bab iv hasil asuhan dan pembahasanrepository.poltekkes-tjk.ac.id/176/5/bab iv.pdf · hasil asuhan...

41

BAB IV

HASIL ASUHAN DAN PEMBAHASAN

Pada bab ini menguraikan hasil pengumpulan dan asuhan keperawatan pada

pasien Efusi Pleura dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuha Oksigenasi Di

Ruang Melati RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek Provinsi Lampung tahun 2019.

Berdasarkan data yang diperoleh pada tanggal 25-27 maret 2019 didapatkan 2

subyek pasien Efusi Pleura dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi.

Asuhan keperawatan ini sendiri dilakukan selama 3 hari berturut-turut dengan

pelaksanaan sesuai proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan

evaluasi. Adapun hasil pengumpulan data yang diperoleh dapat diuraikan sebagai

berikut:

A. Gambaran umum

Gambaran umum ruang melati RSUD Dr.H Abdul Moeloek provinsi

Lampung, ruang melati adalah adalah salah satu bagian dalam ruang

pelayanan rawat inap penyakit paru pernapasan di RSUD Dr. H Abdul

Moeloek provinsi Lampung yang terdiri dari 2 unik yaitu unik pertama ruang

perawatan pasien paru pernapasan dengan kapasitas 42 tempat tidur yang

terdiri dari kelas khusus dengan 6 tempat tidur (TB MDR), kelas 1 dengan 5

tempat tidur, kelas II dengan 10 tempat tidur, kelas III dengan 21 tempat tidur,

exra bed dengan 15 tempat tidur, selanjutnya ruang isolasi flu burung (ruang

perawatan pasien dengan kriteria tertentu) dengan kapasitas 6 tempat tidur

yang terdiri dari kelas suspect dengan 4 tempat tidur, kelas comfirm dengan 2

tempat tidur. Pengaturan tempat tidur di tempatkan berdasarkan jenis kelamin

dan jenis penyakitnya dan di sesuaikan dengan kondisi ruangan.

42

B. Hasil

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dimana data atau informasi tentang

klien yang dibutuhkan dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan

diagnosa keperawatan. Hasil pengkajian dari penulis adalah sebagai

berikut:

Table 4.1 Pengkajian Asuhan Keperawatan

Item

pengkajian

Klien 1 Klien 2

Data

umum

Keluhan

utama

Sesak napas Sesak napas

Riwayat

penyakit

sekarang

Klien datang ke Rs. Abdoel Moeloek

pada tanggal 24 maret 2019 melalui

UGD pukul 00.02 WIB. Klien

mengatakan sesak napas, sesak berat

dirasakan saat beraktivitas dan sesak

terasa ringan saat dalam keadaan rileks

dan memposisikan setengah duduk dan

menghadap kesebelah kanan, frekuensi

sesak tidak menentu, Klien

mengatakaan dada sebelah kiri atas

lebih berat ketika bernapas, sesak yang

dialami klien berdampak pada

hilangnya nafsu makan dan mual.sesak

sudah dirasakan sejak 1 minggu yang

lalu. Klien juga mengatakan batuk

berdahak tapi dahak susah untuk

dikeluarkan.TD 110/80, RR 28x/menit,

S: 36,4 0C, HR 89 x/menit, SaO2 : 97%

Klien datang ke Rs. Abdoel Moeloek

pada tanggal 24 maret 2019 melalui

UGD pukul 21.23 WIB. Klien

mengatakan sesak napas. klien

mengatakan sesak dan yang dirasakan

hilang timbul, sesak berat dirasakan

saat beraktivitas dan sesak terasa

ringan saat dalam keadaan rileks dan

memoposisikan setengah duduk dan

miring sebelah kanan, klien

mengatakan dada sebelah kanan atas

terasa berat, frekuensi sesak tidak

menentu, sesak mengakibatkan klien

mual dan tidak nafsu makan. sesak

sudah dirasakan sejak 3 hari yang

lalu, TD 120/90, RR 28 x/menit, S:

36,0 0C, HR 92 x/menit, SaO2: 98%

Nama : Tn. T

Umur : 76 tahun

Status perkawinan : menikah

Pekerjaan : tukang ojek

Pendidikan : sd

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat :jl. Cut nyak dien gg.

Hi. Harja no. 14 lk

II, kec.Tanjung

Karang Pusat

Sumber biaya : jamkesmas BPJS

Dx. Medis : efusi pleura

No. rekam medic : 00.58.91.29

Tanggal pengkajian : 25Maret 2019

Nama : Ny. N

Umur : 53 tahun

Status perkawinan : menikah

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : sma

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : sutiyoso gg.

Panderwangi

lk I kota baru,

kec.Tanjung

Karang Timur

Sumber biaya :jamkesmas

BPJS

Dx. Medis : efusi pleura

No. rekam medic : 00.54.19.21

Tanggal pengkajian : 25 Maret 2019

43

Riwayat

penyakit

dahulu

klien mengatakan tidak pernah masuk

rumah sakitsebelumnya, klien tidak

pernah mengalami operasi sebelumnya.

Klien mempunyai riwayat perokok

aktif sehari biasanya menghabiskan 1

bungkus rokok dan sudah berhenti

sejak 2 tahun lalu.

klien mengatakan tidak pernah masuk

rumah sakitsebelumnya, klien tidak

pernah mengalami operasi

sebelumnya.

Riwayat

penyakit

keluarga

Klien mengatakan keluarga klien tidak

ada yang memiliki riwayat penyakit

TBC, jantung, diabetes militus, dan

hipertensi

Klien mengatakan keluarga klien

tidak ada yang memiliki riwayat

penyakit TBC, jantung, diabetes

militus, dan hipertensi

Riwayat

alergi

Klien mengatakan klien tidak memiliki

riwayat alergi baik alergi obat maupun

makanan

Klien mengatakan klien tidak

memiliki riwayat alergi baik alergi

obat maupun makanan

Pemeriksa

an fisik

TD: 110/80 mmHg

Nadi: 89x/m

RR: 28 x/m

Suhu: 36,4 C

Kesadaran: Composmentis

a. Kepala : kepala tidak ada lesi,

rambut tampak bersih dan bewarna

putih, tidak ada nyeri tekan,

konjungtiva ananemis, mata sebelah

kiri klien tidak bisa untuk melihat,

wajah tidak pucat, bibir tidak

sianosis.

b. Hidung : napas tidak menggunakan

cuping hidung, tidak terjadi

gangguan penciuman.

c. Leher : tidak ada pembesaran vena

jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, terdapat nyeri tekan

pada leher sebelah kanan klien.

d. THORAK :

Inspeksi : bentuk dada asimetris,

gerakan dinding dada asimetris

(pergerakan dada kiri tertinggal),

tidak terdapat benjolan atau lesi,

tampak retraksi dinding dada

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan,

vocal fremitus menurun, ekspansi

dada tidak maksimal, ada

ketertinggalan gerak pada dada

sebelah kiri, tidak teraba getaran

antara IC 3- 6 pada dada sebelah kiri

depan.

