bab iv hasil asuhan dan pembahasanrepository.poltekkes-tjk.ac.id/176/5/bab iv.pdf · hasil asuhan...
Post on 14-Aug-2020
8 Views
Preview:
TRANSCRIPT
41
BAB IV
HASIL ASUHAN DAN PEMBAHASAN
Pada bab ini menguraikan hasil pengumpulan dan asuhan keperawatan pada
pasien Efusi Pleura dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuha Oksigenasi Di
Ruang Melati RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek Provinsi Lampung tahun 2019.
Berdasarkan data yang diperoleh pada tanggal 25-27 maret 2019 didapatkan 2
subyek pasien Efusi Pleura dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi.
Asuhan keperawatan ini sendiri dilakukan selama 3 hari berturut-turut dengan
pelaksanaan sesuai proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi. Adapun hasil pengumpulan data yang diperoleh dapat diuraikan sebagai
berikut:
A. Gambaran umum
Gambaran umum ruang melati RSUD Dr.H Abdul Moeloek provinsi
Lampung, ruang melati adalah adalah salah satu bagian dalam ruang
pelayanan rawat inap penyakit paru pernapasan di RSUD Dr. H Abdul
Moeloek provinsi Lampung yang terdiri dari 2 unik yaitu unik pertama ruang
perawatan pasien paru pernapasan dengan kapasitas 42 tempat tidur yang
terdiri dari kelas khusus dengan 6 tempat tidur (TB MDR), kelas 1 dengan 5
tempat tidur, kelas II dengan 10 tempat tidur, kelas III dengan 21 tempat tidur,
exra bed dengan 15 tempat tidur, selanjutnya ruang isolasi flu burung (ruang
perawatan pasien dengan kriteria tertentu) dengan kapasitas 6 tempat tidur
yang terdiri dari kelas suspect dengan 4 tempat tidur, kelas comfirm dengan 2
tempat tidur. Pengaturan tempat tidur di tempatkan berdasarkan jenis kelamin
dan jenis penyakitnya dan di sesuaikan dengan kondisi ruangan.
42
B. Hasil
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dimana data atau informasi tentang
klien yang dibutuhkan dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan
diagnosa keperawatan. Hasil pengkajian dari penulis adalah sebagai
berikut:
Table 4.1 Pengkajian Asuhan Keperawatan
Item
pengkajian
Klien 1 Klien 2
Data
umum
Keluhan
utama
Sesak napas Sesak napas
Riwayat
penyakit
sekarang
Klien datang ke Rs. Abdoel Moeloek
pada tanggal 24 maret 2019 melalui
UGD pukul 00.02 WIB. Klien
mengatakan sesak napas, sesak berat
dirasakan saat beraktivitas dan sesak
terasa ringan saat dalam keadaan rileks
dan memposisikan setengah duduk dan
menghadap kesebelah kanan, frekuensi
sesak tidak menentu, Klien
mengatakaan dada sebelah kiri atas
lebih berat ketika bernapas, sesak yang
dialami klien berdampak pada
hilangnya nafsu makan dan mual.sesak
sudah dirasakan sejak 1 minggu yang
lalu. Klien juga mengatakan batuk
berdahak tapi dahak susah untuk
dikeluarkan.TD 110/80, RR 28x/menit,
S: 36,4 0C, HR 89 x/menit, SaO2 : 97%
Klien datang ke Rs. Abdoel Moeloek
pada tanggal 24 maret 2019 melalui
UGD pukul 21.23 WIB. Klien
mengatakan sesak napas. klien
mengatakan sesak dan yang dirasakan
hilang timbul, sesak berat dirasakan
saat beraktivitas dan sesak terasa
ringan saat dalam keadaan rileks dan
memoposisikan setengah duduk dan
miring sebelah kanan, klien
mengatakan dada sebelah kanan atas
terasa berat, frekuensi sesak tidak
menentu, sesak mengakibatkan klien
mual dan tidak nafsu makan. sesak
sudah dirasakan sejak 3 hari yang
lalu, TD 120/90, RR 28 x/menit, S:
36,0 0C, HR 92 x/menit, SaO2: 98%
Nama : Tn. T
Umur : 76 tahun
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : tukang ojek
Pendidikan : sd
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat :jl. Cut nyak dien gg.
Hi. Harja no. 14 lk
II, kec.Tanjung
Karang Pusat
Sumber biaya : jamkesmas BPJS
Dx. Medis : efusi pleura
No. rekam medic : 00.58.91.29
Tanggal pengkajian : 25Maret 2019
Nama : Ny. N
Umur : 53 tahun
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : sma
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : sutiyoso gg.
Panderwangi
lk I kota baru,
kec.Tanjung
Karang Timur
Sumber biaya :jamkesmas
BPJS
Dx. Medis : efusi pleura
No. rekam medic : 00.54.19.21
Tanggal pengkajian : 25 Maret 2019
43
Riwayat
penyakit
dahulu
klien mengatakan tidak pernah masuk
rumah sakitsebelumnya, klien tidak
pernah mengalami operasi sebelumnya.
Klien mempunyai riwayat perokok
aktif sehari biasanya menghabiskan 1
bungkus rokok dan sudah berhenti
sejak 2 tahun lalu.
klien mengatakan tidak pernah masuk
rumah sakitsebelumnya, klien tidak
pernah mengalami operasi
sebelumnya.
Riwayat
penyakit
keluarga
Klien mengatakan keluarga klien tidak
ada yang memiliki riwayat penyakit
TBC, jantung, diabetes militus, dan
hipertensi
Klien mengatakan keluarga klien
tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit TBC, jantung, diabetes
militus, dan hipertensi
Riwayat
alergi
Klien mengatakan klien tidak memiliki
riwayat alergi baik alergi obat maupun
makanan
Klien mengatakan klien tidak
memiliki riwayat alergi baik alergi
obat maupun makanan
Pemeriksa
an fisik
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 89x/m
RR: 28 x/m
Suhu: 36,4 C
Kesadaran: Composmentis
a. Kepala : kepala tidak ada lesi,
rambut tampak bersih dan bewarna
putih, tidak ada nyeri tekan,
konjungtiva ananemis, mata sebelah
kiri klien tidak bisa untuk melihat,
wajah tidak pucat, bibir tidak
sianosis.
b. Hidung : napas tidak menggunakan
cuping hidung, tidak terjadi
gangguan penciuman.
c. Leher : tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, terdapat nyeri tekan
pada leher sebelah kanan klien.
d. THORAK :
Inspeksi : bentuk dada asimetris,
gerakan dinding dada asimetris
(pergerakan dada kiri tertinggal),
tidak terdapat benjolan atau lesi,
tampak retraksi dinding dada
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan,
vocal fremitus menurun, ekspansi
dada tidak maksimal, ada
ketertinggalan gerak pada dada
sebelah kiri, tidak teraba getaran
antara IC 3- 6 pada dada sebelah kiri
depan.
Perkusi: terdapat suara redup antara
IC 3 – 6 pada thorax sinistra depan
Auskultasi : terdengar suara
vesikuler pada thorax dextra dan
terdengar suara ronkhi pada thorax
sinistra.
