case demensia ec post stroke
Post on 21-Oct-2015
8 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki-laki umur 58 tahun dibawa ke poliklinik Neurologi RS. DR. M.
Djamil Padang tanggal 5 Mei 2013 :
Keluhan utama :
Sering lupa
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien sering lupa sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien lupa tanggal dan
hari, kesulitan mengingat nama orang baik yang baru dikenal maupun teman
yang telah lama dikenal, dan sering mengulang pertanyaan dan pekerjaan yang
telah dilakukan sebelumnya. Selain itu pasien juga sering lupa meletakkan
barang yang dipegang sebelumnya. Kemudian pasien juga sering tersesat di
jalan yang sudah sering dilalui. Pasien juga cenderung menjadi mudah marah,
tersinggung dan cemas sejak 6 bulan terakhir.
Pasien merasa terganggu dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.
Tidak ada riwayat trauma dan pemakaian obat-obatan sebelum pasien
mengalami gejala ini.
Sebelumnya, 1 tahun yang lalu pasien pernah mengalami lemah anggota gerak
kiri yang terjadi tiba-tiba ketika pasien baru selesai shalat. Ketika berdiri,
mendadak anggota gerak kiri terasa berat sehingga pasien berjalan dengan
menyeret dan ketika memegang benda mudah terlepas. Kelemahan lengan dan
tungkai sama beratnya. Pasien tetap sadar, tidak mengalami sakit kepala dan
muntah, juga tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien dirawat di Bangsal
Neurologi RS DR. M. Djamil Padang dengan diagnosa stroke iskemik.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat trauma tidak ada
Riwayat stroke 1 tahun yang lalu.
Riwayat menderita tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu,
namun tidak kontrol secara teratur ke dokter.
Riwayat diabetes melitus dan penyakit jantung tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Tidak ada keluarga yang menderita diabetes melitus, tekanan darah tinggi dan
penyakit jantung.
Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi
Pasien seorang ibu pensiunan PNS dan aktivitas fisik kurang.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 75x/menit
Napas : 19x/menit
Suhu : 36,5 oC
Status Internus
Rambut : tidak mudah dicabut.
Kulit dan kuku : tidak ditemukan sianosis
KGB : tidak ditemukan pembesaran
Keadaan regional
Kepala : tidak ditemukan kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : tak ditemukan kelainan
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Leher : JVP 5-2 cmH2O
PARU
Inspeksi : simetris kiri=kanan
Palpasi : fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)
JANTUNG
Inspeksi : ictus tidak terlihat
Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V
Perkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Kanan : linea sternalis dextra
Atas : RIC II
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)
ABDOMEN
Inspeksi : tak tampak membuncit
Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) Normal
Status Neurologis
Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)
1. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Tanda Kernig : (-)
2. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial
Pupil : Isokor, Ø 3mm/3 mm, Refleks cahaya +/+
Muntah proyektil (-)
sakit kepala progresif (-)
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N.I (Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif Baik Baik
Objektif (dengan bahan) Baik Baik
N.II (Optikus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam Penglihatan Baik Baik
Lapangan Pandang Baik Baik
Melihat warna Baik Baik
Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
N.III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
Bola Mata Bulat Bulat
Ptosis - -
Gerakan Bulbus Bebas ke segala arah
Strabismus - -
Nistagmus -
Ekso/Endopthalmus - -
Pupil
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks Cahaya (+) (+)
Refleks Akomodasi (+) (+)
Refleks Konvergensi (+) (+)
N.IV (Troklearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Baik Baik
