asuhan keperawatan ileus paralitik
Post on 27-Dec-2015
197 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
TUGAS PJBL NC
“KONSTIPASI DAN ILEUS PARALITIK”
Oleh :
KELOMPOK 1
NICO ROSTDIANA DEWI (105070200111025)
ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2013
ASUHAN KEPERAWATAN ILEUS PARALITIK
1.PENGKAJIAN
a.Identitas Klien
b.Status kesehatan saat ini
Klien mengeluh perutnya kembung dan tidak bisa kentut. Klien juga mengalami
mual, muntah, serta tidak nafsu makan. Perut klien terasa nyeri
c.Riwayat kesehatan saat ini
Setelah mengalami pembedahan abdomen 2 hari yang lalu, Klien mengeluh
perutnya kembung dan tidak bisa kentut. Klien juga mengalami mual, muntah, serta
tidak nafsu makan. Perut klien terasa nyeri
d.Riwayat kesehatan terdahulu
Perawat mengkaji riwayat pembedahan abdominal, jenis pembedahan, penyebab
adanya intervensi bedah, kondisi klinis preoperatif, pengetahuan mobilisasi dini
pasien praoperatif dan adanya penyakit siteik yang memperberat seperti adanya
sepsis, gangguan metabolik, penyakit jantung, pneumonia, pasca bedah, prosedur
bedah saraf, dan trauma abdominal berat
e.Riwayat keluarga:-
f.Riwayat lingkungan:-
g.Pola aktifitas-latihan:-
h.Pola nutrisi metabolik: Klien mengeluh mual, muntah, dan tidak nafsu makan
i.Pola eliminasi: Klien mengatakan tidak bisa kentut.
j.Pola tidur istirahat :-
k.Pola kebersihan diri:-
l.Pola toleransi koping stress
Peningkatan kecemasan karena perut kembung dan belum bisa kentut
m.Konsep diri:-
n. Pola peran dan hubungan:-
o. Pola Komunikasi:_
p. Pola Seksualitas:-
q.Pola Nilai & Kepercayaan:-
r.Pemeriksaan Fisik
Dilakukan secara inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi, yaitu:
a. Inspeksi perut :
Adanya distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada region
inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada
intussusepsi dapat terlihat masa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi
dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya. Kadang teraba masa
seperti tumor, invaginasi, hernia, rectal toucher. Selain itu, dapat juga melakukan
pemeriksaan inspeksi pada:
1. System penglihatan posisi mata simetris atau asimetris, kelopak mata
normal atau tidak, pergerakan bola mata normal atau tidak, konjungtiva anemis
atau tidak, kornea normal atau tidak, sklera ikterik atau anikterik, pupil isokor
atau anisokor, reaksi terhadap otot cahaya baik atau tidak.
2. System pendengaran daun telinga, serumen, cairan dalam telinga.
3. System pernafasan kedalaman pernafasan dalam atau dangkal, ada atau
tidak batuk dan pernafasan sesak atau tidak.
4. System hematologi ada atau tidak perdarahan, warna kulit.
5. System saraf pusat tingkat kesadaran, ada atau tidak peningkatan tekanan
intracranial.
6. System pencernaan kedalaman mulut, gigi, stomatitis, lidh bersih, saliva,
warna dan konsistensi feces.
7. System urogenital warna BAK.
8. System integument turgor kulit, ptechiae, warna kulit, keadaan kulit, keadaan
rambut.
b. Palpasi
1. System pencernaan abdomen, hepar nyeri tekan di daerah epigastrium.
2. System kardiovaskuler pengisian kapiler.
3. System integument ptechiae.
c. Auskultasi
Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising
usus dan peristaltic melemah sampai hilang.
e. Perkusi pada abdomen
Terdengar suara timpani
s.Hasil Pemeriksaan Penunjang
Pada FPA (Foto polos abdomen) terlihat adanya pelebaran udara pada usus
halus/usus besar
t.Terapi
Pemberian obat klonidin, dan tidak menggunakan obat metaclopramide karena
dapat memperaparah ileus
2.DIAGNOSA KEPERAWATAN ILEUS PARALITIK
1.Kekurangan volume ciran
2.Ketidakseimbangan nutrisi-Kurang dari kebutuhan
3.Gangguan pola eliminasi BAB
3.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ILEUS PARALITIK
1. Kekurangan volume cairan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan kebutuhan cairan dan elektrolit klien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Tanda vital normal (N:70-80 x/menit, S: 36-37 C, TD: 110/70 -120/80 mmHg)
Intake dan output cairan seimbang
Turgor kulit elastic
Mukosa lembab
Elektrolit dalam batas normal (Na: 135-147 mmol/L, K: 3,5-5,5 mmol/L, Cl: 94-111 mmol/L).