TD: 120/90 mmHg
Nadi: 92x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 36,0C
Kesadaran: Composmentis
a. Kepala : kepala tidak ada lesi,
rambut tampak bersih, tidak
terdapat nyeri tekan, konjungtiva
ananemis, mata isokor, wajah tidak
pucat, bibir tidak sianosis.
b. Hidung : napas menggunakan
cuping hidung, tidak terjadi
gangguan penciuman
c. Leher : tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
d. THORAK :
Inspeksi : bentuk dada asimetris,
gerakan dinding dada asimetris
(pergerakan dadakanan tertinggal),
tidak terdapat benjolan atau lesi,
tampak retraksi dinding dada.
Palpasi : tidak terdapat nyeri
tekan, vocal fremitus menurun,
ekspansi dada tidak maksimal ada
ketertinggalan gerak pada dada
sebelah kanan, tidak teraba
getaran antara IC 6-8 pada dada
sebelah kanan depan
Perkusi: terdapat suara redup
antara IC 6-8 pada dada sebelah
kanan
Auskultasi : terdengar suara
vesikuler pada thorax sinistra dan
terdengar suara ronkhi pada thorax
dextra antara IC 6-8 depan.
e. ABDOMEN
Inspeksi : tidak ada lesi dan
stomatitis, terdapat distensi
abdomen, klien tidak terpasang
kolostomi,
44
e. ABDOMEN
Inspeksi : tidak ada lesi dan
stomatitis, tidak terdapat distensi
abdomen, klien tidak terpasang
kolostomi,
Auskultasi: bissing usus 15 x/m
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan,
tidak ada pembesaran hepar
Perkusi: terdapat suara timpani pada
kuadran kanan atas
f. Punggung dan tulang belakang:
tidak terdapat kelainan pada tulang
belakang.
g. Genetalia: tidak ada kelainan pada
genetalia.
h. Ekstremitas atas dan bawah: akral
hangat, warna merah muda, tidak
terdapat kelainan pada jari kaki dan
kanan.
i. Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
Auskultasi: bissing usus 10 x/m
Palpasi :terdapat nyeri tekan pada
ulu hati klien, klien mengatakan
nyeri seperti terlilit dan hilang
timbul, nyeri akan hilang jika
klien berbaring setengah duduk
dan menarik napas dalam, dan
akan timbul jika klien melakukan
aktivitas, nyeri tidak menyebar
dengan skala 4. tidak ada
pembesaran hepar
Perkusi: terdapat suara timpani
pada kuadran kanan atas.
f. Punggung dan tulang belakang:
tidak terdapat kelainan pada
tulang belakang.
g. Genetalia: tidak ada kelainan pada
genetalia.
h. Ekstremitas atas dan bawah: akral
hangat, warna merah muda, tidak
terdapat kelainan pada jari
i. Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
Pola
pengkajian
oksigenasi
Klien mengatakan sesaknapas, sesak
dirasakan saat melakukan aktivitas
ringan,klien mengatakan batuk
berdahak sulit untuk dikeluarkan. Klien
tampak sulit bernapas. klien terpasang
oksigenasi nasal kanul 3 l/menit. Klien
tampak batuk-batuk dan kesulitan
untuk mengeluarkan dahak.
Pada saat pengkajian di perolehlah
data:
Inspeksi: frekuensi napas 28x/m,
kedalaman pernapasan dangkal dan
cepat, pernapasan tidak menggunakan
cuping hidung, irama napas tidak
teratur, tampak ekspansi dada asimetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri dada,
vocal fremitus menurun, ekspansi dada
tidak maksimal, ada ketertinggalan
gerak pada dada sebelah kiri, tidak
teraba getaran antara IC 3- 6 pada dada
sebelah kiri depan.
Perkusi: terdapat suara redup, antara
IC 3 – 6 pada thorax sinistra depan
Auskultasi : terdengar suara vesikuler
pada thorax dextra dan terdengar suara
ronkhi pada thorax sinistra. klien batuk
dan kesulitan mengeluarkan dahak dan
Klien mengatakan sesak saat
melakukan aktivitas dan cepat lelah,
klien tidak batuk. Pada saat
pengkajian diperoleh data:
Inspeksi: frekuensi napas 28x/m,
kedalaman pernapasan dangkal dan
cepat, pernapasan tidak menggunakan
cuping hidung, irama napas tidak
teratur, tampak ekspansi dada
asimetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan,
vocal fremitus menurun, ekspansi
dada tidak maksimal ada
ketertinggalan gerak pada dada
sebelah kanan, tidak teraba getaran
antara IC 6-8 pada dada sebelah
kanan depan
Perkusi: terdapat suara redup antara
IC 6-8 pada thorax dextra
Auskultasi : terdengar suara
vesikuler pada thorax sinistra dan
terdengar suara ronkhi pada thorax
dexyta antara IC 6-8 depan.
45
klien terpasang oksigenasi nasal kanul
3 l/m
Pola
pengkajian
metabolis
medan
nutrisi
Klien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit klien makan nasi 3 kali
dalam sehari.
semenjak masuk rumah sakit nafsu
makan klien menurun, Selama 24 jam
terakhir klien makan bubur biasa 3 kali
dalam sehari. klien hanya
menghabiskan ½ - 1/3 porsi yang
diberikan pihak rumah sakit. Klien
mengatakan tidak nafsu makan karena
sulit menelan, klien makan dibantu
oleh keluarganya, klien minum dalam
sehari sekitar 7-8 gelas. Bibir tampak
lembab, turgor kulit elastis.
Klien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit klien makan 3 kali dalam
seharidan selalu menghabiskan 1
piring setiap makan,.
semenjak masuk rumah sakit nafsu
makan klien berkurang dan hanya
menghabiskan sedikit atau ½ porsi
makanan yang diberikan rumah sakit.
Klien mengatakan minum dalam
sehari sekitar 8-9 gelas. Selama 24
jam terakhir klien makan 3 kali dalam
sehari. Klien mengatakan selama di
rumah sakit tidak menghabiskan
makanan yang disediakan. Klien
mengatakan nyeri pada ulu hati nya
dan klien merasa mual dan tidak
nafsu makan. Klien tampak lemas.
Pola
Aktivitas
Sebelum sakit klien baraktivitas dan
bekerja seperti biasa, setelah sakit klien
hanya terbaring di tempat tidur dan
aktivitas nya dibantu oleh keluarga
Sebelum sakit klien baraktivitas dan
bekerja seperti biasa, setelah sakit
klien hanya terbaring di tempat tidur
dan aktivitas nya dibantu oleh
keluarga
Pola
Konsepsi
Diri
Klien bekerja sebagai tukang ojek
situasi keluarga klien baik, dengan ia
sebagai kepala keluarga memiliki
seorang istri dan 3 orang anak. Klien
termasuk aktif dalam keanggotaan
kelompok sosial, yaitu yasinan bapak-
bapak. Klien mengatakan bahwa tidak
ada keadaan fisiknya yang tidak ia
sukai, ia selalu beryukur atas apa yang
allah berikan.
Klien bekerja sebagai ibu rumah
tangga, situasi keluarga klien baik,
dengan ia sebagai kepala keluarga
memiliki seorang istri dan 2 orang
anak. Klien termasuk aktif dalam
keanggotaan kelompok sosial, yaitu
pengajian ibu-ibu dan arisan di
sekitar rumahnya. Klien mengatakan
bahwa tiadak ada keadaan fisiknya
yang tidak ia sukai.
Pola
pengkajian
istirahat
tidur
Klien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit tidur nya 6-8 jam/hari dan
setelah bangun merasa segar.