Perkusi: terdapat suara redup antara

IC 3 – 6 pada thorax sinistra depan

Auskultasi : terdengar suara

vesikuler pada thorax dextra dan

terdengar suara ronkhi pada thorax

sinistra.

TD: 120/90 mmHg

Nadi: 92x/menit

RR: 28 x/menit

Suhu: 36,0C

Kesadaran: Composmentis

a. Kepala : kepala tidak ada lesi,

rambut tampak bersih, tidak

terdapat nyeri tekan, konjungtiva

ananemis, mata isokor, wajah tidak

pucat, bibir tidak sianosis.

b. Hidung : napas menggunakan

cuping hidung, tidak terjadi

gangguan penciuman

c. Leher : tidak ada pembesaran vena

jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid.

d. THORAK :

Inspeksi : bentuk dada asimetris,

gerakan dinding dada asimetris

(pergerakan dadakanan tertinggal),

tidak terdapat benjolan atau lesi,

tampak retraksi dinding dada.

Palpasi : tidak terdapat nyeri

tekan, vocal fremitus menurun,

ekspansi dada tidak maksimal ada


sebelah kanan, tidak teraba

getaran antara IC 6-8 pada dada

sebelah kanan depan

Perkusi: terdapat suara redup

antara IC 6-8 pada dada sebelah

kanan


vesikuler pada thorax sinistra dan


dextra antara IC 6-8 depan.

e. ABDOMEN

Inspeksi : tidak ada lesi dan

stomatitis, terdapat distensi

abdomen, klien tidak terpasang

kolostomi,

44

e. ABDOMEN

Inspeksi : tidak ada lesi dan

stomatitis, tidak terdapat distensi

abdomen, klien tidak terpasang

kolostomi,

Auskultasi: bissing usus 15 x/m


tidak ada pembesaran hepar

Perkusi: terdapat suara timpani pada

kuadran kanan atas

f. Punggung dan tulang belakang:

tidak terdapat kelainan pada tulang

belakang.

g. Genetalia: tidak ada kelainan pada

genetalia.

h. Ekstremitas atas dan bawah: akral

hangat, warna merah muda, tidak

terdapat kelainan pada jari kaki dan

kanan.

i. Kekuatan otot:

5555 5555

5555 5555

Auskultasi: bissing usus 10 x/m

Palpasi :terdapat nyeri tekan pada

ulu hati klien, klien mengatakan

nyeri seperti terlilit dan hilang

timbul, nyeri akan hilang jika

klien berbaring setengah duduk

dan menarik napas dalam, dan

akan timbul jika klien melakukan

aktivitas, nyeri tidak menyebar

dengan skala 4. tidak ada

pembesaran hepar

Perkusi: terdapat suara timpani

pada kuadran kanan atas.

f. Punggung dan tulang belakang:

tidak terdapat kelainan pada

tulang belakang.

g. Genetalia: tidak ada kelainan pada

genetalia.

h. Ekstremitas atas dan bawah: akral

hangat, warna merah muda, tidak

terdapat kelainan pada jari

i. Kekuatan otot:

5555 5555

5555 5555

Pola

pengkajian

oksigenasi

Klien mengatakan sesaknapas, sesak

dirasakan saat melakukan aktivitas

ringan,klien mengatakan batuk

berdahak sulit untuk dikeluarkan. Klien

tampak sulit bernapas. klien terpasang

oksigenasi nasal kanul 3 l/menit. Klien

tampak batuk-batuk dan kesulitan

untuk mengeluarkan dahak.

Pada saat pengkajian di perolehlah

data:

Inspeksi: frekuensi napas 28x/m,

kedalaman pernapasan dangkal dan

cepat, pernapasan tidak menggunakan

cuping hidung, irama napas tidak

teratur, tampak ekspansi dada asimetris

Palpasi : tidak terdapat nyeri dada,

vocal fremitus menurun, ekspansi dada

tidak maksimal, ada ketertinggalan

gerak pada dada sebelah kiri, tidak

teraba getaran antara IC 3- 6 pada dada

sebelah kiri depan.

Perkusi: terdapat suara redup, antara

IC 3 – 6 pada thorax sinistra depan

Auskultasi : terdengar suara vesikuler

pada thorax dextra dan terdengar suara

ronkhi pada thorax sinistra. klien batuk

dan kesulitan mengeluarkan dahak dan

Klien mengatakan sesak saat

melakukan aktivitas dan cepat lelah,

klien tidak batuk. Pada saat

pengkajian diperoleh data:

Inspeksi: frekuensi napas 28x/m,

kedalaman pernapasan dangkal dan

cepat, pernapasan tidak menggunakan

cuping hidung, irama napas tidak

teratur, tampak ekspansi dada

asimetris


vocal fremitus menurun, ekspansi

dada tidak maksimal ada


sebelah kanan, tidak teraba getaran

antara IC 6-8 pada dada sebelah

kanan depan

Perkusi: terdapat suara redup antara

IC 6-8 pada thorax dextra


vesikuler pada thorax sinistra dan


dexyta antara IC 6-8 depan.

45

klien terpasang oksigenasi nasal kanul

3 l/m

Pola

pengkajian

metabolis

medan

nutrisi

Klien mengatakan sebelum masuk

rumah sakit klien makan nasi 3 kali

dalam sehari.

semenjak masuk rumah sakit nafsu

makan klien menurun, Selama 24 jam

terakhir klien makan bubur biasa 3 kali

dalam sehari. klien hanya

menghabiskan ½ - 1/3 porsi yang

diberikan pihak rumah sakit. Klien

mengatakan tidak nafsu makan karena

sulit menelan, klien makan dibantu

oleh keluarganya, klien minum dalam

sehari sekitar 7-8 gelas. Bibir tampak

lembab, turgor kulit elastis.


rumah sakit klien makan 3 kali dalam

seharidan selalu menghabiskan 1

piring setiap makan,.

semenjak masuk rumah sakit nafsu

makan klien berkurang dan hanya

menghabiskan sedikit atau ½ porsi

makanan yang diberikan rumah sakit.

Klien mengatakan minum dalam

sehari sekitar 8-9 gelas. Selama 24

jam terakhir klien makan 3 kali dalam

sehari. Klien mengatakan selama di

rumah sakit tidak menghabiskan

makanan yang disediakan. Klien

mengatakan nyeri pada ulu hati nya

dan klien merasa mual dan tidak

nafsu makan. Klien tampak lemas.

