case arum finish pptx

Oleh :Arum mananti pradita, S.Ked

Pembimbing: dr. Rina Kriswiastiny ,Sp. PD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG2015

LAPORAN KASUSPARAPARESIS INFERIOR E.C HIPOKALEMI BERAT

IDENTITAS PASIEN MR : 05.71.08

Nama lengkap : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Cilacap 01-11-1981

Umur : 34 tahun

Status perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Proyek Bangunan

Pendidikan : SMA

Alamat : Dsn. Suka Negara RT/15 RW/10, Tanjung Ratu Katibung- Lampung Selatan

Masuk Poli RSPBA : Rabu 16 Desember 2015, pukul : 11.30 WIB

Masuk Rawat Inap : Rabu 16 Desember 2015, pukul : 16.00 WIB

◦ Keluhan utama

Os sejak 2 hari yang lalu keluhan kedua tungkai lemas tidak dapat digerakkan

◦ Keluhan tambahan

Os juga mengeluh mual,pusing dan sulit BAB

Riwayat Perjalanan Penyakit

Os datang ke Poli Saraf RSPBA mengatakan sejak ± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit merasa lemah pada kedua tungkai setiap berjalan agak jauh ataupun setelah bekerja. Karena keluhan tersebut Os tidak memeriksakan dirinya ke puskesmas maupun dokter karena Os merasa lemah kedua tungkai nya hilang ketika Os istirahat.

6 bulan sebelum masuk rumah sakit Os mengeluh kembali lemah pada kedua tungkai. 3 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh semakin lemah pada kedua tungkai sehingga sulit untuk berjalan disertai mual, perut terasa kembung, dan tidak bisa buang air besar selama 5 hari. Os kemudian mengkonsumsi obat pencahar setiap kali os sulit untuk buang air besar.

3 hari sebelum masuk rumah sakit Os mengatakan saat bangun tidur tiba-tiba kedua tungkai terasa lemah dirasakan terus menerus dan semakin memberat keeadaan ini mulai dirasakan Os sejak 2 hari. Keluhan ini disertai mual, perut terasa kembung, kepala pusing. Keluhan demam (-) pingsan (-) batuk flu (-) bicara cedal (-) mulut menyot (-) kesemutan (-) sesak nafas (-) riwayat trauma (-) BAK normal dan BAB sulit. Os juga mengatakan sehari – hari dirinya saat bekerja jarang minum dan malas untuk makan sedangkan Os bekerja sebagai kuli bangunan yang setiap hari terpapar matahari dan mengakibatkan os lebih banyak berkeringat. Saat Os merasakan kedua tungkai semakin lemah kemudian Os datang ke RSPBA agar mendapat penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahuluo Os pernah mengalami hal seperti ini ± 1 tahun yang lalu.

Riwayat kebiasaan :oOs mengaku sehari – harinya jarang makan buah dan minum air putihoMengkonsumsi obat pencahar

Riwayat Keluarga : Di keluarga Os tidak ada yang mempunyai dengan riwayat penyakit yang sama.

Riwayat Alergi :

Tidak didapatkan adanya riwayat alergi obat maupun makanan

Riwayat Makan

Frekuensi/ hari : 3x/ hari

Jumlah/ hari : satu porsi

Variasi/ hari : bervariasi

Nafsu makan : menurun

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis, GCS 15

Tanda – tanda Vital (TTV/Vital Sign)

Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit, reguler Suhu : 36,4 C⁰ Pernapasan : 23x/menit, reguler Berat Badan : 55 kg Tinggi badan (cm) : 155 cm Keadaan gizi : Baik normal Sianosis : Tidak sianosis Edema umum : Tidak edema Habitus : Astenikus Mobilitas (aktif/pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir : wajar/cepat/gangguanwaham/fobia/obsesi

Status Generalisata

Kulit Warna sawo matang, turgor normal, kulit kering, ikterus(-), sianosis(-) scar (-) keringat umum (-), ptechie dan ekimosis pada tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal, kulit kepala normal.

KGB Tidak ada pembesaran dan nyeri penekanan pada KGB.

KEPALA Bentuk-ekspresi normal, deformitas tidak ada.

MATA Visus baik, eksoftalmus dan endoftalmus (-),strabismus mata (-), kondisi palpebra DBN, konjungtiva dan sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya DBN, pergerakan mata ke segala arah baik.

HIDUNG Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum tidak ada, pernapasan cuping hidung (-), mukosa DBN.

TELINGA Bagian luar tidak ada kelainan, pertumbuhan rambut dan serumen DBN.

MULUT Tonsil DBN, lidah pucat (-) atrofi papil (-), lidah kotor (-), stomatitis(-), uvula DBN, penggunaan gigi palsu (-), gusi normal.