Klien mengatakan selama di rumah
sakit tidurnya hanya 4-5 jam saja, klien
mengatakan sering terbangun dan tidak
bisa tidur kembali karena merasa tidak
nyaman dengan dengan lingkungan
rumah sakit, klien mengatakan sering
mengantuk dipagi hari dan merasa
tidak segar setelah bangun tidur,
tampak konjungtive anemis, klien
tampak lemas mengantuk dan mata
sayu.
Klien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit tidur nya 6-8 jam/hari
dan setelah bangun merasa segar.
Klien mengatakan tidur 5-6 jam/hari
klien mengatakan tidak dapat tidur
dengan nyenyak dan sering terbangun
saat tidur karena nyeri padaulu hati.
Pola
pengkajian
eliminasi
Klien mengatakan dirumah frekuensi
buang air kecil normal dalam satu hari
lebih kurang 4 kali dengan warna
kuning jernih dan bau normal.
Klien mengatakan dirumah frekuensi
buang air kecil normal dalam satu
hari 3-4 kali perhari dengan
konsistensi kuning jernih, bau normal
46
Sedangkan, untuk frekuensi buang air
besar dalam satu hari 1 kali dengan
konsistensi padat.
Saat dirumah sakit klien terpasang
kateter foley ukuran 18 F, kateter sudah
terpasang 1 hari yang lalu, tampak
aliran urine dalam selang lancar, bersih
dan warna urine dalam urine bag
kurning jernih, klien mengatakan
nyaman menggunakan kateter, karna
mengurangi aktivitasnya untuk ketoilet
yang dapat membuat klien sesak.
Volume urine bag dalam 3
jam terakhir : 100 ml
Volume urine dalam 6 jam
terakhir : 260 ml
Volume urine bag dalam 8
jam : 500 ml
Volume urine bag dalam 24
jam :
dan BAB 1x dalam sehari dengan
konsistensi padat. Sedangkan, klien
mengatakan saat dirumah sakit
frekuensi buang air kecil dalam
sehari 4-5 kali perhari dengan warna
kuning jernih dan bau seperti bau
obat. Sedangkan dengan BAB dalam
satu hari 1 kali dengan konsistensi
padat.
Pemeriksa
an
penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Tgl: 24 Maret 2019
Parameter
Hasil Nilai
rujukan
PATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hemotokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis:
- Basofil
- Eoshinofil
- Batang
- Segmen
- Limfosit
- Monosit
12,3
12.400
4,1
35
359.000
87
30
35
0
0
0
85
6
9
13,0-18,0
4.800-
10.800
4,7-6,1
42-52
150.000-
450.000
79-99
27-31
30-35
0-1
2-4
3-5
50-70
25-40
2-8
Pemeriksaan laboratorium
Tgl: 24 Maret 2019
Parameter Hasil Nilai
rujukan
PATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hemotokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis:
- Basofil
- Eoshinofil
- Batang
- Segmen
- Limfosit
- Monosit
8,8
21.100
3,1
26
599.00
0
85
28
34
0
0
0
86
8
6
12,0-16,0
4.800-
10.800
4,2-5,4
37-47
150.000-
450.000
79-99
27-31
30-35
0-1
2-4
3-5
50-70
25-40
2-8
47
Parameter Has
il
Nilai
rujukan
Gula darah
sewaktu
Ureum
Greathinine
108
63
0,96
<140
13-43
0,72-
1,18
Radiologi
1. Thorak
Kesan:
- Pleuropnemonia bilateral e.c TB
lama aktif dengan multiple
cavitas
- Efusi pleura kiri, adanya massa
belum dapat disingkirkan
- Bayangan opak noduler di lapang
atas kiri ec DO/ tuberculoma,
metastasis
- Cor sulit dinilai batas kiri tertutup
perselubungan
Instalasi Patologi Anatomi
Makroskopis
Diterima cairan 75 cc, berwarna merah
Mikroskopis
Sediaan berlatar belakang eritrosit,
terdiri dari sebaran satu-satu sel
radang kronik, tidak dijumpai sel
tumuor ganas.
Kesimpulan:
- Pleuritis kronik
- Tidak tampak malignansi
Parameter Hasil Nilai
rujukan
Gula darah
sewaktu
Ureum
Creatinine
95
14
0,44
<140
13-43
0,55-1,02
Instalasi Patologi Anatomi:
Makroskopis
Diterima cairan fleura volume 200 ml
warna merah
Mikroskopis
Sediaan berlatar belakang eritrosit,
terdiri dari sebaran satu-satu sel
radang kronik. Tampak sel tumor.
Kesimpulan
Pleuritis kronik.
Terapi obat - IVFD RL 10 tts/mnt
- Inj. Levofloxacin 5 mg/24 jam
- Inj. metil predinosolon 5mg /12jam
- Inj. Ceftriaxone 1 g / 12 jam
- Inj. Ranitidine50 mg / 12 jam
- IVFD RL 10 tts/mnt
- Inj. metil predinosolon 5mg /12jam
- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
- Katerolac 30 mg/hari
- Inj. Levofloxacin 5 mg/24 jam
\
48
2. Analisis data
Analisis data ini dilakukan pada seluruh data yang penulis dapat dari
subyek, tetapi penulis berfokus pada analisa kebutuhan oksigenasi. Data
yang dikumpulkan digolongkan berdasarkan data subyektif dan objektif
dan akan di analisa berdasarkan masalah keperawatan yang mungkin akan
muncul
Table 4.2 Analisis Data
Nama
Klien
No
Masalah
Data Subjektif Data Objektif Masalah Etiologi
Tn. T
1. - Klien
mengatakan
sesak napas
- Klien
mengatakan
sesak
dirasakan
ketika klien
beraktifitas
- Tampak sulit
bernapas
- Pernapasan
dangkal dan
cepat
- Tampak
retraksi
dinding dada
- Frekuensi
napas
28x/menit
- Terpasang
oksigen nasal
kanul 3 l/menit
Pola Napas
Tidak
Efektif
Hambatan
Upaya
Napas
2. - klien
mengatakan
batuk
- klien
mengatakan
batuk
berdahak
- klien
mengatakan
dahaknya sulit
untuk
dikeluarkan
- Klien tampak
batuk-batuk dan
sulit untuk
mengeluarkan
dahak
- Frekuensi
pernapasan
28x/menit
- Bunyi napas
ronkhi
- Tampak
penggunaan
otot bantu
pernapasan
- Terpasang O2
3 l/menit
Bersihan
Jalan
Napas
Sekresi
Yang
Tertahan
49
Ny. N
3. - Klien
mengatakan
selama di RS
sulit tidur
karena tidak
nyaman
dengan
lingkungan
rumah sakit.
- Klien
mengatakan
tidurnya jadi
tidak teratur <6
jam dan sering
tidur atau
mengantuk
pada pagi hari
- Konjungtiva
anemis
- Klien tampak
lemas dan
mengantuk
- Mata klien
tampak sayu
Gangguan
Pola Tidur
Perubahan
Suasana
Lingkunga
n.