Pola

Aktivitas

Sebelum sakit klien baraktivitas dan

bekerja seperti biasa, setelah sakit klien

hanya terbaring di tempat tidur dan

aktivitas nya dibantu oleh keluarga

Sebelum sakit klien baraktivitas dan

bekerja seperti biasa, setelah sakit

klien hanya terbaring di tempat tidur

dan aktivitas nya dibantu oleh

keluarga

Pola

Konsepsi

Diri

Klien bekerja sebagai tukang ojek

situasi keluarga klien baik, dengan ia

sebagai kepala keluarga memiliki

seorang istri dan 3 orang anak. Klien

termasuk aktif dalam keanggotaan

kelompok sosial, yaitu yasinan bapak-

bapak. Klien mengatakan bahwa tidak

ada keadaan fisiknya yang tidak ia

sukai, ia selalu beryukur atas apa yang

allah berikan.

Klien bekerja sebagai ibu rumah

tangga, situasi keluarga klien baik,

dengan ia sebagai kepala keluarga

memiliki seorang istri dan 2 orang

anak. Klien termasuk aktif dalam

keanggotaan kelompok sosial, yaitu

pengajian ibu-ibu dan arisan di

sekitar rumahnya. Klien mengatakan

bahwa tiadak ada keadaan fisiknya

yang tidak ia sukai.

Pola

pengkajian

istirahat

tidur


rumah sakit tidur nya 6-8 jam/hari dan

setelah bangun merasa segar.

Klien mengatakan selama di rumah

sakit tidurnya hanya 4-5 jam saja, klien

mengatakan sering terbangun dan tidak

bisa tidur kembali karena merasa tidak

nyaman dengan dengan lingkungan

rumah sakit, klien mengatakan sering

mengantuk dipagi hari dan merasa

tidak segar setelah bangun tidur,

tampak konjungtive anemis, klien

tampak lemas mengantuk dan mata

sayu.


rumah sakit tidur nya 6-8 jam/hari

dan setelah bangun merasa segar.

Klien mengatakan tidur 5-6 jam/hari

klien mengatakan tidak dapat tidur

dengan nyenyak dan sering terbangun

saat tidur karena nyeri padaulu hati.

Pola

pengkajian

eliminasi

Klien mengatakan dirumah frekuensi

buang air kecil normal dalam satu hari

lebih kurang 4 kali dengan warna

kuning jernih dan bau normal.

Klien mengatakan dirumah frekuensi

buang air kecil normal dalam satu

hari 3-4 kali perhari dengan

konsistensi kuning jernih, bau normal

46

Sedangkan, untuk frekuensi buang air

besar dalam satu hari 1 kali dengan

konsistensi padat.

Saat dirumah sakit klien terpasang

kateter foley ukuran 18 F, kateter sudah

terpasang 1 hari yang lalu, tampak

aliran urine dalam selang lancar, bersih

dan warna urine dalam urine bag

kurning jernih, klien mengatakan

nyaman menggunakan kateter, karna

mengurangi aktivitasnya untuk ketoilet

yang dapat membuat klien sesak.

Volume urine bag dalam 3

jam terakhir : 100 ml

Volume urine dalam 6 jam

terakhir : 260 ml


jam : 500 ml


jam :

dan BAB 1x dalam sehari dengan

konsistensi padat. Sedangkan, klien

mengatakan saat dirumah sakit

frekuensi buang air kecil dalam

sehari 4-5 kali perhari dengan warna

kuning jernih dan bau seperti bau

obat. Sedangkan dengan BAB dalam

satu hari 1 kali dengan konsistensi

padat.

Pemeriksa

an

penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Tgl: 24 Maret 2019

Parameter

Hasil Nilai

rujukan

PATOLOGI

Hemoglobin

Leukosit

Eritrosit

Hemotokrit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Hitung jenis:

- Basofil

- Eoshinofil

- Batang

- Segmen

- Limfosit

- Monosit

12,3

12.400

4,1

35

359.000

87

30

35

0

0

0

85

6

9

13,0-18,0

4.800-

10.800

4,7-6,1

42-52

150.000-

450.000

79-99

27-31

30-35

0-1

2-4

3-5

50-70

25-40

2-8

Pemeriksaan laboratorium

Tgl: 24 Maret 2019

Parameter Hasil Nilai

rujukan

PATOLOGI

Hemoglobin

Leukosit

Eritrosit

Hemotokrit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Hitung jenis:

- Basofil

- Eoshinofil

- Batang

- Segmen

- Limfosit

- Monosit

8,8

21.100

3,1

26

599.00

0

85

28

34

0

0

0

86

8

6

12,0-16,0

4.800-

10.800

4,2-5,4

37-47

150.000-

450.000

79-99

27-31

30-35

0-1

2-4

3-5

50-70

25-40

2-8

47

Parameter Has

il

Nilai

rujukan

Gula darah

sewaktu

Ureum

Greathinine

108

63

0,96

<140

13-43

0,72-

1,18

Radiologi

1. Thorak

Kesan:

- Pleuropnemonia bilateral e.c TB

lama aktif dengan multiple

cavitas

- Efusi pleura kiri, adanya massa

belum dapat disingkirkan

- Bayangan opak noduler di lapang

atas kiri ec DO/ tuberculoma,

metastasis

- Cor sulit dinilai batas kiri tertutup

perselubungan

Instalasi Patologi Anatomi

Makroskopis

Diterima cairan 75 cc, berwarna merah

Mikroskopis

Sediaan berlatar belakang eritrosit,

terdiri dari sebaran satu-satu sel

radang kronik, tidak dijumpai sel

tumuor ganas.

Kesimpulan:

- Pleuritis kronik

- Tidak tampak malignansi

Parameter Hasil Nilai

rujukan

Gula darah

sewaktu

Ureum

Creatinine

95

14

0,44

<140

13-43

0,55-1,02

Instalasi Patologi Anatomi:

Makroskopis

Diterima cairan fleura volume 200 ml

warna merah

Mikroskopis

Sediaan berlatar belakang eritrosit,

terdiri dari sebaran satu-satu sel

radang kronik. Tampak sel tumor.

Kesimpulan

Pleuritis kronik.

Terapi obat - IVFD RL 10 tts/mnt

- Inj. Levofloxacin 5 mg/24 jam

- Inj. metil predinosolon 5mg /12jam

- Inj. Ceftriaxone 1 g / 12 jam

- Inj. Ranitidine50 mg / 12 jam

- IVFD RL 10 tts/mnt


- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam

- Katerolac 30 mg/hari


\

48

2. Analisis data

Analisis data ini dilakukan pada seluruh data yang penulis dapat dari

subyek, tetapi penulis berfokus pada analisa kebutuhan oksigenasi. Data

yang dikumpulkan digolongkan berdasarkan data subyektif dan objektif

dan akan di analisa berdasarkan masalah keperawatan yang mungkin akan

muncul

Table 4.2 Analisis Data

Nama

Klien

No

Masalah

Data Subjektif Data Objektif Masalah Etiologi

Tn. T

1. - Klien

mengatakan

sesak napas

- Klien

mengatakan

sesak

dirasakan

ketika klien

beraktifitas

- Tampak sulit

bernapas

- Pernapasan

dangkal dan

cepat

- Tampak

retraksi

dinding dada

- Frekuensi

napas

28x/menit

- Terpasang

oksigen nasal

kanul 3 l/menit

Pola Napas

Tidak

Efektif

Hambatan

Upaya

Napas

2. - klien

mengatakan

batuk

- klien

mengatakan

batuk

berdahak

- klien

mengatakan

dahaknya sulit

untuk

dikeluarkan

- Klien tampak

batuk-batuk dan

sulit untuk

mengeluarkan

dahak

- Frekuensi

pernapasan

28x/menit

- Bunyi napas

ronkhi

- Tampak

penggunaan

otot bantu

pernapasan

- Terpasang O2

3 l/menit

Bersihan

Jalan

Napas

Sekresi

Yang

Tertahan

49

Ny. N

3. - Klien

mengatakan

selama di RS

sulit tidur

karena tidak

nyaman

dengan

lingkungan

rumah sakit.

