tmd 176 slide pemeriksaan diagnostik infeksi dengue

7/29/2019 Tmd 176 Slide Pemeriksaan Diagnostik Infeksi Dengue

1/20

12/3/2010

1

Pemeriksaan diagnostik infeksi

Dengue

Patologi Klinik

Tujuan :

1. Menjelaskan pemeriksaan laboratorium dandiagnosis serologi untuk infeksi Dengue

2. Menganalisis hasil dan interpretasi hasillaboratorium untuk demam Dengue


2/20


3/20

12/3/2010

3

Pada manusia virus tsb bersirkulasi dalamdarah selama 7 10 hari setelah infeksidan Virus Dengue dalam darah dapatditularkan oleh nyamuk 1 hari sebelumonset demam dan tetap infeksius sampai6-7 hari

Aedes aegypti betina menghisap darahpasien terinfeksi (viremia) dan kelenjar

ludah nyamuk menjadi infeksius dalam 8 10 hari dan daya jangkau nyamuk Aedesmeliputi radius 200 m

Dilaporkan adanya transmisi secaravertikal didalam tubuh nyamuk dan terluryang terinfeksi dapat bertahan selama 1(satu) tahun tetapi bisa terbunuh padasuhu dibawah 10C.

Diagnosa yg tepat dapat memfasilitasiaktivitas vector control untukmemutuskan rantai penularan


4/20

12/3/2010

4

Patogenesa infeksi Dengue

Masa inkubasi 3 14 hari (rata-rata 4 6hari), fase akut infeksi selama 5 7 hari

Sel target terutama sistem RES yaitu seldendrit, sel hepatocyt dan sel endothel

Pengamatan awal bayi < 12 bulan ygterinfeksi beresiko tinggi terjadi DHF jikaada antibodi maternal karena terjadinyaDHF disebabkan oleh infeksi virus ygdipermudah oleh adanya antibodi nonnetralisasi (antibody enhancement)

-Fever

-Flushed face

-Headache

-Retro-orbital pain

-Myalgia

-Arthralgia

-Rash

-Haemorrhagic

manifestation

-Leucopenia

Thrombocytopenia*

Hepatomegaly

capillary

permeability

Serous

effusion

(pleural, ascite)

Hypoprotidemia

Hypovolemia

(haemoconcentration)

Shock

DIC

Intestinal

haemorrhage

Acidosis

Anoxia

Dead

DFDHF

DSS

*Trombocytopenia is not constant in DF

DENGUE PATHOGENESIS

Ag-Ab-complement complex


5/20

12/3/2010

5

Jadi kemudahan tsb bisa secaratransplasenta / infeksi dengue sebelumnya

Antibodi akan berikatan dengan virus danmelalui reseptor Fc berikatan dengan selmakrofag & sel dendrit

aktivasi sistem imun yg mengakibatkankerusakan jaringan dan kebocoran plasma

Secara patologi anatomi kelainan

pembuluh darah meliputi pembengkakanendothel, edema perivascular dan infiltrasisel mononuklear

Perubahan melalui 2 mekanisme :permeabilitas vascular meningkat terjadikebocoran yg selektif yang menimbulkanhipovolemia

Kelainan hemostasis karena vasculopathydan coagulopathy dengan trombositopeniamengakibatkan manifestasi perdarahan

Subclass IgG Dengue untuk menentukan

beratnya penyakit karena IgG1 dan IgG3terlibat dalam terjadinya aktivasikomplemen sedangkan IgG4 menghambataktivasi tersebut


6/20

12/3/2010

6

NS1 dan patogenesa infeksi Dengue

NS1 merupakan glikoprotein (55 kDa)yang disekresi oleh sel yg terinfeksi DENVbaik in vivo maupun in vitro

Peran NS1 dalam replikasi virus belumjelas tetapi penting sebagai bahan senyawakompleks replikasi thd membranendoplasmic reticulum