LEHER

Tekanan vena jugularis : 5 - 2 cm

Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : normal, tidak ada pembesaran

DADA

Bentuk : normal

Buah dada : normal

Sela iga : normal

PARU-PARU

Inspeksi : simetris, tidak ada deformitas, pergerakan nafas simetris dextra et sinistra

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,vokal fremitus paru kanan kiri normal.

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru kanan dan kiri.

Auskultasi : vesikular di kedua lapang paru

JANTUNG◦ Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak◦ Palpasi : Iktus cordis tidak teraba◦ Perkusi : Batas jantung kiri atas : ICS II linea

parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : ICS IV-V sinistra linea midclavicula sinistra

Batas jantung kanan atas : Tidak terlihat

Batas jantung bawah kanan : ICS IV dextra linea parasternalis dextra

 ◦ Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 tungga normal,

reguler. Murmur (-) gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Dinding perut simetris dengan dinding dada, asites (-), venektasi(-), ikterik (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)

Palpasi : Nyeri tekan perut (-), nyeri tekan hepar (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.

Perkusi : Timpani di kuadran abdomen

GENITOURINARIA

Organ kelamin dalam batas normal

EKSTREMITAS

Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem ( - ) Deformitas (-)

Bengkak (-) Sianosis (-)

Nyeri sendi (-) Ptekie (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Oedem (-), Deformitas (-)

Bengkak (-), Sianosis (-)

Nyeri sendi (-) Ptekie (-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 16-12-15Pemeriksaan Hasil Normal

hemoglobin 16,1 Lk:14-18 gr%Wn:12-16 gr%

leukosit 7.500 4.500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1%

Eosinofil 0 1-3%

Batang 2 2-6%

Segmenlimpositmonosit

74168

50-70%20-40%2-8%

Hematokrit

TrombositMCHMCVMCHC

48

340.000287935

Lk:40-54%Wn:38-47%159-400 ul27-31 pg80-9632-36 g/dl

pemeriksaan

KIMIA DARAH

hasil normal

Ureum Kreatinin GDS Natrium

491,7116147

10-40mg/dlLk : 0,9 – 1,5 mg/dl<200 mg/dl135-147

Kalium Kalsium Klorida

1,48,6113

3,0 – 5,54,7 – 5,298 – 108

Pemeriksaan Hasil 340.00Normal

Hemoglobin 16,1 Lk : 14-18%Wn : 12-16%

leukosit 7.500 4500.10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1%

Eosinofil 0 1-3%

Batang 2 2-6%

SegmenLimposit

7416

50-70%20-40%

Monosit 8 2-8%

Hematokrit

Trombosit

48

340.000

Lk ; 40-54%Wn : 38-47%159-400 ul

Tanggal 17-12-15

PEMERIKSAAN

KIMIA DARAH

HASIL NORMAL

Ureum Creatinin

491,7

10-40 mg/dlLk : 0,9-1,5 mg/dl

GDSNatrium

116143

<200 mg/dl135-147

KaliumKalsium Klorida

2,68,6113

3,0-5,54,7-5,298-108

EKG

Sinus rhytem : HR : 68, Axis : ke kiri, Gel P : 0,04 ,Gel P-R: 0,16, Gel QRS komplek : 0,08, R/S : 7/25 : 0,28, Sv 1 + rvS : 25 + 23 : 48 (LVH) ST elevasi septal anterior lateral, T tampak datar, U prominent tampak di septal

Follow Up Pasien Selama Di Rawat Di Ruang Penyakit Dalam Pria RS.Pertamina Bintang Amin

Tanggal 16/desember/2015 hari pertama perawatan.

S: os mengatakan lemas kedua kaki dan tangan sejak 3 hari yll saat bangun tidur. Mual kadang – kadang, nyeri kepala (-), mulut menyot(-), kesemutan(-),muntah(-), bicara cedal (-)

O: keadaan umum : composmentis TD 110/70mmhg Nadi : 76x/mnt

Pernafasan : 23x/mnt Suhu : 36,4ºc

P : terapi : KCL ½ Flash drip pada cairan infus RL xv/tpm setiap ganti infus KSR 2x2 tablet

Tanggal 17/desember/2015 hari kedua perawatan

S: os mengatakan masih lemas kedua kaki pada tangan sudah dapat digerakan, Mual (-) nyeri kepala (-), mulut menyot(-), kesemutan(-),muntah(-), bicara cedal (-)O: keadaan umum : composmentis

TD 110/80mmhg Nadi : 71x/mnt Pernafasan : 21x/mnt

Suhu : 36,2ºcP: terapi : Mecobalamin 1 amp iv

KSR 2 tablet 2x1 oral Ganti cairan infus RL + drip KCL ½

Flash xv/tpm

Tanggal 18/desember/2015 hari ketiga perawatan

S: os mengatakan tubuh masih lemas, kedua kaki dan tangan sudah membaik, pusing (+), Mual (-) nyeri tekan pada perut kanan bawah(+), mulut menyot(-), kesemutan(-),muntah(-), bicara cedal (-), BAB dan BAK lancar.