- Klien

mengatakan

tidurnya jadi

tidak teratur <6

jam dan sering

tidur atau

mengantuk

pada pagi hari

- Konjungtiva

anemis

- Klien tampak

lemas dan

mengantuk

- Mata klien

tampak sayu

Gangguan

Pola Tidur

Perubahan

Suasana

Lingkunga

n.

1. - Klien

mengatakan

dia sulit

bernapas

- Klien

mengatakan

sesak

bertambah jika

beraktivitas

- Tampak

sulitbernapas

- Napas

menggunakanc

uping hidung

- Pernapasan

cepat dan

dangkal

- Frekuensi

pernapasan28x

/m

- Terpasang

oksigen nasal

kanul 2 l/m

Pola Napas

Tidak

Efektif

Hambatan

Upaya

Napas

2. - Klien

mengatakan

mual dan tidak

nafsu makan

- Klien

mengatakan

nyeri pada ulu

hatinya

- Klien tampak

lemas

- Tampak

distensi

abdomen

- Klien tampak

hanya

menghabiskan

½ dari porsi

yang telah

diberikan

Risiko

Defisit

Nutrisi

Faktor

Psikologis

(Keenggan

an Untuk

Makan)

3. - Klien

mengatakan

mudah lelah

- Klien

mengatakan

sesak jika

- Klien tampak

lemas

- Aktivitas klien

dibantu oleh

perawat dan

keluarga

Intoleransi

Aktivitas

Kelemahan

Fisik

Umum dan

Keletihan

Sekunder

Akibat

50

banyak

beraktivitas

- Klien

terpasang

oksigen nasal

kanul 2 liter/

menit

Adanya

Sesak

Napas.

3. Diagnosis keperawatan

Table 4.3 Diagnosis Keperawatan

Nama klien Diagnosa keperawatan

Tn. T 1. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan

Hambatan Upaya Napas

2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

berhubungan dengan Sekresi Yang Tertahan

3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan

Perubahan Suasana Lingkungan.

Ny. N 1. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan

Hambatan Upaya Napas

2. Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan

Faktor Psikologis (Keengganan Untuk Makan)

3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan

Kelemahan Fisik Umum Dan Keletihan

Sekunder Akibat Adanya Sesak Napas.

4. Rencana tindakan keperawatan

Setelah menemukan diagnosa keperawatan pada dua subjek tersebut,

penulis kemudian membuat rencana tindakan keperawatan yang sesuai

dengan diagnosa yang ditemukan tetapi penulis hanya memfokuskan pada

satu masalah yaitu pola napas tidak efektif berhubungan dengan

menurunnya ekspansi paru terhadap penumpukan cairan dalam rongga

pleura. Adapun rencana tindakan yang dibuat adalah sebagai berikut

51

Tabel 4.4 Intervensi Keperawatan pada Tn. T

Masalah

Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan Rencana Tindakan

1. Pola Napas Tidak

Efektif berhubungan

dengan Hambatan

Upaya Napas

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

diharapkan pola napas

pada Tn. T menjadi

efektif dengan kriteria

hasil:

kriteria hasil:

1. Frekuensi pernapasan

dalam rentan normal

( RR : 24 x/menit)

2. Pada pemeriksaan

rontgen thorak tidak

ditemukan adanya

akumulasi cairan

3. Tidak ada bunyi napas

tambahan

4. Tidak ada retraksi

dinding dada dan

penggunaan alat

bantu pernapasan.

Observasi

1. Observasi tanda-tanda vital (tekanan

darah, nadi, pernapasan, suhu)/8 jam

2. Kaji kualitas, frekuensi, dan

kedalaman pernapasan, serta

melaporkan setiap perubahan yang

terjadi / 8 jam

Mandiri :

3. Berikan klien posisi yang nyaman

atau tinggikan kepala (60-90º) dan

bantu mengubah posisi fowler/semi

fowler, miringkan ke arah sisi yang

sakit

4. Lakukan auskultasi bunyi napas dan

catat adanya bunyi tambahan.

5. Bantu dan ajarkan klien untuk batuk

dan napas dalam yang efektif.

Kolaborasi :

6. Kolaborasi dengan tim medis lain

untuk pemberian , foto thoraks

serta obat-obatan


- Inj. Ceftriaxone 1 g / 12 jam


2. Bersihan jalan

napas tidak efektif

berhubungan

dengan Sekresi

Yang Tertahan

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

diharapkan bersihan

jalan napas pada Tn. T

menjadi efektif dengan

kriteria hasil:

1. Klien mampu

melakukan batuk

efektif

2. Frekuensi pernapasan

dalam rentang normal

(RR : 24 x /menit)

3. Tidak ada secret pada

jalan napas

4. Tidak tampak

penggunaan otot bantu

napas.

5. Bunyi napas vesikuler

dan pergerakan

pernafasan normal.

Observasi :

1. Kaji fungsi pernafasan (bunyi napas,

kecepatan,, irama, kedalaman, dan

penggunaan otot bantu napas) / 8 jam

2. Kaji kemampuan mengeluarkan

sekresi, catat karakter dan volume

sputum.

Mandiri :

3. Berikan posisi semifowler atau

fowler.

4. Ajarkan teknik batuk efektif dan

latihan relaksasi napas dalam

5. Anjurkan minum dengan air hangat

bila tidak ada indikasi pembatasan

cairan

Kolaborasi :

6. Inj. metil predinosolon 5mg/12jam

52

3. Gangguan pola

tidur berhubungan

dengan perubahan

suasana

lingkungan

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

diharapkan gangguan

pola tidur pada Tn. T

dapat teratasi. Dengan

kriteria hasil:

1. Jumlah jam tidur

dalam batas normal

6-8 jam/hari

2. Klien nyaman

dengan lingkungan

rumah sakit

Observasi :

1. Observasi keadaan umum pasien dan

TTV setiap 8 jam

2. Monitor atau catat kebutuhan tidur

pasien setiap hari dan jam setiap 12

jam

Mandiri

3. Kaji pola tidur pasien

4. Ciptakan lingkungan yang nyaman

5. Diskusikan dengan pasien dan

keluarga tentang tehnik tidur pasien

53

Tabel 4.5 Intervensi Keperawatan Pada Ny. N

Masalah

keperawatan

Rencana keperawatan

Tujuan Rencana tindakan 1. Pola Napas Tidak

Efektif

berhubungan

dengan Hambatan

Upaya Napas

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

diharapkan pola napas

pada Ny. N menjadi

efektif dengan kriteria

hasil:

kriteria hasil:

1. Frekuensi

pernapasan dalam

rentan normal ( RR :

24 x/menit)

2. Pada pemeriksaan

rontgen thorak tidak

ditemukan adanya

akumulasi cairan

3. Tidak ada bunyi

napas tambahan

4. Tidak ada retraksi

dinding dada dan

penggunaan alat

bantu pernapasan.

