blangko kp4

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGASaya yang bertanda tangan di bawah ini;1. Nama lengkap : NIP. ....2. Tempat/tgl. Lahir :3. eni! "elamin :#. $gama :%. Stat&! kepegawaian :'. abatan Str&kt&ral/ :(&ng!i)nal*. Pangkat/+)l)ngan :,. Pada In!tan!i- .ep/ : "ementerian Peker/aan 0m&m dan Per&mahan 1akyatLembaga2. 3a!a "er/a +)l)ngan: 3a!a ker/a tambahan3a!a ker/a !el&r&hnya14.$lamat / Tempat :Tinggal :3enerangkan dengan !e!&ngg&hnya bahwa !aya:a. .i!amping /abatan &tamanya ter!eb&t- beker/a p&la !ebagai:.engan mendapat pengha!ilan !ebe!ar1p. !eb&lanb. 3emp&nyai pen!i&n/pen!i&n /anda 1p. ..!eb&lan5. 3emp&nyai !&!&!an kel&arga!ebagai berik&t:No.Nama istri/suami/anaktanggunganTanggal Pkr!aan/ KtranganKla"iran Prka#inan skola" $AK% AT%AA&123d. &mlah anak !el&r&h : . 6yang men/adi tangg&ngan terma!&k yang tidak ma!&k dalam da7tar ga/i8."eterangan ini !aya b&at dengan !e!&ngg&hnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar 6pal!&8-!aya ber!edia dit&nt&t dim&ka pengadilan berda!arkan 0ndang90ndang yang berlak&- dan ber!ediamengembalikan !em&a pengha!ilan yang telah !aya terima yang !ehar&!nya b&kan men/adi hak !aya.3engetah&i"epala S&b :agian T0 :ir)Tartib S&a!ana- S.S)!.- 3.Si.NIP. 12'1111412,243144#akarta-.;ang menerangkan-6 8NIP. 'ATATAN($"