1. - Klien
mengatakan
dia sulit
bernapas
- Klien
mengatakan
sesak
bertambah jika
beraktivitas
- Tampak
sulitbernapas
- Napas
menggunakanc
uping hidung
- Pernapasan
cepat dan
dangkal
- Frekuensi
pernapasan28x
/m
- Terpasang
oksigen nasal
kanul 2 l/m
Pola Napas
Tidak
Efektif
Hambatan
Upaya
Napas
2. - Klien
mengatakan
mual dan tidak
nafsu makan
- Klien
mengatakan
nyeri pada ulu
hatinya
- Klien tampak
lemas
- Tampak
distensi
abdomen
- Klien tampak
hanya
menghabiskan
½ dari porsi
yang telah
diberikan
Risiko
Defisit
Nutrisi
Faktor
Psikologis
(Keenggan
an Untuk
Makan)
3. - Klien
mengatakan
mudah lelah
- Klien
mengatakan
sesak jika
- Klien tampak
lemas
- Aktivitas klien
dibantu oleh
perawat dan
keluarga
Intoleransi
Aktivitas
Kelemahan
Fisik
Umum dan
Keletihan
Sekunder
Akibat
50
banyak
beraktivitas
- Klien
terpasang
oksigen nasal
kanul 2 liter/
menit
Adanya
Sesak
Napas.
3. Diagnosis keperawatan
Table 4.3 Diagnosis Keperawatan
Nama klien Diagnosa keperawatan
Tn. T 1. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan
Hambatan Upaya Napas
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
berhubungan dengan Sekresi Yang Tertahan
3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan
Perubahan Suasana Lingkungan.
Ny. N 1. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan
Hambatan Upaya Napas
2. Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan
Faktor Psikologis (Keengganan Untuk Makan)
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan
Kelemahan Fisik Umum Dan Keletihan
Sekunder Akibat Adanya Sesak Napas.
4. Rencana tindakan keperawatan
Setelah menemukan diagnosa keperawatan pada dua subjek tersebut,
penulis kemudian membuat rencana tindakan keperawatan yang sesuai
dengan diagnosa yang ditemukan tetapi penulis hanya memfokuskan pada
satu masalah yaitu pola napas tidak efektif berhubungan dengan
menurunnya ekspansi paru terhadap penumpukan cairan dalam rongga
pleura. Adapun rencana tindakan yang dibuat adalah sebagai berikut
51
Tabel 4.4 Intervensi Keperawatan pada Tn. T
Masalah
Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan Rencana Tindakan
1. Pola Napas Tidak
Efektif berhubungan
dengan Hambatan
Upaya Napas
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
diharapkan pola napas
pada Tn. T menjadi
efektif dengan kriteria
hasil:
kriteria hasil:
1. Frekuensi pernapasan
dalam rentan normal
( RR : 24 x/menit)
2. Pada pemeriksaan
rontgen thorak tidak
ditemukan adanya
akumulasi cairan
3. Tidak ada bunyi napas
tambahan
4. Tidak ada retraksi
dinding dada dan
penggunaan alat
bantu pernapasan.
Observasi
1. Observasi tanda-tanda vital (tekanan
darah, nadi, pernapasan, suhu)/8 jam
2. Kaji kualitas, frekuensi, dan
kedalaman pernapasan, serta
melaporkan setiap perubahan yang
terjadi / 8 jam
Mandiri :
3. Berikan klien posisi yang nyaman
atau tinggikan kepala (60-90º) dan
bantu mengubah posisi fowler/semi
fowler, miringkan ke arah sisi yang
sakit
4. Lakukan auskultasi bunyi napas dan
catat adanya bunyi tambahan.
5. Bantu dan ajarkan klien untuk batuk
dan napas dalam yang efektif.
Kolaborasi :
6. Kolaborasi dengan tim medis lain
untuk pemberian , foto thoraks
serta obat-obatan
- Inj. Levofloxacin 5 mg/24 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 g / 12 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
2. Bersihan jalan
napas tidak efektif
berhubungan
dengan Sekresi
Yang Tertahan
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
diharapkan bersihan
jalan napas pada Tn. T
menjadi efektif dengan
kriteria hasil:
1. Klien mampu
melakukan batuk
efektif
2. Frekuensi pernapasan
dalam rentang normal
(RR : 24 x /menit)
3. Tidak ada secret pada
jalan napas
4. Tidak tampak
penggunaan otot bantu
napas.
5. Bunyi napas vesikuler
dan pergerakan
pernafasan normal.
Observasi :
1. Kaji fungsi pernafasan (bunyi napas,
kecepatan,, irama, kedalaman, dan
penggunaan otot bantu napas) / 8 jam
2. Kaji kemampuan mengeluarkan
sekresi, catat karakter dan volume
sputum.
Mandiri :
3. Berikan posisi semifowler atau
fowler.
4. Ajarkan teknik batuk efektif dan
latihan relaksasi napas dalam
5. Anjurkan minum dengan air hangat
bila tidak ada indikasi pembatasan
cairan
Kolaborasi :
6. Inj. metil predinosolon 5mg/12jam
52
3. Gangguan pola
tidur berhubungan
dengan perubahan
suasana
lingkungan
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
diharapkan gangguan
pola tidur pada Tn. T
dapat teratasi. Dengan
kriteria hasil:
1. Jumlah jam tidur
dalam batas normal
6-8 jam/hari
2. Klien nyaman
dengan lingkungan
rumah sakit
Observasi :
1. Observasi keadaan umum pasien dan
TTV setiap 8 jam
2. Monitor atau catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan jam setiap 12
jam
Mandiri
3. Kaji pola tidur pasien
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Diskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang tehnik tidur pasien
53
Tabel 4.5 Intervensi Keperawatan Pada Ny. N
Masalah
keperawatan
Rencana keperawatan
Tujuan Rencana tindakan 1. Pola Napas Tidak
Efektif
berhubungan
dengan Hambatan
Upaya Napas
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
diharapkan pola napas
pada Ny. N menjadi
efektif dengan kriteria
hasil:
kriteria hasil:
1. Frekuensi
pernapasan dalam
rentan normal ( RR :
24 x/menit)
2. Pada pemeriksaan
rontgen thorak tidak
ditemukan adanya
akumulasi cairan
3. Tidak ada bunyi
napas tambahan
4. Tidak ada retraksi
dinding dada dan
penggunaan alat
bantu pernapasan.
Observasi
1. Observasi tanda-tanda vital (nadi dan
pernapasan) / 8 Jam
2. Kaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman
pernapasan, serta melaporkan setiap
perubahan yang terjadi / 8 jam
Mandiri :
3. Berikan klien posisi yang nyaman atau
tinggikan kepala (60-90º) dan bantu
mengubah posisi fowler/semi fowler,
miringkan ke arah sisi yang sakit
4. Lakukan auskultasi bunyi napas dan
catat adanya bunyi tambahan.
5. Bantu dan ajarkan klien untuk batuk dan
napas dalam yang efektif.
Kolaborasi :
6. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk
pemberian , foto thoraks serta obat-
obatan
- Inj. metil predinosolon 5mg /12jam
- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
- Katerolac 30 mg/hari
- Inj. Levofloxacin 5 mg/24 jam
2. Risiko Defisit
Nutrisi berhubungan
Mual
Setelah dilakukan
tindakan asuahan
Keperawatan
diharapkan risiko
defisit nutrisi pada Ny.
N dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Klien mengatakan
tidak mual
2. Tidak terjadi
penurunan BB
3. Asupan makanan
menjadi adekuat
Observasi
1. Lakukan pengkajian lengkap rasa mual
termasuk frekuensi, durasi, tingkat mual,
dan faktor yang menyebabkan pasien
mual.