Observasi

1. Observasi tanda-tanda vital (nadi dan

pernapasan) / 8 Jam

2. Kaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman

pernapasan, serta melaporkan setiap

perubahan yang terjadi / 8 jam

Mandiri :

3. Berikan klien posisi yang nyaman atau

tinggikan kepala (60-90º) dan bantu

mengubah posisi fowler/semi fowler,

miringkan ke arah sisi yang sakit

4. Lakukan auskultasi bunyi napas dan

catat adanya bunyi tambahan.

5. Bantu dan ajarkan klien untuk batuk dan

napas dalam yang efektif.

Kolaborasi :

6. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk

pemberian , foto thoraks serta obat-

obatan



- Katerolac 30 mg/hari


2. Risiko Defisit

Nutrisi berhubungan

Mual

Setelah dilakukan

tindakan asuahan

Keperawatan

diharapkan risiko

defisit nutrisi pada Ny.

N dapat teratasi dengan

kriteria hasil:

1. Klien mengatakan

tidak mual

2. Tidak terjadi

penurunan BB

3. Asupan makanan

menjadi adekuat

Observasi

1. Lakukan pengkajian lengkap rasa mual

termasuk frekuensi, durasi, tingkat mual,

dan faktor yang menyebabkan pasien

mual.

2. Monitor mual ( misal, frekuensi, durasi

dan tingkat keparahan )

3. Evaluasi efek mual terhadap nafsu

makan pasien, aktivitas sehari-hari, dan

pola tidur pasien

Mandiri

4. Anjurkan makan sedikit tapi sering dan

dalam keadaan hangat

5. Kendalikan faktor lingkungan penyebab

mual (mis, rangsangan visual yang tidak

menyenangkan)

6. Anjurkan pasien mengurangi jumlah

makanan yang bisa menimbulkan mual.

7. Berikan istirahat dan tidur yang adekuat

untuk mengurangi mual

Kolaborasi

8. Kolaborasi pemberian obat

54

4. Intoleransi Aktifitas

berhubungan

dengan Ketidak

Seimbangan Antara

Suplei dan

Kebutuhan Oksigen

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

diharapkan intoleransi

aktivitas pada Ny. N

dapat diatasi dengan

kriteria hasil:

1. Mampu melakukan

aktivitas sehari-hari

secara mandiri,

seperti: ke kamar

mandi, mengganti

pakaian, makan dan

minum dll.

2. Kebutuhan aktivitas

terpenuhi tanpa

merasa sesak

3. Pasien toleran

terhadap

aktivitasnya.

Observasi :

1. Monitor respon fisik, emosi, social dan

spiritual setiap 12 jam

Mandiri :

2. Bantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan

3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

4. Bantu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan

Kolaborasi :

5. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi

medic dalam merencanakan program

terapi yang tepat.

55

4. Implementasi dan Evaluasi

Setelah menyusun tindakan keperawatan maka penulis akan melakukan

implementasi keperawatan dan akan mengevaluasi kedua subyek asuhan

yang telah diberikan oleh penulis.

Tabel 4.6 Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Klien 1

No

dx.

Waktu

dan

Tanggal

Implementasi

Paraf

Waktu

dan

Tanggal

Evaluasi

1. 25 Maret

2019

08.00 WIB

1. Memeriksa tanda-

tanda vital (tekanan

darah, nadi,

pernapasan dan

suhu)

2. Mengauskultasi

dada sebelah kiri

pasien.

3. Memposisikan

klien semi fowler,

miringkan ke arah

sisi yang sakit yang

nyaman atau

tinggikan kepala

(60-90º)

4. Mengajarkan klien

untuk batuk dan

napas dalam yang

efektif.

5. Kolaborasi obat :

- Inj. Levofloxacin

5 mg/IV

- Inj. metil

predinosolon 5mg

/IV

- Inj. Ceftriaxone 1

g /IV

- Inj. Ranitidine 50

mg / IV

26 Maret

2019

08.00 WIB

Subjective

1. klien mengatakan

sesak napas masih

dirasakan

2. Pasien mengatakan

lebih nyaman

dengan posisi

setengah duduk,

Sesak bertambah

saat beraktivitas

3. Klien mengatakan

bisa

memperagakan

teknik batuk dan

napas dalam efektif

Objective

1. klien tampak

sulit bernapas

2. Suara napas

terdengar ronkhi

3. TTV: TD:

110/90 mmHg,

Nadi: 92x/menit,

RR: 28x/menit,

Suhu: 36,0 0C

4. Posisi pasien

semi fowler

5. Klien tampak

memeragakan

batuk efektif

dengan baik

6. Terdapat

penggunaan otot

56

25 Maret

2019 16.00

25 Maret

2019

20.00 WIB

1. Memeriksa tanda-


darah, nadi,

pernapasan dan suhu)

2. Mengauskultasi pada

dada sebelah kiri

pasien.

3. Memposisikan klien

semi fowler,

miringkan ke arah


nyaman atau

tinggikan kepala

(60-90º)

4. Mengevaluasi klien

untuk batuk dan

napas dalam yang

efektif.

1. Memeriksa tanda-


darah, nadi,


2. Mengauskultasi pada

dada sebelah kiri

pasien.


semi fowler,

miringkan ke arah


nyaman atau

tinggikan kepala

(60-90º)


untuk batuk dan

napas dalam yang

efektif.

5. Kolaborasi obat


g /IV


mg / IV

- Inj. Metil

Predinosolon

5mg /IV

bantu pernapasan

7. Terpasang

oksigen 3 l/m

Assesment

Pola Napas Tidak

Efektif Belum

Teratasi

Planning

lanjutkan intervensi

1. Monitor kualitas,

frekuensi, dan

kedalaman

pernapasan, serta

melaporkan setiap

perubahan yang

terjadi / 8 jam

2. Monitor bunyi

napas dan catat

adanya bunyi

tambahan/8 jam

Mandiri :

3. Pertahankan posisi

yang nyaman atau

tinggikan kepala

60º dan bantu

mengubah posisi

semi fowler atau

arah yang sakit

4. Evaluasi klien

napas dalam dan

batuk efektif yang

telah diajarkan

Kolaborasi :

5. Kolaborasi

dengan tim medis

lain untuk

mempertahankan

pemberian, O2

dan obat-obatan

57

26 Maret

2019

08.15 WIB

26 Maret

2019

17.00 WIB

26 Maret

20.00 WIB

1. Memonitor tanda-


darah, nadi ,


2. Mengauskultasi dada

sebelah kiri pasien.

