protein total : 5,7 g/dl

Albumin : 1,9 g/dl

Globulin : 3,8 g/dl

Bilirubin total : 1,38 mg/dl

Bilirubin direk : 1,02 mg/dl

Biliribin Indirek : 0,36 mg/dl

SGOT : 369 U/I

SGPT : 148 U/I

Kalsium : 1,36 mmol/l

Hasil pemeriksaan sputum

BTA I,II

Hasil pemeriksaan USG

abdomen tanggal 15

Desember 2011

BTA I, II : (-) negatif, (-) negatif

Hepar : membesar, permukaan : rata, tepi :

tajam.

Gall bladder : dinding menebal, double layer

(+), isi : kosong.

Kesan : Hepatomegali sesuai gambaran

hepatitis.

A Hepatitis drug induce OAT.

dd/ hepatitis viral akut

Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy

OAT kategori I + infeksi sekunder

Hipoalbumin

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet hati III

Farmakologis:

IVFD D5 % gtt xxx/m ; RL gtt xx/menit

SF 2x200g

OBH syrp 3x1

Inj ceftriiaxon iv hari ke VI

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Transfusi PRC 150 cc

BTA sputum III

Tanggal 17 Desember 2011

S: Keluhan Kedua kaki terasa lemas

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Tampak sakit sedang

Compos mentis

90/60

86

20

36,5

Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik

(+)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

A Hepatitis drug induce OAT.

dd/ hepatitis viral akut

Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy

OAT kategori I + infeksi sekunder

Hipoalbumin

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet hati III

Farmakologis:

IVFD D5 % gtt xxx/m ; NaCl 0.9 % gtt

xx/menit

SF 2x200g

OBH syrp 3x1

Inj ceftriiaxon iv hari ke VIII

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Transfusi PRC 150 cc

Sputum BTA III (menunggu hasil)

Cek darah rutin, kimia darah

Tanggal 19 Desember 2011

S: Keluhan Batuk (+)

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60

90

26

37,0

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 90x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

Hasil pemeriksaan sputum

BTA tanggal 16 Des 2011

BTA I,II, III : (-) negatif, (-) negatif, (-)

negatif.

A Hepatitis drug induce OAT

dd/ hepatitis viral akut

Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy

OAT kategori I + infeksi sekunder

Hipoalbumin

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:

IVFD D5 % gtt xxx/m ; NaCl 0.9 % gtt

xx/menit

SF 2x200g

OBH syrp 3x1

Inj ceftriiaxon iv hari ke IX

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Transfusi PRC 450cc

Konsul pulmonologi

Tanggal 20 Desember 2011

S: Keluhan Kedua kaki terasa lemas

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60

90

26

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Abdomen

36,8

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 90x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

Ekstremitas

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

A Hepatitis drug induce OAT

dd/ hepatitis viral akut

Bronkitis kronis

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:

IVFD D5 % gtt xxx/m ; NaCl 0.9 % gtt

xx/menit

SF 2x200g

OBH syrp 3x1

Inj ceftriiaxon iv hari ke X

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Transfusi PC 450cc

Konsul pulmonologi

Tanggal 21 Desember 2011

S: Keluhan Kedua kaki terasa lemas, badan gatal, luka

pada bagian pantat

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60

84

26

36,5

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 84x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

Abdomen

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan

laboratorium tanggal 21 Des

2011

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

Hb : 8,9 g/dl

Eritrosit : 3.460.000

Ht : 26 vol%

Leukosit : 2100/mm3

LED : 61 mm/jam

Trombosit : 120.000/mm3

Diff count : 0/2/53/42/3

Urid acid : 1,8 mg/dl

Ureum : 18 mg/dl

Creatinin: 0,9 mg/dl

Protein total : 5,9 g/dl

Albumin : 1,9 g/dl

Globulin : 4,0 g/dl

Bilirubin total : 0,90 mg/dl

Bilirubin direk : 0,71 mg/dl

Biliribin Indirek : 0,19 mg/dl

SGOT : 220 U/I

SGPT : 134 U/I

Natrium : 139 mmol/l

Kalium : 3,9 mmol/l

Kalsium : 144 mmol/l

A Hepatitis drug induce OAT

Bronkitis kronis

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Gv luka gluteus pagi dan sore

Farmakologis:

IVFD D5 % gtt xxx/m ; NaCl 0.9 % gtt

xx/menit

SF 2x200g

OBH syrp 3x1

Inj ceftriiaxon iv hari ke XI

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Transfusi PRC 300 cc

Cek lab darah rutin, kimia darah

Tanggal 22 Desember 2011

S: Keluhan Batuk, sesak, badan terasa gatal

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60

84

22

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Abdomen

36,8

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 84x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (+)

