bab ii
Post on 04-Dec-2015
214 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1. Anamnesis (03 Februari 2015)
A. Identitas
Nama : Tn. NN
No. rekam medik : 06.33.28
Tanggal masuk : 26 Februari 2015
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 75 tahun
Alamat : Jl. Beringin Jaya RT 09 /RW 06, Kelurahan 13 Ulu,
Palembang
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
B. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas hebat sejak satu hari sebelum masuk
rumah sakit.
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
± 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas hebat. Sesak nafas
dirasakan walaupun pasien sedang beristirahat. Pasien mengaku lebih
nyaman dengan posisi duduk daripada berbaring. Sesak nafas tidak
dipengaruhi cuacah, debu ataupun makanan. Keluhan disertai sakit
kepala, nyeri ulu hati, dan rasa mual.
± 1 minggu SMRS keluhan sesak nafas mulai dirasakan pasien.
Namun, sesak hanya muncul jika pasien melakukan aktivitas seperti
berjalan ke kamar mandi. Pasien masih merasa nyaman dengan posisi
berbaring, namun pasien perlu disanggah dengan 2-3 bantal. Pasien
3
4
mengaku kadang merasakan nyeri pada dada kiri yang menjalar ke ulu
hati. Pasien juga merasakan jantung berdebar-debar seperti merasa cemas
dan sering berkeringat.
± 1 tahun SMRS pasien pernah mengalami nyeri dada hebat. Pasien
sempat menjalani perawatan di Rumah Sakit dan didiagnosa dokter
mengalami gangguan pada jantung. Selama 1 tahun terakhir pasien
mengaku sudah 3 kali keluar masuk Rumah Sakit untuk keluhan yang
sama.
± 2 tahun SMRS pasien mengaku sering mengalami batuk
berdahak. Pasien berobat ke Puskesmas dan dianjurkan menjalani
pemeriksaan dahak. Hasil dari pemeriksaan dahak menyatakan pasien
positif menderita penyakit TB paru. Pihak puskesmas lalu menyarankan
pasien untuk menjalani pengobatan TB selama 6 bulan. Pasien mengaku
selesai minum obat selama 6 bulan dan saat dilakukan pemeriksaan
dahak ulang, pasien dinyatakan sembuh.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat kencing manis tidak diketahui karena pasien tidak pernah
memeriksakan diri ke dokter.
- Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga
disangkal.
F. Riwayat Sosial Ekonomi
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- Perumahan : rumah sendiri
- Keuangan : kurang, golongan ekonomi menengah ke bawah
5
G. Kebiasaan
- Penderita memiliki riwayat kebiasaan merokok sekitar satu bungkus
perhari dan mengaku sudah berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu.
- Penderita mengkonsumsi kopi sebanyak 2 kali dalam sehari.
H. Gizi
- Penderita makan 3 kali dalam sehari, tiap makan dapat menghabiskan
1 porsi makanan, secara teratur.
- Nafsu makan baik sebelum sakit dan tidak ada perubahan selama
sakit, komposisi makanan berupa nasi, tahu/tempe, sayuran, dan ikan
dan ayam.
2.2. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Habitus : Astenikus
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, ireguler, isi dan tegangan cukup
Heart Rate : 89 x/menit
Napas : 24 x/menit
Suhu aksila : 36,9 0C
B. Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, hiperpigmentasi ada, ikterus kulit tidak ada, kulit
teraba kering dan hangat, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada,
sianosis tidak ada.
6
Kelenjar Getah Bening
Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada
pembesaran, nyeri tekan tidak ada.
Kepala
Bentuk bulat, simetris, deformitas tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
Mata
Eksoftalmus tidak ada, hiperemis palpebra kedua mata tidak ada,
konjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada, sklera ikterik kedua mata
tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur tidak ada,
gerakan bola mata ke segala arah dan simetris, lapangan penglihatan baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum tidak ada, tidak ditemukan
adanya penyumbatan dan perdarahan, pernapasan cuping hidung tidak ada.
Telinga
Liang telinga tidak ada kelainan, pendengaran menurun.
Mulut
Lidah tidak tampak rhagaden, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada,
tonsil tidak ada pembesaran.
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada, JVP 5-2cmH2O.
Dada
Bentuk astenicus, sela iga tidak melebar, retraksi dinding toraks tidak ada,
tidak ditemukan venektasi dan spider nevi.
7
Paru-paru
Palpasi : stem fremitus kiri melemah
Perkusi : sonor, pekak pada paru kiri
Auskultasi : ronki (-)/(-), wheezing(-)/(-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V linea midaxillaris anterior
sinistra
Perkusi : batas atas jantung sulit dinilai
Auskultasi : Suara jantung satu dan dua normal, ireguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris, scar (-), venektasi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : lemas, nyeri tekan (+) pada regio epigastric, hepar dan lien
tidak teraba
Perkusi : shifting dullness (-) undulasi (-)
Ekstremitas Atas
Kedua ekstremitas atas tidak tampak pucat, palmar eritem tidak ada, nyeri
otot dan sendi tidak ada, gerakan ke segala arah, kekuatan (+) 5, jari tabuh
tidak ada, eutoni, atrofi (+) , tremor tidak ada, edema pada kedua lengan dan
tangan tidak ada.