3. Memberikan klien

posisi yang nyaman

atau tinggikan kepala

60º dan bantu

mengubah posisi

semi fowler atau arah

yang sakit


untuk napas dalam

yang efektif.


- Inj. Levofloxacin

5 mg/IV

- Inj. metil

predinosolon 5mg

/IV


g /IV


mg / IV

1. Memonitor tanda-


darah, nadi ,




3. Memberikan klien

posisi yang nyaman

atau tinggikan kepala

60º dan bantu

mengubah posisi

semi fowler atau arah

yang sakit


untuk batuk dan

napas dalam yang

efektif.

2. Kolaborasi obat


g /IV


mg / I

- Inj. Metil

Predinosolon

5mg /IV

27 Maret

2019

08.00 WIB

Subjective

1. Klien

mengatakan

masih terasa

sesak tetapi

sudah tidak

begitu dirasakan

lagi

2. Klien

mengatakan

napas sedikit lega

dengan latihan

napas dalam dan

batuk efektif

3. Klien

mengatakan

sudah bisa

mengeluarkan

dahak walau

masih sedikit

dahak yang

keluar

Objective

1. Klien masih

tampak terpasang

oksigen dengan

nasal kanul 3l/m

2. TTV: TD:

120/80 mmHg,

Nadi: 88x/menit,

RR: 26x/menit,

Suhu: 36,7 0C

3. Suara napas

ronkhi

4. Tampak

menggunakan

otot dada saat

bernapas

5. Klien dapat

melakukan teknik

napas dalam

dengan baik

Assesment

Pola Napas Tidak

Efektif Belum

Teratasi

Planing

Lanjutkan Intervensi

Observasi :


frekuensi, dan

kedalaman

pernapasan, serta

melaporkan

setiap perubahan

58

yang terjadi /8

jam

2. Monitor bunyi

napas dan catat

adanya bunyi

tambahan /8 jam

Mandiri :

3. Pertahankan

posisi yang

nyaman atau

tinggikan kepala

60º dan bantu

mengubah posisi

semi fowler atau

arah yang sakit

Kolaborasi :

4. Kolaborasi

pemberian obat

27 Maret

2019

08.15 WIB

1. Memeriksa tanda-


darah, nadi,

pernapasandan suhu)




semi fowler,

miringkan ke arah


nyaman atau

tinggikan kepala

(60-90º)


untuk batuk dan

napas dalam yang

efektif.


- Inj. Levofloxacin

5 mg/IV

- Inj. metil

predinosolon 5mg

/IV


g /IV


mg / IV

28 Maret

2019

08.00 WIB

Subjective

1. Klien

mengatakan

sesak sudah

berkurang

2. Klien

mengatakan

dahak keluar

sedikit pada saat

batuk efektif

3. Klien

mengatakan

melakukan napas

dalam jika

dirasakan sesak.

Objective

1. Klien tampak

terpasang oksigen

2 l/m

2. TTV: TD:

120/80 mmHg,

Nadi: 88x/menit,

RR: 25x/menit,

Suhu: 36,5 0C

3. Suara napas

ronkhi

4. Klien dapat

melakukan

latihan nafas

dalam dengan

baik

59

27 Maret

2019

16.00 WIB

27 Maret

2019

20.00 WIB

1. Memeriksa tanda-


darah, nadi,

pernapasan dan

suhu)




semi fowler,

miringkan ke arah


nyaman atau

tinggikan kepala

(60-90º)

1. Memeriksa tanda-


darah, nadi,

pernapasandan suhu)




semi fowler,

miringkan ke arah


nyaman atau

tinggikan kepala

(60-90º)


untuk batuk dan

napas dalam yang

efektif.


- Inj. metil

predinosolon 5mg

/IV


g /IV


mg / IV

Assesment

Pola Napas Tidak

Efektif Belum

Teratasi

Planning

lanjutkan intervensi

1. Monitor tanda-

tanda vital (nadi

dan

pernapasan/8jam

2. Lakukan

auskultasi

auskultasi bunyi

napas dan catat

adanya bunyi

tambahan/8jam

3. Kolaborasi

pemberian obat

60

Tabel 4.7 Implementasi dan Evaluasi Klien 2

No

dx

Waktu

dan

Tanggal

Implementasi Paraf Waktu

dan

Tanggal

Evaluasi

1. 25

Maret

2019

08.15

WIB

25

Maret

2019

16.15

WIB

25

Maret

2019

20.15

1. Memeriksa tanda-tanda

vital (tekanan darah,

nadi, pernapasandan

suhu)/8 jam




semi fowler, miringkan

ke arah sisi yang sakit

yang nyaman atau

tinggikan kepala (60-

90º)


untuk batuk dan napas

dalam yang efektif.


- Inj. metil

predinosolon

5mg /IV


mg / IV

- Katerolac 30

mg/drip

- Inj. Levofloxacin

5 mg/IV



nadi, pernapasan dan

suhu)






yang nyaman atau


90º)



dalam yang efektif.


- Inj. metil

predinosolon

5mg /IV


mg / IV

26 Maret

2019

08.15

WIB

Subjektive

1. klien mengatakan

sesak

2. klien mengatakan

sesak bertambah saat

beraktivitas

Objektive

1. Terpasang O2 Nasal

Kanul 2 l/menit

2. Posisi pasien

semifowler

3. TTV: TD: 120/90

mmHg, Nadi:

92x/menit, RR: 28

x/menit, Suhu: 36,0 0C

4. Bunyi nafas ronchi

5. Terdapat

penggunaan otot

bantu pernafasan

Assesment

Pola Napas Tidak Efektif

Belum Teratasi

Planning

Lanjutkan Intervensi

Observasi :


frekuensi, dan

kedalaman pernapasan,

serta melaporkan

setiap perubahan yang

terjadi /8jam

2. Monitor bunyi napas

dan catat adanya bunyi

tambahan /8 jam

Mandiri :


yang nyaman atau

tinggikan kepala 60º

dan bantu mengubah

posisi semi fowler atau

arah yang sakit

4. Evaluasi klien napas

dalam yang telah

diajarkan

Kolaborasi :

5. Kolaborasi pemberian

obat

61

26

Maret

2019

Pukul

08.20

WIB

26

Maret

2019

16.15

WIB

26

Maret

2019

20.15

WIB



nadi, pernapasandan

suhu)/8 jam






yang nyaman atau


90º)



dalam yang efektif.