O: keadaan umum : composmentis TD 110/70mmhg

Nadi : 75x/mnt

Pernafasan : 22x/mnt

Suhu : 36,5ºc

P: terapi : Mecobalamin 1 amp iv

KSR 2 tablet 2x1 oral

Ganti cairan infus RL + drip KCL ½ Flash xv/tpm

Advice tambahan siang hari : deflamat CR 1x1

Tanggal 19/desember/2015 hari keempat perawatan

S: os mengatakan kedua kaki sudah dapat digerakan, mual (-) nyeri kepala (-), mulut menyot(-), kesemutan(-),muntah(-), bicara cedal (-), BAB dan BAK lancar

O: keadaan umum : composmentis TD 120/70mmhg

Nadi : 76x/mnt

Pernafasan : 22x/mnt

Suhu : 36,7ºc

P: terapi : Mecobalamin 1 amp iv

KSR 2 tablet 2x1 oral

Ganti cairan infus RL + drip KCL ½ Flash xv/tpm

Deflamat CR 1x1

Pasien sudah boleh pulang karena keadaan pasien sudah stabil dan membaik. Pasien bisa kontrol kembali jika ada keluhan.

A : STATUS GENERALISATAPemeriksaan Kulit

Warna : Sawo matang

Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada

Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal

Pembuluh darah : Normal

Suhu raba : Hangat

Lembab/kering : Lembab

Keringat, umum : Normal

Turgor : Normal

Pemeriksaan Kepala :

Ekspresi wajah : normal, Simetris muka : simetris, Rambut : normal

Pemeriksaan Mata :

Kelopak : normal ,Lensa: normal,Konjungtiva: anemis,Visus: normal, Sklera: normal

Pemeriksaan Mulut :

Bibir: tidak sianonis, Tonsil: normal, Bau nafas: tidak bau, Lidah :normal

Pemeriksaan Telinga :

Tuli: tidak tuli,Lubang: normal, Serumen: normal

Pemeriksaan Leher :

Tekanan vena jugularis: (5-2) mmH2O, Kelenjar tiroid: normal, tidak ada pembesaran, Kelenjar limfe: normal, tidak ada pembesaran

Pemeriksaan KGB :

Submandibula: tidak teraba, Leher: tidak teraba, Supraklavikula: tidak teraba, Ketiak : tidak teraba, Lipat paha : tidak teraba

Pemeriksaan Dada :

Bentuk : simetris, Sela iga: tidak melebar, Jaringan parut : tidak ada

Pemeriksaan PARU-PARU :

Inspeksi : simetris, tidak ada deformitas, pergerakan nafas simetris dextra et sinistra

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,vokal fremitus paru kanan kiri normal.

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru kanan dan kiri.

Auskultasi : vesikular di kedua lapang paru

JANTUNG◦ Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak◦ Palpasi : Iktus cordis tidak teraba◦ Perkusi : Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis

sinistra Batas jantung kiri bawah : ICS IV-V

sinistra linea midclavicula sinistra

Batas jantung kanan atas : Tidak terlihat

Batas jantung bawah kanan : ICS IV dextra linea parasternalis dextra

 ◦ Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 tungga normal, reguler.

Murmur (-) gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Dinding perut simetris dengan dinding dada, asites (-), venektasi(-), ikterik (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)

Palpasi : Nyeri tekan perut (-), nyeri tekan hepar (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.

Perkusi : Timpani di kuadran abdomen

GENITOURINARIA

Organ kelamin dalam batas normal

EKSTREMITAS

Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem ( - )Deformitas (-)

Bengkak (-) Sianosis (-)

Nyeri sendi (-) Ptekie (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Oedem (-), Deformitas (-)

Bengkak (-), Sianosis (-)

Nyeri sendi (-) Ptekie (-) Lemah (+)

DIAGNOSA KERJA

Paraparesis inferior e.c hipokalemi berat

DIAGNOSA BANDING

Sindrom gitelman

Guillain Barre Syndrome

Sindrom bartter

PENATALAKSANAAN

NON FARMAKOLOGIS

oMenghindari aktivitas fisik yang berlebihan

oHindari pemakaian obat sembarangan

oMengkonsumsi air putih dan sayur buah

FARMAKOLOGIS

Tirah baring

IVFD RL xx gtt/tpm makro

Mecobalamin amp 2 x 1 iv

Drip KCL kedalam RL 1 1/2 Flash xv tpm setiap ganti infus

KSR 2x2 tab

Deflamat cr 1x1 tab

PROGNOSIS

- Quo ad vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Terima Kasih