Pada Anak peningkatan NS1 plasma padaawal infeksi berhubungan dengankeparahan penyakit dan kemungkinanberkorelasi dgn tingginya derajat viremia

Kadar NS1 plasma yg meninggi mungkinmengaktivasi komplemen dan atau secaralangsung berikatan dengan sel endotel danmembentuk kompleks imunmengaktivasi komplemen, kerusakan selendotel dan kebocoran kapiler


7/20

12/3/2010

7

Respon Imun pada infeksi Dengue

Virus Dengue tdd:

- protein struktural yaitu

1. Protein core (C)

2. Protein membrane(M)

3. Protein envelope (E)

- 7 protein nonstructural (NS)

Protein envelope (glycoprotein)

berhubungan dengan aktivitashemaglutinasi dan aktivitas netralisasi

Pada infeksi Dengue dijumpai penurunansel T CD4+, CD8+ dan sel NK. Dansemakin menurun pada saat timbul Shock.Sedangkan sel B tidak dipengaruhi

Respon imun oleh adanya virus Dengueakan terbentuk Antibodi IgM dan IgGDengue terhadap protein envelope virus

Respon imun bervariasi tgt apakahindividu tersebut mendapatkan infeksiprimer atau infeksi sekunder


8/20

12/3/2010

8

Infeksi virus dengue menimbulkan kekebalanyang berlangsung lama tetapi kekebalan terhadapserotype lain dalam jangka pendek (cross-protection)

Pada seseorang dengan antibodi netralisasi dalamkadar rendah, Ab non netralisasi thd satu serotipDengue jika berikatan dengan makrofag danmonosit melalui resptor Fc akan menambahmasuknya virus, replikasi virus, peningkatan

produksi sitokin serta aktivasi komplemen(antibody-dependent enhancement phenomenon)

Infeksi primer ditandai respon antibodi ygrendah dan lambat, pertama muncul IgMdan IgG muncul pada akhir minggupertama demam

Infeksi sekunder (individu dgn infeksiDengue atau flavivirus lain sebelumnya)ditandai respon yg meningkat cepat secaraekstrim dan antibodi bereaksi thd

beberapa flavivirus. Tingginya IgG dapatdideteksi pada fase akut dan meningkatsecara dramatis dalam 2 minggu


9/20

12/3/2010

9

KADAR IgM + IgG.

Awal timbulnya

simptom

Awal timbulnya

simptom

virusvirus

Tingkatantibodi

Infeksi pertama Infeksi kedua

IgMIgM

IgG

Respon Primer dan Sekunder Infeksi Virus


10/20

12/3/2010

10

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan diagnostik yg sensitif,spesifik dan cepat mempermudahpenatalaksanaan thd pasien Dengue

Pemeriksaan serologi ditujukan untukdeteksi antibodi Dengue sesuai denganindikasinya serta pemeriksaan darah

lengkap sebagai penunjang diagnosamengingat gejala klinik yg hampir samadengan infeksi lain

Pemeriksaan darah lengkap (full bloodcount)

- Hematokrit meningkat > 20% dari normal

- Thrombocyte < 100.000/mm3

- Leucopenia

Peningkatan enzim Hati (SGOT, SGPT)

Secara klinik DHF yang berat

berhubungan dengan turunnya trombositdan meningkatnya hemokonsentrasi


11/20

12/3/2010

11

21

sentral perifer

Bone marrowsuppression

Utilization-Excessive used for platelet

aggravation

-Consumptive coagulopathy

Platelet destruction

Mekanismetrombositopenia

Hasil pemeriksaan laboratorium lain

hipoproteinemia

PT memanjang (Prolonged prothrombintime )

aPTT memanjang (Prolonged activatedpartial thromboplastin time )

Penurunan fibrinogen

Peningkatan FDP ( fibrin split product)


12/20

12/3/2010

12

Kriteria menurut WHO:

Demam, torniquet positif / perdarahanspontan, tormbositopenia(20% dari normal

Pemeriksaan ELISA untuk deteksi IgMdan IgG sebagai indikasi adanya infeksisaat ini dan dilakukan pada pasien dengandemam dalam 7 hari

Isolasi virus untuk diagnosa definitif,serologi, PCR dan tes cepat (rapid test)untuk pemeriksaan diagnostik

Tehnik Isolasi virus pada stadium awalpenyakit merupakan tehnik deteksi infeksiyg sedang berlangsung (current infection)

Tes lain Haemagglutination inhibition

test, Compliment fixation test tetapikurang spesifik dan Neutralizing test yangspesifik dan sensitif


13/20

12/3/2010

13

Kwalitas dan kegunaan pemeriksaanserologi didaerah endemis perlu dinilaimengingat potensi reaksi silang

Sulit membedakan infeksi primer dariinfeksi sekunder serta masalah tehnikpemeriksaan mengingat daerah endemissbg sumber Ag yg buruk

Metode Pemeriksaan

1. Tehnik ELISA untuk IgM dan IgGDengue

2. Tehnik ELISA (rapid test) untuk NS1pada infeksi akut Dengue

3. RT-PCR untuk virus dengue dalamplasma (viral load) dan spesifik thdsubtipe Dengue

4. Tehnik immunofluorescence untukIdentifikasi virus Dengue denganmenggunakan Antibodi monoklonalpada sel yg terinfeksi


14/20

12/3/2010

14

Tehnik ELISA untuk IgM/IgG Dengue

cukup sensitif dan spesifik tetapimembedakannya dari flavivirus endemiksangat penting (Asia tenggara endemisvirus Japanese encephalitis B) tetapi tehnikELISA tidak dapat membedakan ke empatsubtipe Dengue

Di Eropa sampel tunggal yg positif denganrapid test (PanBio IgM or IgG) dilaporkan

terjadi false positif sehingga perlutehnik/pemeriksaan lain yg lebih spesifik

Alat Flow cytometry dapat digunakanuntuk identifikasi dengue virus 1 (DEN-1)dan deteksi lebih awal 10 jam dibandingtehnik immunofluorescence menggunakanAntibodi nonstructural glycoprotein (NS1)

Keterbatasan meliputi spesifisitas Antigendan reaksi silang dgn flavivirus lain

Tehnik amplifikasi virus (PCR) thd selterinfeksi atau dalam darah dandilanjutkan dengan deteksi subtipe denganmenggunakan antibodi monoklonal


15/20

12/3/2010

15

IgG ELISA digunakan untuk menentukanapakah terjadi infeksi primer atausekunder dan hasilnya lebih baik drpdpemeriksaan inhibisi hemaglutinasi (HI)

Pada HI serum diekstraksi dengan acetonedan diabsorbsi dgn eritrosit angsasebelum pemeriksaan

Pemeriksaan NS1 ELISA. Gen NS1 ada

pada semua flaviviruses dan diperlukanuntuk replikasi maupun viabilitas darivirus.

Saat replikasi NS1 di organella sel danprotein tsb disekresi oleh sel yg terinfeksi.Antigen NS1 muncul sehari setelah demamdan tidak terdeteksi setelah hari ke 56.Selain itu NS1 mrpk complement-fixingantigen dan merangsang respon humoralyg kuat

Kadar NS1 mempunyai hubungan dgntingkat keparahan penyakit tetapi tidakmembedakan primer atau sekunder


16/20

12/3/2010

16

RNA virus dengan Reverse-transcriptasepolymerase chain reaction (RT-PCR) danreal-time RT-PCR

Pemeriksaan nested RT-PCR oleh Lanciotti etal. Reaksi PCR dengan 2 tahap:

1. Reverse transcription (RNA menjadicDNA)

2. Amplification dengan primer universal

dari gen virus (C-prM) dan dilanjutkanamplifikasi spesifik untuk identifikasiserotipe Dengue berdasarkan beratmolekulnya

Pemeriksaan real-time RT-PCR kurangsensitif dibanding nested RT-PCR tetapilebih cepat dan mampu menentukanjumlah virus untuk melihat tingkatkeparahan infeksi Dengue


17/20

12/3/2010

17

Pengambilan dan penanganan sampel Sampel darah vena setelah beku diputar

1000 rpm selama 15 menit, selanjutnyaserum dipisahkan untuk pemeriksan jikaditunda simpan di Lemari Es.

Perbedaan berdasarkan pengenalan thdrespon IgM dan IgG yg berbeda denganpengambilan sampel dua kali saat akut

dan saat penyembuhan Pemeriksaan Dengue NS-1 dilakukan

dalam 10 hari demam

Untuk pemeriksaan NS1 pada infeksi sangatakut dan sensitivitasnya tergantung derajatviremia. Dilaporkan derajat viremia secarasignifikan lebih tinggi jika NS1 positif

Identifikasi infeksi Dengue dengan PCRdilakukan dalam 5 hari demam ( spesimenfase akut) dan jumlah virus (cDNA) Denguedengan real-time RT-PCR terdeteksi pada

awal infeksi Tehnik PCR sensitive mulai 2-3 hari

sebelum infeksi sampai hari ke 4-5 demam(viremia yg singkat)


18/20

12/3/2010

18

Interpretasi hasil pemeriksaan

Respon serologi untuk infeksi primer dansekunder tgt peningkatan yg tinggi dariIgG pada fase awal convalescent

Infeksi sekunder jika ratio IgM dan IgGkurang dari satu, IgM negative dengan IgGyang positive (titer meningkat 4x denganinterval 1 minggu)

Adanya IgG tanpa IgM bisa jugamenunjukkan infeksi flavivirus lain karenaadanya reaksi silang

Karena kadar antibodi IgM rendah scrsignifikan pada infeksi sekunder makahasilnya sering false-negative

Kadar antibodi IgM sering terdeteksi padahari ke 5 demam ( 80% kasus) dan padake 6 10 demam mencapai 9399% kasusdan tetap terdeteksi lebih dari 90 hari

Deteksi IgM untuk diagnosa infeksidengue akut lebih spesifik dibandinghanya IgG saja


19/20

12/3/2010

19

Dilaporkan bahwa sensitiviti danspesifisiti IgM ELISA (setelah demam harike 5) bisa mencapai 90% dan 98%sehingga digunakan untuk pemeriksaanrutin

Reaksi silang dengan flavivirus lain yaituJapanese encephalitis, St Louis

encephalitis dan yellow fever HI titer 1:10 dinyatakan seropositive thd

satu serotipe dan negative jika titer < 1:10

Deteksi NS1 sensitive pada infeksi DENV-1dan DENV-3 tetapi kurang pada DENV-2(oleh adanya respon IgG dan viremia ygrendah)

Deteksi NS1 lebih tinggi pada infeksiprimer dari pada infeksi sekunder

Sensitivitas NS1 yg menurun pada infeksisekunder karena terjadi sequestrasikompleks imun saat timbul IgG yg akanmengikat NS1 atau antigen lainnya


20/20

12/3/2010

20

Kesimpulan

Infeksi Dengue ditularkan melalui nyamukAedes aegypti dan menjadi masalahkesehatan

Saat ini telah dikembangkan pemeriksaanuntuk membantu diagnosa. Evaluasi alatdiagnostik diperlukan untuk mengetahuisensitiviti maupun spesifisitasnya

Tes NS1 sensitif untuk 3 hari pertamademam dan infeksi primer. Selain itukadarnya mencerminkan jumlah virusyang tinggi dalam darah

tmd 176 slide pemeriksaan diagnostik infeksi dengue

Documents