- Inj. metil

predinosolon

5mg /IV


mg / IV

- Katerolac 30

mg/drip

- Inj. Levofloxacin

5 mg/IV



nadi, pernapasan dan

suhu)






yang nyaman atau


90º)



dalam efektif yang

sudah diajarkan


- Inj. metil

predinosolon 5mg

/IV


mg / IV

27 Maret

2019

Pukul

08.15

WIB

Subjective:


sesak berkurang


sudah tidak begitu

sesak saat

beraktivitas ringan

seperti duduk dan

makan sendiri di

tempat tidur

Objective:


Kanul 2 l/menit

2. Posisi pasien

semifowler

3. TTV: TD: 120/90

mmHg, Nadi:

92x/menit, RR: 26

x/menit, Suhu: 36,0 0C


5. Terdapat

penggunaan otot

bantu pernafasan

6. Pola nafas dispneu.

Assesment:


Planning:

Lanjutkan intervensi

Observasi :


frekuensi, dan

kedalaman

pernapasan, serta

melaporkan setiap

perubahan yang

terjadi //8 jam


dan catat adanya

bunyi tambahan /8

jam

Mandiri :


yang nyaman atau


dan bantu mengubah

posisi semi fowler

atau arah yang sakit


dalam yang telah

diajarkan

Kolaborasi

5. Kolaborasi

pemberian obat

62

27

Maret

2019

pukul

09.30

27

Maret

2019

pukul

16.15

WIB

27

Maret

2019

pukul

20.15

WIB



nadi, pernapasandan

suhu)/8 jam






yang nyaman atau


90º)



dalam yang efektif.


- Inj. metil

predinosolon

5mg /IV


mg / IV

- Katerolac 30

mg/drip

- Inj. Levofloxacin

5 mg/IV



nadi, pernapasandan

suhu)/8 jam






yang nyaman atau


90º)



dalam yang efektif.


- Inj. metil

predinosolon

5mg /IV


mg / IV

28 Maret

2019

pukul

09.30

Subjective:

1. Klien mengatakan

sesak berkurang

2. Klien mengatakan

sudah tidak begitu

sesak saat beraktivitas

ringan

Objective:


Kanul 2 l/menit

2. Posisi pasien

semifowler

3. TTV:

TD: 120/90 mmHg,

Nadi: 92x/menit, RR:

24 x/menit, Suhu: 36,0 0C


5. Terdapat penggunaan

otot bantu pernafasan

Assesment:


Belum Teratasi

Planning:

Lanjutkan intervensi

Observasi :


frekuensi, dan

kedalaman

pernapasan, serta

melaporkan setiap

perubahan yang

terjadi //8 jam


dan catat adanya bunyi

tambahan /8 jam

Mandiri :


yang nyaman atau


dan bantu mengubah

posisi semi fowler atau

arah yang sakit


dalam yang telah

diajarkan

Kolaborasi:

Kolaborasi pemberian

obat

63

C. Pembahasan

Pada bab ini penulis akan membahas kesinambungan antara teori dengan

laporan tugas akhir dari asuhan keperawatan gangguan pemenuhan kebutuhan

oksigenasi pada klien dengan efusi pleura di ruang melati RSUD Dr. Hi.

Abdul Moeloek Provinsi Lampung yang telah dilaksanakan pada tanggal 25-

27 Maret 2019. Kegiatan yang penulis lakukan meliputi: Pengkajian,

Diagnosa Keperawatan, Intervensi Keperawatan, Implementasi Keperawatan,

dan Evaluasi Keperawatan.

1. Pengkajian keperawatan

a. Karakteristik subjek asuhan

Usia subyek asuhan pada pengumpulan data ini adalah usia lebih dari

30 tahun yang termasuk dalam kategori dewasa. Berdasarkan hasil

pengumpulan data didapati subyek asuhan pertama usia 76 tahun dan

kedua usia 53 tahun, dimana kedua subyek memiliki penyakit yang sama

yaitu efusi pleura dan memiliki masalah keperawatan yang sama yaitu pola

napas tidak efektif. subyek asuhan pada pengumpulan data ini adalah

berjenis kelamin laki-laki dan perempuan sebagaimana di ungkapkan oleh

Asuhan keperawatan pada Efusi Pleura menurut Irman Somantri (2009)

yaitu : Pengkajian sesuai dengan etiologi penyebabnya, efusi pleura dapat

timbul pada seluruh usia. Status ekonomi (tempat tinggal), sangat berperan

terhadap timbulnya penyakit ini terutama yang didahului oleh tuberculosis

paru.

Hasil pemeriksaan pada pasien Tn. T, didapatkan tanda vital TD:

120/90 mmHg, N: 89x/menit, RR: 28x/menit, suhu: 36,40C, kesadaran:

composmentis pada pasien Tn.T terdapat suara ronkhi dibagian lapang

paru sebelah kiri, sesak napas dan batuk berdahak, dahak sulit untuk

dikeluarkan. Bentuk dada pasien asimetris (pergerakan dada tertinggal

pada sisi yang sakit), terdapat suara redup karena terdapat cairan di lapang

paru sebalah kiri pada IC 3-6 bagian depan.

Sementara pada pasien kedua Ny. N didapatkan pemeriksaan vital TD:

110/80 mmHg, N: 87x/menit, RR: 28x/menit, Suhu: 36,7 0C, Kesadaran:

64

Composmentis. pada pasien Ny. N terdapat suara tambahan yaitu ronchi

dibagian lapang paru sebelah kanan, bentuk dada pasien asimetris

(pergerakan dada tertinggal pada sisi yang sakit), terdapat suara redup

karena terdapat cairan di lapang paru sebalah kanan terdapat suara redup

karena terdapat cairan di lapang paru sebalah kanan pada IC 6 8 bagian

depan, tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang paru.

2. Masalah Keperawatan

Dari hasil yang penulis dapatkan dari kedua subyek penulis

mendapatkan pada Tn. T. Data subyektif Tn. T mengeluh sesak napas dan

batuk berdahak tetapi dahak sulit untu dikeluarkan, data objektif Tn.T

tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, suara napas ronkhi. Pada

Ny. N dapat data subyektif mengeluh sesak napas, data objektif Ny. N

menggunakan pernapasan cuping hidung, suara napas tambahan rokhi.

Masalah keperawatan yang penulis prioritaskan dalam mengatasi masalah

gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi dari data diatas Yaitu Pola

Napas Tidak Efektif.

Pola napas tidak efektif adalah pertukaran udara inspirasi dan/atau

ekspirasi yang tidak adekuat. (NANDA, 2013). Dibuktikan batasan

karakteristik pola napas tidak efektif adalah suara napas tambahan, dispneu,

orthopnea, napas pendek, menggunakan otot bantu pernapasan dan

pernapasan pursed-lip. Dalam teori kasus efusi pleura disebutkan bahwa

masalah keperawatan utama yang mungkin muncul adalah pola napas

tidak efektif.