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji kebutuhan cairan pasien 11.Mengetahui kebutuhan cairan pasien.
2. Observasi tanda-tanda vital: N, TD,
P, S
2. Perubahan yang drastis pada tanda-
tanda vital merupakan indikasi
kekurangan cairan
3. Observasi tingkat kesadaran dan
tanda-tanda syok
3.Kekurangan cairan dan elektrolit dapat
mempengaruhi tingkat kesadaran dan
mengakibatkan syok.
4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2
jam
4. Menilai fungsi usus
5. Monitor intake dan output secara
ketat
5. Menilai keseimbangan cairan
6. Pantau hasil laboratorium serum
elektrolit, hematokrit
6. Menilai keseimbangan cairan dan
elektrolit
7. Kolaborasi dengan medik untuk
pemberian terapi intravena
7. Memenuhi kebutuhan cairan dan
elektrolit pasien
2. Ketidakseimbangan nutrisi-kurang dari kebutuhan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
gangguan nutrisi terpenuhi dengan
Kriteria hasil : Mual, muntah hilang, nafsu makan bertambah, makan habis satu
porsi, BB stabil
INTERVENSI RASIONAL
1.Kaji keluhan mual dan muntah, nafsu
makan turun.
1.Untuk menilai keluhan yg ada yg dapat
mengganggu pemenuhan kebutuhan
nutrisi.
2.Berikan makanan enteral (NGT), dan
tunda pemeberian makanan oral
2.Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
klien walaupun belum dapat diberikan
makanan oral
3.Kolaburasi pemberian obat anti
Emetik mis: proklorperazin
(Compazine). Antasida dan inhibitor
3.Mencegah muntah. Menetralkan atau
menurunkan pembentukan asam untuk
mencegah erosi mukosa dan
histamin, mis: simetidin (tagamet). kemungkinan ulserasi.
4.Auskultasi bising usus; palpasi
abdomen; catat pasase flatus.
4..Menentukan kembalinya peristaltik
( biasanya dalam 2-4 hari pasca
pembedahan abdomen).
3. Gangguan pola eliminasi
Tujuan : Setelah dilakukan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan gangguan
pola eliminasi kembali normal
kriteria hasil: Pola eliminasi BAB normal: 1x/hari, dengan konsistensi lembek, BU
normal: 5-35 x/menit, tidak ada distensi abdomen.
INTERVENSI RASIONAL
1.Kaji dan catat frekuensi, warna dan
konsistensi feces
1.untuk mengetahui ada tidaknya
kelainan yang terjadi pada eliminasi
fekal.
2.Auskultasi bising usus. 2.Untuk mengetahui normal atau
tidaknya pergerakan usus.
3.Anjurkan klien untuk minum banyak. 3.Untuk merangsang pengeluaran feces
4.Monitor jika apakah klien sudah dapat
flatus
4. Adanya flatus menunjukan perbaikan
fungsi usus.
5.Monitor adanya distensi abdomen 5. Gangguan motilitas usus dapat
menyebabkan akumulasi gas di dalam
lumen usus sehingga terjadi distensi
abdomen.
4.EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
1.Kekurangan volume cairan S: Klien mengatakan tidak haus, bibir
nya tidak kering
O: Turgor kulit normal, mukosa
lembab, TTV normal, input dan output
seimbang
A: Klien menunjukkan pemenuhan
kebutuhan cairan dengan adekuat
P: Lanjutkan intervensi
2.Ketidakseimbangan nutrisi-kurang
dari kebutuhan
S: Klien mengatakan tidak mual atau
muntah, peningkatan nafsu makan
O: BB stabil, mual muntah berkurang
A: Klien menunjukkan pemenuhan
kebutuhan nutrisi dengan adekuat
P: Lanjutkan intervensi
3.Gangguan pola eliminasi BAK S: Klien mengatakan fesesnya lunak,
tidak mengalami kesulitan saat BAB
O: konsistensi feses lunak, frekuensi
BAB setiap hari
A: Klien menunjukkan pola eliminasi
BAB yang normal/konstipasi berkurang
P: Lanjutkan intervensi
ASUHAN KEPERAWATAN KONSTIPASI
1.PENGKAJIAN
a.Identitas Klien
b.Status kesehatan
Klien mengatakan kesulitan saat buang air besar, saat BAB terasa nyeri dan
penuh perjuangan dalam mengejan, BAB sulit keluar. Klien juga mengatakan bentuk
fesesnya keras saat BAB
c.Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan kesulitan saat buang air besar, saat BAB terasa nyeri dan
penuh perjuangan dalam mengejan. Klien juga mengatakan bentuk fesesnya keras
saat BAB. Klien mengatakan perutnya terasa penuh.