2. Monitor mual ( misal, frekuensi, durasi
dan tingkat keparahan )
3. Evaluasi efek mual terhadap nafsu
makan pasien, aktivitas sehari-hari, dan
pola tidur pasien
Mandiri
4. Anjurkan makan sedikit tapi sering dan
dalam keadaan hangat
5. Kendalikan faktor lingkungan penyebab
mual (mis, rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
6. Anjurkan pasien mengurangi jumlah
makanan yang bisa menimbulkan mual.
7. Berikan istirahat dan tidur yang adekuat
untuk mengurangi mual
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian obat
54
4. Intoleransi Aktifitas
berhubungan
dengan Ketidak
Seimbangan Antara
Suplei dan
Kebutuhan Oksigen
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
diharapkan intoleransi
aktivitas pada Ny. N
dapat diatasi dengan
kriteria hasil:
1. Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
secara mandiri,
seperti: ke kamar
mandi, mengganti
pakaian, makan dan
minum dll.
2. Kebutuhan aktivitas
terpenuhi tanpa
merasa sesak
3. Pasien toleran
terhadap
aktivitasnya.
Observasi :
1. Monitor respon fisik, emosi, social dan
spiritual setiap 12 jam
Mandiri :
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
4. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Kolaborasi :
5. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi
medic dalam merencanakan program
terapi yang tepat.
55
4. Implementasi dan Evaluasi
Setelah menyusun tindakan keperawatan maka penulis akan melakukan
implementasi keperawatan dan akan mengevaluasi kedua subyek asuhan
yang telah diberikan oleh penulis.
Tabel 4.6 Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Klien 1
No
dx.
Waktu
dan
Tanggal
Implementasi
Paraf
Waktu
dan
Tanggal
Evaluasi
1. 25 Maret
2019
08.00 WIB
1. Memeriksa tanda-
tanda vital (tekanan
darah, nadi,
pernapasan dan
suhu)
2. Mengauskultasi
dada sebelah kiri
pasien.
3. Memposisikan
klien semi fowler,
miringkan ke arah
sisi yang sakit yang
nyaman atau
tinggikan kepala
(60-90º)
4. Mengajarkan klien
untuk batuk dan
napas dalam yang
efektif.
5. Kolaborasi obat :
- Inj. Levofloxacin
5 mg/IV
- Inj. metil
predinosolon 5mg
/IV
- Inj. Ceftriaxone 1
g /IV
- Inj. Ranitidine 50
mg / IV
26 Maret
2019
08.00 WIB
Subjective
1. klien mengatakan
sesak napas masih
dirasakan
2. Pasien mengatakan
lebih nyaman
dengan posisi
setengah duduk,
Sesak bertambah
saat beraktivitas
3. Klien mengatakan
bisa
memperagakan
teknik batuk dan
napas dalam efektif
Objective
1. klien tampak
sulit bernapas
2. Suara napas
terdengar ronkhi
3. TTV: TD:
110/90 mmHg,
Nadi: 92x/menit,
RR: 28x/menit,
Suhu: 36,0 0C
4. Posisi pasien
semi fowler
5. Klien tampak
memeragakan
batuk efektif
dengan baik
6. Terdapat
penggunaan otot
56
25 Maret
2019 16.00
25 Maret
2019
20.00 WIB
1. Memeriksa tanda-
tanda vital (tekanan
darah, nadi,
pernapasan dan suhu)
2. Mengauskultasi pada
dada sebelah kiri
pasien.
3. Memposisikan klien
semi fowler,
miringkan ke arah
sisi yang sakit yang
nyaman atau
tinggikan kepala
(60-90º)
4. Mengevaluasi klien
untuk batuk dan
napas dalam yang
efektif.
1. Memeriksa tanda-
tanda vital (tekanan
darah, nadi,
pernapasan dan suhu)
2. Mengauskultasi pada
dada sebelah kiri
pasien.
3. Memposisikan klien
semi fowler,
miringkan ke arah
sisi yang sakit yang
nyaman atau
tinggikan kepala
(60-90º)
4. Mengevaluasi klien
untuk batuk dan
napas dalam yang
efektif.
5. Kolaborasi obat
- Inj. Ceftriaxone 1
g /IV
- Inj. Ranitidine 50
mg / IV
- Inj. Metil
Predinosolon
5mg /IV
bantu pernapasan
7. Terpasang
oksigen 3 l/m
Assesment
Pola Napas Tidak
Efektif Belum
Teratasi
Planning
lanjutkan intervensi
1. Monitor kualitas,
frekuensi, dan
kedalaman
pernapasan, serta
melaporkan setiap
perubahan yang
terjadi / 8 jam
2. Monitor bunyi
napas dan catat
adanya bunyi
tambahan/8 jam
Mandiri :
3. Pertahankan posisi
yang nyaman atau
tinggikan kepala
60º dan bantu
mengubah posisi
semi fowler atau
arah yang sakit
4. Evaluasi klien
napas dalam dan
batuk efektif yang
telah diajarkan
Kolaborasi :
5. Kolaborasi
dengan tim medis
lain untuk
mempertahankan
pemberian, O2
dan obat-obatan
57
26 Maret
2019
08.15 WIB
26 Maret
2019
17.00 WIB
26 Maret
20.00 WIB
1. Memonitor tanda-
tanda vital (tekanan
darah, nadi ,
pernapasan dan suhu)
2. Mengauskultasi dada
sebelah kiri pasien.
3. Memberikan klien
posisi yang nyaman
atau tinggikan kepala
60º dan bantu
mengubah posisi
semi fowler atau arah
yang sakit
4. Mengevaluasi klien
untuk napas dalam
yang efektif.
5. Kolaborasi obat :
- Inj. Levofloxacin
5 mg/IV
- Inj. metil
predinosolon 5mg
/IV
- Inj. Ceftriaxone 1
g /IV
- Inj. Ranitidine 50
mg / IV
1. Memonitor tanda-
tanda vital (tekanan
darah, nadi ,
pernapasan dan suhu)
2. Mengauskultasi dada
sebelah kiri pasien.
3. Memberikan klien
posisi yang nyaman
atau tinggikan kepala
60º dan bantu
mengubah posisi
semi fowler atau arah
yang sakit
1. Mengevaluasi klien
untuk batuk dan
napas dalam yang
efektif.
2. Kolaborasi obat
- Inj. Ceftriaxone 1
g /IV
- Inj. Ranitidine 50
mg / I
- Inj. Metil
Predinosolon
5mg /IV
27 Maret
2019
08.00 WIB
Subjective
1. Klien
mengatakan
masih terasa
sesak tetapi
sudah tidak
begitu dirasakan
lagi
2. Klien
mengatakan
napas sedikit lega
dengan latihan
napas dalam dan
batuk efektif
3. Klien
mengatakan
sudah bisa
mengeluarkan
dahak walau
masih sedikit
dahak yang
keluar
Objective
1. Klien masih
tampak terpasang
oksigen dengan
nasal kanul 3l/m
2. TTV: TD:
120/80 mmHg,
Nadi: 88x/menit,
RR: 26x/menit,
Suhu: 36,7 0C
3. Suara napas
ronkhi
4. Tampak
menggunakan
otot dada saat
bernapas
5. Klien dapat
melakukan teknik
napas dalam
dengan baik
Assesment
Pola Napas Tidak
Efektif Belum
Teratasi
Planing
Lanjutkan Intervensi
Observasi :
1. Monitor kualitas,
frekuensi, dan
kedalaman
pernapasan, serta
melaporkan
setiap perubahan
58
yang terjadi /8
jam
2. Monitor bunyi
napas dan catat
adanya bunyi
tambahan /8 jam
Mandiri :
3. Pertahankan
posisi yang
nyaman atau
tinggikan kepala
60º dan bantu
mengubah posisi
semi fowler atau
arah yang sakit
Kolaborasi :
4. Kolaborasi
pemberian obat
27 Maret
2019
08.15 WIB
1. Memeriksa tanda-
tanda vital (tekanan
darah, nadi,
pernapasandan suhu)
2. Mengauskultasi dada
sebelah kiri pasien.