Ekstremitas Bawah
Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi tidak ada,
kekuatan (+) 5, eutoni, atrofi (+) hiperpigmentasi tada, jari tabuh tidak ada,
pitting edema pretibia pada kedua tungkai (+).
8
2.3. Pemeriksaan Penunjang
A. Laboratorium
Tanggal 26 Februari 2015
Hemoglobin : 12,0 g/dl
Leukosit : 12.020 /cmm
LED : 63 mm/jam
Diffcount : 10/0/0/60/22/8
Trombosit : 439.000 /uL
Hematokrit : 36 %
Faal ginjal
Ureum : 53 mg/dL
Creatinin : 3,6 mg/dL
Uric Acid : 8,9 mg/dL
BSS Stick : 151 mg/dL
Tanggal 27 Februari 2015
Urine Lengkap
Bakteri : -
Berat Jenis : 1,020
Bilirubin Urine : -
Epitel Urine : ++
Kejernihan : 8-10
Keton Urine : Jernih
Kristal Amorf : -
Kristal Ca Oksalat : -
Kristal Uric Acid : -
Kristal Urine : -
Lekosit Urine : 4-5
Nitrit Urine : -
9
pH Urine : 6,0
Protein Urine : +++
Reduksi Urine : -
Silinder Urine : Granuler (+)
Urobiin Urine : -
Warna Urine : Kuning Muda
Elektrolit
Natrium Serum : 136 mEq/L
Kalium Serum : 3,7 mEq/L
B. Pemeriksaan EKG
Gambar 2.1. Hasil pemeriksaan EKG Tanggal 26 Februari 2015 di
IGD RSMP
10
C. Pemeriksaan Radiologi
Gambar 2.2 Pemeriksaan foto Thorax tanggal 27 Februari 2015
Hasil pemeriksaan:
Perselubungan homogen hemithorax kiri
Batas Jantung tidak jelas
Trachea deviasi ke kiri
Kesan :
Konsolidasi dan atelektasi paru kiri
2.4. Resume
11
Tn NN, seorang laki-laki berumur 75 tahun datang ke RS
Muhammadiyah Palembang dengan keluhan sesak nafas hebat. Sesak nafas
dirasakan walaupun pasien sedang beristirahat. Pasien mengaku lebih
nyaman dengan posisi duduk daripada berbaring. Sesak nafas tidak
dipengaruhi cuacah, debu ataupun makanan. Keluhan disertai sakit kepala,
nyeri ulu hati, nyeri dada dan rasa mual. Sekitar satu tahun terakhir pasien
mengaku sempat 3 kali menjalani perawatan dirumah sakit karena keluhan
nyeri dada. Pasien mempunyai riwayat konsumsi obat TB selama 6 bulan.
Dari pemeriksaan fisik saat datang ditemukan keadaan umum
tampak sakit sedang-berat, sensorium kompos mentis, tekanan darah 110/80
mmHg , nadi 84 x per menit, isi dan tegangan cukup, heart rate 89x/menit
ireguler, RR 24x/menit, temperatur 36,9.0C Pemeriksaan leher tampak JVP
tidak meningkat. Pemeriksaan thorax interkostales tidak melebar,perkusi
redup disebelah kiri paru, auskultasi suara rhonki (-/-),batas jantung kiri
melebar. Pemeriksaan abdomen acites (-),hepatomegali (-), Pada ekstemitas
bawah edema pre tibia (-/-).
Pemeriksaan penunjang Laboratorium menunjukkan leukosit
meningkat, LED meningkat, Ureum meningkat, creatinin meningkat, uric
acid meningkat, BSS meningkat. Untuk pemeriksaan urine lengkat
didapatkannya protein urin +++, dan Silinder urine granuler (+). EKG
memperlihatkan adanya gambaran atrial fibrilasi, pemeriksaan rontgent
torax tampak batas jantung tidak jelas, konsolidasi dan atelektasi paru kiri.