d.Riwayat kesehatan terdahulu
Obat:
Perawat perlu mengkaji apakah klien menggunakan obat obatan seperti:
golongan antikolinergik, golongan narkotik, golongan analgetik, golongan diuretik,
NSAID, kalsium antagonis, preparat kalsium, preparat besi, antasida aluminium,
penyalahgunaan pencahar.Penggunaan obat obatan tersebut bisa menyebabkan
konstipasi
Penyakit yang pernah dialami:
Perawat perlu mengkaji apakah klien memiliki riwayat penyakit sebagai berikut:
Penyakit-penyakit saluran cerna seperti kanker kolon, divertikel, ileus, hernia,
volvulus, iritable bowel syndrome, rektokel, wasir, fistula/fisura ani, inersia
kolon.
Penyakit yang berhubungan dengan kondisi neurologic: stroke, penyakit
parkinson, trauma medula spinalis, neuropati diabetic.
Operasi
Perawat perlu mengkaji apakah klien pernah menjalani tindakan pembedahan
e.Riwayat keluarga:-
f.Riwayat lingkungan:-
g.Pola aktifitas-latihan
Perawat perlu mengkaji bagaimana pola aktifitas dan latihan klien. Pola
aktifitas yang kurang bergerak, atau hanya bedrise dapat menjadi faktor risiko
timbulnya konstipasi
h.Pola nutrisi metabolik
Perawat perlu mengkaji bagaimana pola nutrisi metabolik klien. Pada klien
yang konsumsi seratnya kurang (seperti buah dan sayur), minum air putih kurang,
bisa menjadi faktor risiko timbulnya konstipasi. Pada klien dengan konstipasi
didapatkan anoreksia, BB turun
i.Pola eliminasi
Perawat perlu mengkaji bagaimana pola eliminasi klien. Pada klien yang
sering menunda atau mengabaikan rangsangan BAB/tidak BAB setiap hari bisa
menyebabkan timbulnya konstipasi. Pada klien dengan konstipasi didapatkan: BAB
mengalami kesulitan, frekuensinya kurang dari normal, penuh perjuangan dalam
mengejan, bentuk fesesnya keras.
j.Pola tidur istirahat:-
k.Pola kebersihan diri:-
l.Pola toleransi koping stress:
Perawat perlu mapakah klien mengalami psikosis, depresi, demensia, kurang
privasi untuk BAB. Hal ini dapat mendorong timbulnya konstipasi
m.Konsep diri:-
n. Pola peran dan hubungan:-
o. Pola Komunikasi:-
p. Pola Seksualitas:-
q.Pola Nilai & Kepercayaan:-
r.Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: Lemah
Inspeksi : Terdapat distensi abdomen
Auskultasi : bising usus .....
Palpasi : Perut terasa keras, impaksi feses
Perkusi : redup
s.Hasil Pemeriksaan Penunjang
Sinedefecografi, Foto polos abdomen, uji manometri
t.Terapi
Latihan usus besar, pembedahan, terapi farmakologis (orbitol, laktulose, gliserin
Bisakodil, Fenolptalein.)