Ekstremitas

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

A Hepatitis drug induce OAT

Bronkitis kronis

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

O2 3-5 ltr

Gv luka gluteus pagi dan sore

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Furosemid 1x1 amp (iv)

coamoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Transfusi PRC 300 cc

Tanggal 23 Desember 2011

S: Keluhan Sesak

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60

82

20

36,8

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

Abdomen

Ekstremitas

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: tegang, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

A Hepatitis drug induce OAT

Bronkitis kronis

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

O2 3-5 ltr

Gv luka gluteus pagi dan sore

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Furosemid 1x1 amp (iv)

coamoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Transfusi PRC 150 cc

Rontgen thoraks ulang

Tanggal 24 Desember 2011

S: Keluhan Kedua kaki terasa lemas, batuk (+), sesak

berkurang.

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/70

80

20

36,7

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 80x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

Abdomen

Ekstremitas

Hasil konsul bagian mata

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (+)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

Tanda-tanda vaskulitis (+) ODS

A Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ Hepatitis drug induce OAT

Bronkitis kronis

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Gv luka gluteus pagi dan sore

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Furosemid 1x1 amp (iv)

amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Transfusi PRC 150 cc

Rontgen thoraks PA

Echocardioghrapy

Konsul mata

Cek Sel LE

Tanggal 26 Desember 2011

S: Keluhan Kedua kaki terasa kesemutan

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60

112

20

36,7

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

Hasil rontgen thoraks PA

tanggal 24 Desember 2011

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (+)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

Kesan : Bronkitis kronis

A Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ Anemia heart disease

RHD

Hepatitis drug induce OAT perbaikan

Bronkitis kronis

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Gv luka gluteus pagi dan sore

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Furosemid 1x1 amp (iv)

amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Balance cairan

Rencana Cek Hb

Echocardioghrapy

Kultur feses

Cek Sel LE

Tanggal 27 Desember 2011

S: Keluhan Badan lemas, susah BAB

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60

100

20

36,5

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (+)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

A Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ Anemia heart disease

RHD

Hepatitis drug induce OAT perbaikan

dd/ thypoid hepatitis

hepatitis autoimmune

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra perbaikan

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Gv luka gluteus pagi dan sore

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Furosemid 1x1 amp (iv)

Digoxin 2x0,125 g

amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Balance cairan

Rencana Menunggu expertise hasil rontgen thorax

Kultur feses

Tanggal 28 Desember 2011

S: Keluhan Badan lemas

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60

102

20

36,5

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 102x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

A Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ Anemia heart disease

RHD

Hepatitis drug induce OAT perbaikan

dd/ thypoid hepatitis

hepatitis autoimmune

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra perbaikan

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Gv luka gluteus pagi dan sore

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Furosemid 1x1 amp (iv)

Digoxin 2x0,125 g

amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Transfusi PRC 150 cc

Echocardioghrapy

Kultur feses

Cek Sel LE

Tanggal 29 Desember 2011

S: Keluhan Badan lemas

O: Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Compos mentis

100/60

110

20

36.5

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

Abdomen

Ekstremitas

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)

A Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ Anemia heart disease

RHD

Hepatitis drug induce OAT perbaikan

dd/ thypoid hepatitis

hepatitis autoimmune

Bronkitis kronis perbaikan

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra perbaikan

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Gv luka gluteus pagi dan sore

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Furosemid 1x1 amp (iv)

Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Transfusi PRC 150 cc

Echocardiogrhapy

Kultur feses (menunggu hasil)

Cek sel LE (menunggu hasil)

Tanggal 30 Desember 2011

S: Keluhan Badan lemas

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60

112

20

36,5

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan feses

Hasil tes Sel LE

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)

Jamur (++) positif positif

Tidak ditemukan

A Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ Anemia heart disease

RHD

Hepatitis drug induce OAT perbaikan

dd/ thypoid hepatitis

hepatitis autoimmune

Bronkitis kronis perbaikan

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra perbaikan

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Gp luka gluteus pagi dan sore

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Furosemid 1x1 amp (iv)

Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Echocardiography

Tanggal 31 Desember 2011

S: Keluhan Mual, muntah

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60

110

20

36,7

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 110x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Hasil kultur feses

Hasil pemeriksaan darah

rutin

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)

Jamur

Hb : 10,9 g/dl

Eritrosit : 3.940.000 juta/mm3

Ht : 33 vol%

Leukosit : 3000/mm3

Trombosit : 194.000/mm3

LED : 106 mm/jam

Diff count : 0/2/77/18/3

A Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ RHD

Hepatitis drug induce OAT perbaikan

dd/ thypoid hepatitis

hepatitis autoimmune

Bronkitis kronis perbaikan

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra perbaikan

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Kandistatin oral drop 4x1cc

Furosemid tab 1x20 g

Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Koreksi albumin, kalium

Echocardiography

Cek T3,T4, TSH

Tanggal 2 januari 2012

S: Keluhan Nyeri perut kanan bawah, kedua tungkai

lemas, badan lemas, susah BAB, demam

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60

112

22

37,6

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

Hasil kultur feses

Hasil echocardiography

Hasil T3, T4, TSH

normal.