2.5. Diagnosis Kerja
Atrial Fibrilasi et causa Kor Pulmonal
2.6. Diagnosis Banding
Atrial Fibrilasi et causa Congestife Heart Disssease
2.7. Tatalaksana
12
Penatalaksanaan di IGD
- IVFD D5% gtt 10x/menit (mikro)
- O2 4L
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Ambroxol syr 3x1 C
- Retaphyl 2x1/2 tab
- Furosemid 2x1/2 tab
- Combivent 3x1 flsh
- Cek Laboratoirum
- EKG
2.7. Prognosis
- Quo ad vitam : Dubia
- Quo ad functionam : Dubia Ad Malam
2.8. Pemeriksaan Anjuran
- Echocardiografi
2.9. Follow Up
Tanggal 04 Februari 2015S : Sesak nafas sudah tidak dirasakan os, os mengeluh tubuh terasa lemas.O : KU
SensoriumTD NRRTemperatur
Kepala
Leher
Thorax- Paru
InspeksiPalpasiPerkusi
:: ::::
:
:
:::
tampak sakit sedangKompos Mentis130/80 mmHg72 x/mnt, ireguler, isi dan tegangan cukup24 x/mnt36,60C
konjungtiva palpebra anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-)
JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)
simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)vokal fremitus sinistra lebih lemah dari dextraTerdapat perubahan dari sonor ke pekak pada paru kiri.
13
Auskultasi
- CorInspeksiPalpasiPerkusiAuskutasi
Abdomen- Inspeksi- Palpasi
- Perkusi- Auskultasi
Ekstremitas- Superior- Inferior
:
::::
::
::
::
Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
iktus kordis tidak tampaktrill tidak terababatas atas jantung sulit dinilaiS1/S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
datarLemas, nyeri epigastric (-), turgor < 2”, hepar dan lien tidak teraba.Shifting dullness (-), undulasi (-)Bisinng Usus (+)
Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)Pitting pre tibia edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
A : Atrial Fibrilasi e. c Cor Pulmonale
P :
- IVFD RL gtt X/menit- Injeksi furosemid 1x 20 mg intravena- InjeksiRanitidin 2x50 mg intravena-Digoxin tablet 1x0,25 mg per oral-Spironolactone 1x25 mg-Aspilet 1x1 tab-Laxadyn syr 3x 1C
Tanggal 05 Februari 2015S : Os mengeluh nyeri ulu hati, tubuh masih terasa lemas.
14
O :
KU SensoriumTD NRRTemperatur
Kepala
Leher
Thorax- Paru
InspeksiPalpasiPerkusi
Auskultasi
- CorInspeksiPalpasiPerkusiAuskutasi
Abdomen- Inspeksi- Palpasi
- Perkusi- Auskultasi
Ekstremitas- Superior- Inferior
:: ::::
:
:
:::
:
::::
:::::
::
tampak sakit sedangKompos Mentis150/80 mmHg60 x/mnt, ireguler, isi dan tegangan cukup20 x/mnt36,90C
konjungtiva palpebra anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-)
JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)
simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)vokal fremitus sinistra lebih lemah dari dextraTerdapat perubahan dari sonor ke pekak pada paru kiri.
Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
iktus kordis tidak tampaktrill tidak terababatas atas jantung sulit dinilaiS1/S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
datarLemas, nyeri epigastric (-), turgor < 2”, hepar dan lien tidak teraba.Shifting dullness (-), undulasi (-)Bisinng Usus (+)
Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)Pitting pre tibia edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
A : Atrial Fibrilasi e.c Cor Pulmonale
P :
- IVFD RL gtt X/menit- Injeksi furosemid 1x 20 mg intravena- InjeksiRanitidin 2x50 mg intravena-Digoxin tablet 1x0,25 mg per oral-Spironolactone 1x25 mg-Aspilet 1x1 tab-Laxadyn syr 3x 1C
Tanggal 06 Februari 2015S : Os mengeluh demam, menggigil, dan sakit kepala
15
O :
KU SensoriumTD NRRTemperatur
Kepala
Leher
Thorax- Paru
InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi
- CorInspeksiPalpasiPerkusiAuskutasi
Abdomen- Inspeksi- Palpasi
- Perkusi- Auskultasi
Ekstremitas- Superior- Inferior
:: ::::
:
:
::::
::::
::
::
::
tampak sakit sedangKompos Mentis110/60 mmHg68 x/mnt, ireguler, isi dan tegangan cukup20 x/mnt38,00C
konjungtiva palpebra anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-)
JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)
simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)vokal fremitus sinistra lebih lemah dari dextraTerdapat perubahan dari sonor ke pekak pada paru kiri.Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
iktus kordis tidak tampaktrill tidak terababatas atas jantung sulit dinilaiS1/S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
datarLemas, nyeri epigastric (-), turgor < 2”, hepar dan lien tidak teraba.Shifting dullness (-), undulasi (-)Bisinng Usus (+)
Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)Pitting pre tibia edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
A : Atrial Fibrilasi e.c Cor Pulmonale
P :
- IVFD RL gtt X/menit- Injeksi furosemid 1x 20 mg intravena- InjeksiRanitidin 2x50 mg intravena-Digoxin tablet 1x0,25 mg per oral-Spironolactone 1x25 mg-Aspilet 1x1 tab-Laxadyn syr 3x 1C
top related