3. Memposisikan klien
semi fowler,
miringkan ke arah
sisi yang sakit yang
nyaman atau
tinggikan kepala
(60-90º)
4. Mengajarkan klien
untuk batuk dan
napas dalam yang
efektif.
5. Kolaborasi obat :
- Inj. Levofloxacin
5 mg/IV
- Inj. metil
predinosolon 5mg
/IV
- Inj. Ceftriaxone 1
g /IV
- Inj. Ranitidine 50
mg / IV
28 Maret
2019
08.00 WIB
Subjective
1. Klien
mengatakan
sesak sudah
berkurang
2. Klien
mengatakan
dahak keluar
sedikit pada saat
batuk efektif
3. Klien
mengatakan
melakukan napas
dalam jika
dirasakan sesak.
Objective
1. Klien tampak
terpasang oksigen
2 l/m
2. TTV: TD:
120/80 mmHg,
Nadi: 88x/menit,
RR: 25x/menit,
Suhu: 36,5 0C
3. Suara napas
ronkhi
4. Klien dapat
melakukan
latihan nafas
dalam dengan
baik
59
27 Maret
2019
16.00 WIB
27 Maret
2019
20.00 WIB
1. Memeriksa tanda-
tanda vital (tekanan
darah, nadi,
pernapasan dan
suhu)
2. Mengauskultasi dada
sebelah kiri pasien.
3. Memposisikan klien
semi fowler,
miringkan ke arah
sisi yang sakit yang
nyaman atau
tinggikan kepala
(60-90º)
1. Memeriksa tanda-
tanda vital (tekanan
darah, nadi,
pernapasandan suhu)
2. Mengauskultasi dada
sebelah kiri pasien.
3. Memposisikan klien
semi fowler,
miringkan ke arah
sisi yang sakit yang
nyaman atau
tinggikan kepala
(60-90º)
4. Mengevaluasi klien
untuk batuk dan
napas dalam yang
efektif.
5. Kolaborasi obat :
- Inj. metil
predinosolon 5mg
/IV
- Inj. Ceftriaxone 1
g /IV
- Inj. Ranitidine 50
mg / IV
Assesment
Pola Napas Tidak
Efektif Belum
Teratasi
Planning
lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-
tanda vital (nadi
dan
pernapasan/8jam
2. Lakukan
auskultasi
auskultasi bunyi
napas dan catat
adanya bunyi
tambahan/8jam
3. Kolaborasi
pemberian obat
60
Tabel 4.7 Implementasi dan Evaluasi Klien 2
No
dx
Waktu
dan
Tanggal
Implementasi Paraf Waktu
dan
Tanggal
Evaluasi
1. 25
Maret
2019
08.15
WIB
25
Maret
2019
16.15
WIB
25
Maret
2019
20.15
1. Memeriksa tanda-tanda
vital (tekanan darah,
nadi, pernapasandan
suhu)/8 jam
2. Mengauskultasi dada
sebelah kiri pasien.
3. Memposisikan klien
semi fowler, miringkan
ke arah sisi yang sakit
yang nyaman atau
tinggikan kepala (60-
90º)
4. Mengajarkan klien
untuk batuk dan napas
dalam yang efektif.
5. Kolaborasi obat :
- Inj. metil
predinosolon
5mg /IV
- Inj. Ranitidine 50
mg / IV
- Katerolac 30
mg/drip
- Inj. Levofloxacin
5 mg/IV
1. Memeriksa tanda-tanda
vital (tekanan darah,
nadi, pernapasan dan
suhu)
2. Mengauskultasi dada
sebelah kiri pasien.
3. Memposisikan klien
semi fowler, miringkan
ke arah sisi yang sakit
yang nyaman atau
tinggikan kepala (60-
90º)
1. Mengevaluasi klien
untuk batuk dan napas
dalam yang efektif.
2. Kolaborasi obat :
- Inj. metil
predinosolon
5mg /IV
- Inj. Ranitidine 50
mg / IV
26 Maret
2019
08.15
WIB
Subjektive
1. klien mengatakan
sesak
2. klien mengatakan
sesak bertambah saat
beraktivitas
Objektive
1. Terpasang O2 Nasal
Kanul 2 l/menit
2. Posisi pasien
semifowler
3. TTV: TD: 120/90
mmHg, Nadi:
92x/menit, RR: 28
x/menit, Suhu: 36,0 0C
4. Bunyi nafas ronchi
5. Terdapat
penggunaan otot
bantu pernafasan
Assesment
Pola Napas Tidak Efektif
Belum Teratasi
Planning
Lanjutkan Intervensi
Observasi :
1. Monitor kualitas,
frekuensi, dan
kedalaman pernapasan,
serta melaporkan
setiap perubahan yang
terjadi /8jam
2. Monitor bunyi napas
dan catat adanya bunyi
tambahan /8 jam
Mandiri :
3. Pertahankan posisi
yang nyaman atau
tinggikan kepala 60º
dan bantu mengubah
posisi semi fowler atau
arah yang sakit
4. Evaluasi klien napas
dalam yang telah
diajarkan
Kolaborasi :
5. Kolaborasi pemberian
obat
61
26
Maret
2019
Pukul
08.20
WIB
26
Maret
2019
16.15
WIB
26
Maret
2019
20.15
WIB
1. Memeriksa tanda-tanda
vital (tekanan darah,
nadi, pernapasandan
suhu)/8 jam
2. Mengauskultasi dada
sebelah kiri pasien.
3. Memposisikan klien
semi fowler, miringkan
ke arah sisi yang sakit
yang nyaman atau
tinggikan kepala (60-
90º)
4. Mengajarkan klien
untuk batuk dan napas
dalam yang efektif.
5. Kolaborasi obat :
- Inj. metil
predinosolon
5mg /IV
- Inj. Ranitidine 50
mg / IV
- Katerolac 30
mg/drip
- Inj. Levofloxacin
5 mg/IV
1. Memeriksa tanda-tanda
vital (tekanan darah,
nadi, pernapasan dan
suhu)
2. Mengauskultasi dada
sebelah kiri pasien.