A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan kuadran kanan bawah

(+), hati tidak teraba, lien tidak teraba, massa

tidak teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)

Jamur

Dcm, Mild efusi pericard

T3 0 : 2, 34 nmol/l

T4 1 : 138, 7 nmol/l

TSH : 3,85 uIU/ml

A Dcm ec suspek alkohol

dd/ lupus carditis

Mild efusi pericard

Suspek appendicitis akut

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra perbaikan

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Kandistatin oral drop 4x1cc

Furosemid tab 1x20 g

Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Koreksi albumin, kalium, natrium

Tanggal 3 januari 2012

S: Keluhan Nyeri perut kanan bawah, badan lemas

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Tampak sakit sedang

Compos mentis

110/60

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Abdomen

100

24

36,4

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan mc burney (+), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan darah

rutin, kimia darah

Kultur feses

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)

Hb : 10,9 g/dl

Ht : 32 vol%

Leukosit : 6600/mm3

Trombosit : 193.000/mm3

Diff count : 0/2/78/18/2

Natrium : 129 mmol/l

Kalium : 3,9 mmol/l

Jamur

A Dcm ec suspek alkohol

dd/ lupus carditis

Mild efusi pericard

Suspek appendicitis akut

Hipoalbumin

Hipokalemia

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Kandistatin oral drop 4x1cc

Furosemid tab 1x20 g

Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Human albumin 1 flsh ke II

Rencana Konsul ulang bedah digestif

Koreksi albumin

Konsul subdivisi alergi-imunologi

Tanggal 4 januari 2012

S: Keluhan Nyeri perut kanan bawah, Nyeri saat BAK

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/70

100

20

36,4

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan urin rutin

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan mc burney (+), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)

Sel epitel (+) positif, leukosit 1-3/LPB, darah

(++) positif positif.

A Dcm ec suspek alkohol

dd/ lupus carditis

Mild efusi pericard

Suspek appendicitis akut

Hipoalbumin

Hipokalemia

ISK

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Kandistatin oral drop 4x1cc

Furosemid tab 1x20 g

Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Human albumin flsh ke III

Rencana Konsul alergi-imunologi

Tanggal 5 januari 2012

S: Keluhan Nyeri perut kanan bawah berkurang, kedua

tungkai lemas, badan lemas, nyeri saat BAK

berkurang.

O: Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Compos mentis

110/60

100

24

36,4

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

Abdomen

Ekstremitas

P: Lemas, nyeri tekan di epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)

A Dcm ec suspek alkohol

dd/ lupus carditis

Mild efusi pericard

Suspek appendicitis akut perbaikan

Hipoalbumin

Hipokalemia

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Kandistatin oral drop 4x1cc

Furosemid tab 1x20 g

Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Kultur feses (tunggu hasil)

Cek albumin, kalium, natrium

Cek ANA

Cek DNA, C3, C4

Tanggal 6 januari 2012

S: Keluhan Kram dan lemas pada kedua tungkai

berkurang

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60

100

24

36,4

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

Abdomen

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan

laboratorium

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan di epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)

Protein total : 6,3 g/dl

Albumin : 2,8 g/dl

Globulin : 3,5 g/dl

SGOT: 81 U/I

SGPT: 204 U/I

Natrium : 135 mmol/l

Kalium: 3,7 mmol/l

Calsium: 2,20 mmol/l

A Dcm ec suspek alkohol

dd/ lupus carditis

Mild efusi pericard

Hipoalbumin

Hipokalemia

Hiponatremia

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Kandistatin oral drop 4x1cc

Furosemid tab 1x20 g

Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Konsul neurologi

Tes DNA, C3, C4

Tanggal 7 Januari 2012

S: Keluhan Badan lemas

O: Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )

Suhu (°C)

Keadaan Spesifik

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60

112

24

36,5

Kepala

Leher

Thoraks

Jantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.

A: HR= 112x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri

P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)

P: Lemas, nyeri tekan di epigastrium (+), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba

P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)

A DCM ec suspek alkohol

dd/ lupus carditis

mild efusi pericard

hipoalbumin

hipokalemia + hiponatremia perbaikan

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:

IVFD D5 % gtt x/menit ; IVFD NaCl 0,9% gtt

x/menit (mikro)

OBH syrp 3x1

Kandistatin oral

Furosemid tab 1x20g

Digoxin 2x0,125

Amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1

Rencana Konsul neurologi

Rontgen foto polos abdomen