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia (-) (-)
N.VI (Abdusens)
Kanan Kiri
Gerakanmata kemedial bawah Baik Baik
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia (-) (-)
N.V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik
Membuka mulut (+) (+)
Menggerakan rahang (+) (+)
Menggigit (+) (+)
Mengunyah (+) (+)
Sensorik
-Divisi Oftlamika
Refleks Kornea (+) (+)
Sensibilitas Baik Baik
-Divisi Maksila
Refleks Masseter (+) (+)
Sensibilitas Baik Baik
-Divisi Mandibula
Sensibilitas Baik Baik
N.VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Raut wajah Baik Baik
Sekresi air mata (+) (+)
Fisura palpebra Baik Baik
Menggerakan dahi Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
Mencibir/bersiul (-)
Memperlihatkan gigi Baik (-)
Sensasi lidah 2/3 belakang Baik Baik
Hiperakusis (-) (-)
Plika nasolabialis Baik Baik
N.VIII (Vestibularis)
Kanan Kiri
Suara berbisik (+) (+)
Detik Arloji (+) (+)
Rinne test Baik Baik
Webber test Tidak ada lateralisasi
Scwabach test
Memanjang (-)
Memendek
Nistagmus
Pendular (-) (-)
Vertical
Siklikal
Pengaruh posisi kepala (-) (-)
N.IX (Glosofaringeus)
Kanan Kiri
Sensasi Lidah 1/3 belakang Baik Baik
Refleks muntah (gag refleks) (+) (+)
N.X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Simetris
Uvula Di tengah
Menelan Baik Baik
Artikulasi Baik
Suara Baik
Nadi Teratur
N.XI (Asesorius)
Kanan Kiri
Menoleh kekanan Baik
Menoleh kekiri Baik
Mengangkat bahu kanan Baik
Mengangkat bahu kiri Baik
N.XII (Hipoglosus)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Simetris
Kedudukan lidah dijulurkan Simetris
Tremor (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
Atropi (-) (-)
Pemeriksaan Koordinasi
Cara Berjalan Sukar dinilai Disatria (-)
Romberg test (-) Disgrafia (-)
Ataksia (-) Supinasi-Pronasi (+)
Rebound Phenomen (-) Tes Jari Hidung (+)
Tes Tumit Lutut (-) Tes Hidung Jari (+)
Pemeriksaan Fungsi Motorik
A. Badan Respirasi Teratur
Duduk Dapat dilakukan
B.Berdiri dan
berjalan
Gerakan spontan (-) (-)
Tremor (-) (-)
Atetosis (-) (-)
Mioklonik (-) (-)
Khorea (-) (-)
C.Ekstermitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif Aktif aktif
Kekuatan 555 444 555 444
Tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus
Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Baik
Sensibilitas nyeri Baik
Sensibilitas termis Baik
Sensibilitas kortikal Baik
Stereognosis Baik
Pengenalan 2 titik Baik
Pengenalan rabaan Baik
Sistem Refleks
A. Fisiologis Kanan Kir
i
Kanan Kiri
Kornea (+) (+) Biseps (++) (++)
Berbangkis Triseps (++) (++)
Laring KPR (++) (++)
Masseter APR (++) (++)
Dinding Perut Bulbokavernosa
Atas Creamaster
Tengah Sfingter
Bawah
B. Patologis Kanan Kir
i
Kanan Kiri
Lengan Tungkai
Hofmann Tromner (-) (-) Babinski (-) (-)
Chaddoks (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Fungsi Otonom
Miksi : baik, aninhibited bladder tidak ada
Defikasi : baik
Keringat : baik
Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia
Reaksi bicara Baik Refleks glabela (+)
reaksi intelek Baik Refleks Snout (-)
Reaksi emosi Baik Refleks Menghisap (+)
Refleks Memegang (+)
Refleks palmomental (-)
Mini Mental State Examination :
Orientasi : 2
Registrasi : 3
Atensi dan kalkulasi : 0
Recall : 1
Bahasa : 7
Jumlah Skor :13
Kesan : Definite gangguan kognitif
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 11,7 g/dl
Leukosit : 9200/mm3
LED : 35%
Trombosit : 335000/mm3
GDR : 106 gr%
Ureum : 35 g/dl
Kreatinin : 0,8 g/dl
Na : 142mEq/L
K : 4,2mEq/L
Cl : 111 mEq/L
Diagnosis Klinis : Demensia Vaskuler
Diagnosis Topik : Subkorteks serebri hemisfer dextra
Diagnosis Etiologi : Cerebrovaskular Disease
Diagnosis Sekunder : Hipertensi Stage II
Post Stroke Iskemik
Pemeriksaan Anjuran : Brain CT Scan
Penatalaksanaan :
1. Umum : rehabilitasi kognitif dengan program harian yang sistematis
dan teratur serta orientasi realitas
2. Khusus :
Captopril 2 x 25 mg (po)
HCT 1 x 12,5 mg (po)
Asam Folat 1x 5 mg (po)
top related