3. Memposisikan klien
semi fowler, miringkan
ke arah sisi yang sakit
yang nyaman atau
tinggikan kepala (60-
90º)
1. Mengevaluasi klien
untuk batuk dan napas
dalam efektif yang
sudah diajarkan
2. Kolaborasi obat :
- Inj. metil
predinosolon 5mg
/IV
- Inj. Ranitidine 50
mg / IV
27 Maret
2019
Pukul
08.15
WIB
Subjective:
1. Pasien mengatakan
sesak berkurang
2. Pasien mengatakan
sudah tidak begitu
sesak saat
beraktivitas ringan
seperti duduk dan
makan sendiri di
tempat tidur
Objective:
1. Terpasang O2 Nasal
Kanul 2 l/menit
2. Posisi pasien
semifowler
3. TTV: TD: 120/90
mmHg, Nadi:
92x/menit, RR: 26
x/menit, Suhu: 36,0 0C
4. Bunyi nafas ronchi
5. Terdapat
penggunaan otot
bantu pernafasan
6. Pola nafas dispneu.
Assesment:
Pola Napas Tidak Efektif
Planning:
Lanjutkan intervensi
Observasi :
1. Monitor kualitas,
frekuensi, dan
kedalaman
pernapasan, serta
melaporkan setiap
perubahan yang
terjadi //8 jam
2. Monitor bunyi napas
dan catat adanya
bunyi tambahan /8
jam
Mandiri :
3. Pertahankan posisi
yang nyaman atau
tinggikan kepala 60º
dan bantu mengubah
posisi semi fowler
atau arah yang sakit
4. Evaluasi klien napas
dalam yang telah
diajarkan
Kolaborasi
5. Kolaborasi
pemberian obat
62
27
Maret
2019
pukul
09.30
27
Maret
2019
pukul
16.15
WIB
27
Maret
2019
pukul
20.15
WIB
1. Memeriksa tanda-tanda
vital (tekanan darah,
nadi, pernapasandan
suhu)/8 jam
2. Mengauskultasi dada
sebelah kiri pasien.
3. Memposisikan klien
semi fowler, miringkan
ke arah sisi yang sakit
yang nyaman atau
tinggikan kepala (60-
90º)
4. Mengajarkan klien
untuk batuk dan napas
dalam yang efektif.
5. Kolaborasi obat :
- Inj. metil
predinosolon
5mg /IV
- Inj. Ranitidine 50
mg / IV
- Katerolac 30
mg/drip
- Inj. Levofloxacin
5 mg/IV
1. Memeriksa tanda-tanda
vital (tekanan darah,
nadi, pernapasandan
suhu)/8 jam
2. Mengauskultasi dada
sebelah kiri pasien.
3. Memposisikan klien
semi fowler, miringkan
ke arah sisi yang sakit
yang nyaman atau
tinggikan kepala (60-
90º)
1. Mengevaluasi klien
untuk batuk dan napas
dalam yang efektif.
2. Kolaborasi obat :
- Inj. metil
predinosolon
5mg /IV
- Inj. Ranitidine 50
mg / IV
28 Maret
2019
pukul
09.30
Subjective:
1. Klien mengatakan
sesak berkurang
2. Klien mengatakan
sudah tidak begitu
sesak saat beraktivitas
ringan
Objective:
1. Terpasang O2 Nasal
Kanul 2 l/menit
2. Posisi pasien
semifowler
3. TTV:
TD: 120/90 mmHg,
Nadi: 92x/menit, RR:
24 x/menit, Suhu: 36,0 0C
4. Bunyi nafas ronchi
5. Terdapat penggunaan
otot bantu pernafasan
Assesment:
Pola Napas Tidak Efektif
Belum Teratasi
Planning:
Lanjutkan intervensi
Observasi :
1. Monitor kualitas,
frekuensi, dan
kedalaman
pernapasan, serta
melaporkan setiap
perubahan yang
terjadi //8 jam
2. Monitor bunyi napas
dan catat adanya bunyi
tambahan /8 jam
Mandiri :
3. Pertahankan posisi
yang nyaman atau
tinggikan kepala 60º
dan bantu mengubah
posisi semi fowler atau
arah yang sakit
4. Evaluasi klien napas
dalam yang telah
diajarkan
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
obat
63
C. Pembahasan
Pada bab ini penulis akan membahas kesinambungan antara teori dengan
laporan tugas akhir dari asuhan keperawatan gangguan pemenuhan kebutuhan
oksigenasi pada klien dengan efusi pleura di ruang melati RSUD Dr. Hi.
Abdul Moeloek Provinsi Lampung yang telah dilaksanakan pada tanggal 25-
27 Maret 2019. Kegiatan yang penulis lakukan meliputi: Pengkajian,
Diagnosa Keperawatan, Intervensi Keperawatan, Implementasi Keperawatan,
dan Evaluasi Keperawatan.
1. Pengkajian keperawatan
a. Karakteristik subjek asuhan
Usia subyek asuhan pada pengumpulan data ini adalah usia lebih dari
30 tahun yang termasuk dalam kategori dewasa. Berdasarkan hasil
pengumpulan data didapati subyek asuhan pertama usia 76 tahun dan
kedua usia 53 tahun, dimana kedua subyek memiliki penyakit yang sama
yaitu efusi pleura dan memiliki masalah keperawatan yang sama yaitu pola
napas tidak efektif. subyek asuhan pada pengumpulan data ini adalah
berjenis kelamin laki-laki dan perempuan sebagaimana di ungkapkan oleh
Asuhan keperawatan pada Efusi Pleura menurut Irman Somantri (2009)
yaitu : Pengkajian sesuai dengan etiologi penyebabnya, efusi pleura dapat
timbul pada seluruh usia. Status ekonomi (tempat tinggal), sangat berperan
terhadap timbulnya penyakit ini terutama yang didahului oleh tuberculosis
paru.
Hasil pemeriksaan pada pasien Tn. T, didapatkan tanda vital TD:
120/90 mmHg, N: 89x/menit, RR: 28x/menit, suhu: 36,40C, kesadaran:
composmentis pada pasien Tn.T terdapat suara ronkhi dibagian lapang
paru sebelah kiri, sesak napas dan batuk berdahak, dahak sulit untuk
dikeluarkan. Bentuk dada pasien asimetris (pergerakan dada tertinggal
pada sisi yang sakit), terdapat suara redup karena terdapat cairan di lapang
paru sebalah kiri pada IC 3-6 bagian depan.
Sementara pada pasien kedua Ny. N didapatkan pemeriksaan vital TD:
110/80 mmHg, N: 87x/menit, RR: 28x/menit, Suhu: 36,7 0C, Kesadaran:
64
Composmentis. pada pasien Ny. N terdapat suara tambahan yaitu ronchi
dibagian lapang paru sebelah kanan, bentuk dada pasien asimetris
(pergerakan dada tertinggal pada sisi yang sakit), terdapat suara redup
karena terdapat cairan di lapang paru sebalah kanan terdapat suara redup
karena terdapat cairan di lapang paru sebalah kanan pada IC 6 8 bagian
depan, tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang paru.
2. Masalah Keperawatan
Dari hasil yang penulis dapatkan dari kedua subyek penulis
mendapatkan pada Tn. T. Data subyektif Tn. T mengeluh sesak napas dan
batuk berdahak tetapi dahak sulit untu dikeluarkan, data objektif Tn.T
tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, suara napas ronkhi. Pada
Ny. N dapat data subyektif mengeluh sesak napas, data objektif Ny. N
menggunakan pernapasan cuping hidung, suara napas tambahan rokhi.
Masalah keperawatan yang penulis prioritaskan dalam mengatasi masalah
gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi dari data diatas Yaitu Pola
Napas Tidak Efektif.