3. Intervensi Keperawatan

Rencana keperawatan pada kedua subyek asuhan dilakukan intervensi

yang sama untuk menangani gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi

dengan masalah keperawatan pola napas tidak efektif selama 3 hari untuk

setiap pasien, yang dilakukan pada pagi hari sesuai dengan SOP yang telah

dibuat oleh penulis seperti:

1. Memeriksa tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan dan

suhu)

65

2. Mengauskultasi dada sebelah kiri pasien.

3. Memposisikan klien semi fowler, miringkan ke arah sisi yang sakit

yang nyaman atau tinggikan kepala (60-90º)

4. Mengajarkan klien untuk batuk dan napas dalam yang efektif.

5. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian dan obat-obatan

serta foto thoraks

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat dari proses

keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan.

Persiapan proses implementasi akan memastikan asuhan keperawatan yang

efisien, aman dan efektif (Potter dan Perry, 2009). Penulis berfokus pada

masalah pola napas tidak efektif pada tanggal 25-27 Maret 2019 pada Tn.

T dan Ny. N pada tanggal 25-27 Maret 2019 telah dilakukan implementasi

yaitu melakukan auskultasi suara napas, dilakukan untuk mengetahui ada

tidaknya bunyi napas tambahan. Hasil auskultasi dapatkan bunyi napas

ronkhi ditimbulkan karena adanya cairan efusi pleura di dalam rongga

pleura sebelah kanan. Memantau frekuensi pernapasan, dengan rasional

agar dapat memantau kondisi pasien, hasil yang didapat dari Tn. T dan Ny.

N frekuensi pernapasan cenderung membaik setiap harinya setelah di

evaluasi perharinya.

Memposisikan klien semi fowler dilakukan untuk memaksimalkan

ekspansi paru dengan rasional sekresi bergerak sesuai gravitasi akibat

perubahan posisi dan meningkatkan kepala tempat tidur. Mengajarkan

klien untuk latihan napas dalam dan pemberian oksigen (O2) dengan

rasional untuk mengeluarkan dan meningkatkan potensi napas dalam. Pada

Tn. T dan Ny. N diajarkan teknik latihan napas dalam pada hari pertama

implementasi dan pada hari kedua dan ketiga hanya bersifat evaluasi yang

sudah diberikan untuk dapat dilakukan secara mandiri. Terapi dilakukan

merupakan hasil kolaborasi dengan dokter dan tim medis lainnya dalam

pemberian obat-obatan. Obat-obatan yang diberikan yaitu Inj.

Levofloxacin 5 mg/24 jam, Inj. metil predinosolon 5 mg/12jam, Inj.

66

Ceftriaxone 1 g/12 jam, Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam. Obat-obatan jenis

ini gunakan agar pernapasan lancar. Pada Ny. N jenis obat yang diberikan

yaitu Inj. metil predinosolon 5 mg /12jam, Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam,

Katerolac 30 mg/hari, Inj. Levofloxacin 5 mg/24 jam

5. Evaluasi keperawatan

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Tahap ini

sangat penting untuk menentukan adanya perbaikan kondisi atau

kesejahteraan klien. Mengambil tindakan evaluasi untuk menentukan

apakah hasil yang diharapkan telah terpenuhi bukan untuk melaporkan

intervensi keperawatan yang telah dilakukannya. Hasil yang diharapkan

merupakan standar penilaian bagi perawat untuk melihat apakah tujuan

telah terpenuhi dan pelayanan telah berhasil (Potter dan Perry, 2009).

Masalah pola napas tidak efektif pada Tn. T pada tanggal 25-27 Maret

2019 dilakukan evaluasi dengan keperawatan dengan evaluasi subjektif

dan objektif. Evaluasi subjektif pada tanggal 25 Maret 2019 diperoleh

klien mengatakan masih sesak, setelah diajarkan tehnik latihan napas

dalam serta pemberian oksigen (O2) klien mengatakan mengetahui cara

memperagakan cara napas dalam.

Evaluasi objektif klien masih tampak sesak, frekuensi pernapasan 28 x/m,

terpasang oksigen nasal kanul 3 l/m dan saat di auskultasi masih terdengar

suara ronkhi. Pada tanggal 26 Maret 2019 didapat evaluasi subjektif klien

mengatakan masih terasa sesak, pasien mampu melakukan latihan napas

dalam dan batuk efektif. Evaluasi objektif didapat dada frekuensi

pernapasan 26 x/menit, masih terdengar suara ronchi dan terpasang

oksigen nasal kanul 3 l/menit. pada hari ketiga tanggal 27 Maret 2019 di

dapatkan evaluasi subjektif klien mengatakan masih sesak tetapi sudah

mulai berkurang, klien mengatakan napas terasa lega setelah melakukan

batuk efektif. Evaluasi objektif klien sudah sudah tak tampak sulit

bernapas, frekuensi pernapas 25 x/menit tetapi suara ronchi masih

terdengar dan masih terpasang oksigen nasal kanul 3 l/m. Masalah pola

napas tidak efektif belum teratasi lanjutkan intervensi.

67

Evaluasi tindakan keperawatan pada Ny. N tanggal 25-27 Maret 2019

didapatkan evaluasi subjektif klien mengatakan masih dirasakan sesak,

sesak yang dirasakan berat ketika klien melakukan aktivitas. Evaluasi

objektif di dapat klien masih tampak kesulitan bernapas dengan terpasang

oksigenasi nasal kanul 2 l/m, frekuensi pernapasan 28 x/m dan terdengar

suara ronchi. pada tanggal 26Maret 2019 didapat evaluasi subjektif klien

mengatakan sesak napas dan batuk masih dirasakan tetapi sudah berkurang,

klien mampu mempraktikkan teknik latihan napas dalam, evaluasi objektif

didapatkan frekuensi napas 26x/menit dengan oksigen nasal kanul 2 l/m

dan suara napas masih terdengar ronchi. pada tanggal 27Maret 2019

didapat data subjektif masih terasa sesak tetapi sudah mulai berkurang.

Evaluasi objektif frekuensi napas 24 x/m dan oksigenterpasang 2l/m

terdengar suara ronchi. Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi,

lanjutkan intervensi.

Berdasarakan hasil evaluasi diatas dapat disimpulkam bahwa masalah

pola napas tidak efektif pada Tn.T dan Ny. N belum dapat teratasi dengan

implementasi dan evaluasi yang telah diberikan setiap hari.

D. Keterbatasan

Pada pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan

pemenuhan kebutuhan oksigenasi kedua subjek asuhan di berikan asuhan

keperawatan 3x24 jam dan di evaluasi setiap kali setelah memberikan asuhan

keperawatan guna menentukan asuhan keperawatan yang akan diberikan

selanjutnya. Adapun keterbatasan yang dialami oleh penulis yaitu

keterbatasan waktu dalam mengontrol respon yang diberikan oleh klien

karena tidak setiap waktu berada dengan klien. Namun dengan adanya tenaga

perawat yang bertugas sesuai shift klien dapat menyampaikan respon yang

terjadi setelah diberikan asuhan.

bab iv hasil asuhan dan pembahasanrepository.poltekkes-tjk.ac.id/176/5/bab iv.pdf · hasil asuhan...

Documents