Pola napas tidak efektif adalah pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi yang tidak adekuat. (NANDA, 2013). Dibuktikan batasan
karakteristik pola napas tidak efektif adalah suara napas tambahan, dispneu,
orthopnea, napas pendek, menggunakan otot bantu pernapasan dan
pernapasan pursed-lip. Dalam teori kasus efusi pleura disebutkan bahwa
masalah keperawatan utama yang mungkin muncul adalah pola napas
tidak efektif.
3. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan pada kedua subyek asuhan dilakukan intervensi
yang sama untuk menangani gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
dengan masalah keperawatan pola napas tidak efektif selama 3 hari untuk
setiap pasien, yang dilakukan pada pagi hari sesuai dengan SOP yang telah
dibuat oleh penulis seperti:
1. Memeriksa tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan dan
suhu)
65
2. Mengauskultasi dada sebelah kiri pasien.
3. Memposisikan klien semi fowler, miringkan ke arah sisi yang sakit
yang nyaman atau tinggikan kepala (60-90º)
4. Mengajarkan klien untuk batuk dan napas dalam yang efektif.
5. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian dan obat-obatan
serta foto thoraks
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat dari proses
keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan.
Persiapan proses implementasi akan memastikan asuhan keperawatan yang
efisien, aman dan efektif (Potter dan Perry, 2009). Penulis berfokus pada
masalah pola napas tidak efektif pada tanggal 25-27 Maret 2019 pada Tn.
T dan Ny. N pada tanggal 25-27 Maret 2019 telah dilakukan implementasi
yaitu melakukan auskultasi suara napas, dilakukan untuk mengetahui ada
tidaknya bunyi napas tambahan. Hasil auskultasi dapatkan bunyi napas
ronkhi ditimbulkan karena adanya cairan efusi pleura di dalam rongga
pleura sebelah kanan. Memantau frekuensi pernapasan, dengan rasional
agar dapat memantau kondisi pasien, hasil yang didapat dari Tn. T dan Ny.
N frekuensi pernapasan cenderung membaik setiap harinya setelah di
evaluasi perharinya.
Memposisikan klien semi fowler dilakukan untuk memaksimalkan
ekspansi paru dengan rasional sekresi bergerak sesuai gravitasi akibat
perubahan posisi dan meningkatkan kepala tempat tidur. Mengajarkan
klien untuk latihan napas dalam dan pemberian oksigen (O2) dengan
rasional untuk mengeluarkan dan meningkatkan potensi napas dalam. Pada
Tn. T dan Ny. N diajarkan teknik latihan napas dalam pada hari pertama
implementasi dan pada hari kedua dan ketiga hanya bersifat evaluasi yang
sudah diberikan untuk dapat dilakukan secara mandiri. Terapi dilakukan
merupakan hasil kolaborasi dengan dokter dan tim medis lainnya dalam
pemberian obat-obatan. Obat-obatan yang diberikan yaitu Inj.
Levofloxacin 5 mg/24 jam, Inj. metil predinosolon 5 mg/12jam, Inj.
66
Ceftriaxone 1 g/12 jam, Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam. Obat-obatan jenis
ini gunakan agar pernapasan lancar. Pada Ny. N jenis obat yang diberikan
yaitu Inj. metil predinosolon 5 mg /12jam, Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam,
Katerolac 30 mg/hari, Inj. Levofloxacin 5 mg/24 jam
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Tahap ini
sangat penting untuk menentukan adanya perbaikan kondisi atau
kesejahteraan klien. Mengambil tindakan evaluasi untuk menentukan
apakah hasil yang diharapkan telah terpenuhi bukan untuk melaporkan
intervensi keperawatan yang telah dilakukannya. Hasil yang diharapkan
merupakan standar penilaian bagi perawat untuk melihat apakah tujuan
telah terpenuhi dan pelayanan telah berhasil (Potter dan Perry, 2009).
Masalah pola napas tidak efektif pada Tn. T pada tanggal 25-27 Maret
2019 dilakukan evaluasi dengan keperawatan dengan evaluasi subjektif
dan objektif. Evaluasi subjektif pada tanggal 25 Maret 2019 diperoleh
klien mengatakan masih sesak, setelah diajarkan tehnik latihan napas
dalam serta pemberian oksigen (O2) klien mengatakan mengetahui cara
memperagakan cara napas dalam.
Evaluasi objektif klien masih tampak sesak, frekuensi pernapasan 28 x/m,
terpasang oksigen nasal kanul 3 l/m dan saat di auskultasi masih terdengar
suara ronkhi. Pada tanggal 26 Maret 2019 didapat evaluasi subjektif klien
mengatakan masih terasa sesak, pasien mampu melakukan latihan napas
dalam dan batuk efektif. Evaluasi objektif didapat dada frekuensi
pernapasan 26 x/menit, masih terdengar suara ronchi dan terpasang
oksigen nasal kanul 3 l/menit. pada hari ketiga tanggal 27 Maret 2019 di
dapatkan evaluasi subjektif klien mengatakan masih sesak tetapi sudah
mulai berkurang, klien mengatakan napas terasa lega setelah melakukan
batuk efektif. Evaluasi objektif klien sudah sudah tak tampak sulit
bernapas, frekuensi pernapas 25 x/menit tetapi suara ronchi masih
terdengar dan masih terpasang oksigen nasal kanul 3 l/m. Masalah pola
napas tidak efektif belum teratasi lanjutkan intervensi.
67
Evaluasi tindakan keperawatan pada Ny. N tanggal 25-27 Maret 2019
didapatkan evaluasi subjektif klien mengatakan masih dirasakan sesak,
sesak yang dirasakan berat ketika klien melakukan aktivitas. Evaluasi
objektif di dapat klien masih tampak kesulitan bernapas dengan terpasang
oksigenasi nasal kanul 2 l/m, frekuensi pernapasan 28 x/m dan terdengar
suara ronchi. pada tanggal 26Maret 2019 didapat evaluasi subjektif klien
mengatakan sesak napas dan batuk masih dirasakan tetapi sudah berkurang,
klien mampu mempraktikkan teknik latihan napas dalam, evaluasi objektif
didapatkan frekuensi napas 26x/menit dengan oksigen nasal kanul 2 l/m
dan suara napas masih terdengar ronchi. pada tanggal 27Maret 2019
didapat data subjektif masih terasa sesak tetapi sudah mulai berkurang.
Evaluasi objektif frekuensi napas 24 x/m dan oksigenterpasang 2l/m
terdengar suara ronchi. Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi,
lanjutkan intervensi.
Berdasarakan hasil evaluasi diatas dapat disimpulkam bahwa masalah
pola napas tidak efektif pada Tn.T dan Ny. N belum dapat teratasi dengan
implementasi dan evaluasi yang telah diberikan setiap hari.
D. Keterbatasan
Pada pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi kedua subjek asuhan di berikan asuhan
keperawatan 3x24 jam dan di evaluasi setiap kali setelah memberikan asuhan
keperawatan guna menentukan asuhan keperawatan yang akan diberikan
selanjutnya. Adapun keterbatasan yang dialami oleh penulis yaitu
keterbatasan waktu dalam mengontrol respon yang diberikan oleh klien
karena tidak setiap waktu berada dengan klien. Namun dengan adanya tenaga
perawat yang bertugas sesuai shift klien dapat menyampaikan respon yang
terjadi setelah diberikan asuhan.
top related