2.DIAGNOSA KEPERAWATAN KONSTIPASI
1. Konstipasi
2. Ketidakseimbangan nutisi-kurang dari kebutuhan
3. Nyeri akut
3.RENCANA ASUHAN KEPERAWTAN KEPERAWATAN KONSTIPASI
1. Konstipasi
-Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam pola defekasi
klien normal/klien dapat BAB setiap hari
-Kriteria Hasil :
Defekasi dapat dilakukan satu kali sehari
Konsistensi feses lembut/lunak
Eliminasi feses tanpa perlu mengejan berlebihan
INTERVENSI RASIONAL
1. Dorong asupan harian sedikitnya 2 1. Cairan membantu pergerakan
liter cairan, batas kopi 2-3x/hari cairan, kopi bersifat diuretic dan
menarik cairan
2. Anjurkan 3 gelas air hangat yang
diminum 30 mnt sebelum sarapan
2. Cairan dapat bertindak sebagai
stimulus untuk evakuasi feses
3. Ajari klien untuk posisi semi jongkok
normal saat defekasi
3. Meningkatkan penggunaan
optimal otot abdomen dan efek
gravitasi optimal
4. Berikan cakupan nutrisi berserat
sesuai dengan indikasi
4. Nutrisi serat tinggi untuk
melancarkan eliminasi fekal
5.Kolaborasi
Farmakologis:
-orbitol, laktulose, gliserin
-Bisakodil, Fenolptalein.
5.
-Golongan osmotik yang tidak
diserap, sehingga cukup aman
untuk digunakan, misalnya pada
penderita gagal ginjal
-Merangsang peristaltik, sehingga
meningkatkan motilitas usus
besar. Golongan ini yang banyak
dipakai. Perlu diperhatikan bahwa
pencahar golongan ini bisa
dipakai untuk jangka panjang,
dapat merusak
pleksusmesenterikus dan
berakibat dismotilitas kolon.
2.KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI –KURANG DARI KEBUTUHAN
-Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam status gizi baik
-Kriteria Hasil :
Toleransi terhadap diet yang dibutuhkan
Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal
Nilai laboratorium dalam batas normal
Melaporkan keadekuatan tingkat energi
INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau masukan dan pengeluaran
dan berat badan secara periodik.
1. Sebagai data penunjang adanya
perubahan nutrisi yang kurang dari
kebutuhan
2. Pastikan diet memenuhi
kebutuhan tubuh sesuai indikasi
2. Tinggi karbohidrat, protein, dan
kalori diperlukan atau dibutuhkan
selama perawatan.
3. Pastikan pola diet yang pasien
yang disukai atau tidak disukai.
3. Untuk mendukung peningkatan
nafsu makan pasien
4.Kolaborasi
Dengan dietician: Buat
perencanaan makan dengan
pasiena(apa saja yang boleh
dimakan dan yang tidak) selanjutnya
masukkan ke dalam jadwal makan.
4. Menjaga pola makan pasien
sehingga pasien makan secara teratur
tanpa kesalahan jenis diet yang boleh
dimakan
5. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang makanan yang bergizi dan
tidak mahal
5. Menjaga keadekuatan asupan nutrisi
yang dibutuhkan.
3.Nyeri akut
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam klien
menunjukkan nyeri telah berkurang
Kriteria Hasil:
Menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai
kenyamanan
Mempertahankan tingkat nyeri pada skala kecil
Melaporkan kesehatan fisik dan psikologisi
Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah
nyeri
Menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan non-analgesik secara tepat
INTERVENSI RASIONAL
1.Bantu pasien untuk lebih berfokus
pada aktivitas dari nyeri dengan
melakukan penggalihan melalui televisi
atau radio
1.Klien dapat mengalihkan perhatian
dari nyeri
2.Perhatikan bahwa lansia mengalami
peningkatan sensitifitas terhadap efek
analgesik opiat
2.Hati-hati dalam pemberian anlgesik
opiat
3.Perhatikan kemungkinan interaksi obat
– obat dan obat penyakit pada lansia
3.Hati-hati dalam pemberian obat-
obatan pada lansia
4.Minta pasien untuk menilai nyeri atau
ketidak nyaman pada skala 0 – 10
4.Mengetahui tingkat nyeri yang
dirasakan klien
5.nstruksikan pasien untuk
meminformasikan pada perawat jika
pengurang nyeri kurang tercapai
5.Perawat dapat melakukan tindakan
yang tepat dalam mengatasi nyeri klien
6.Berikan informasi tetang nyeri 6.Agar pasien tidak merasa cemas
4.EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
KONSTIPASI S: Klien mengatakan tidak mengalami
kesulitan saat BAB, tidak perlu
mengejan dengan keras untuk BAB,
feses lunak
O: Feses lunak, setiap hari dapat BAB
A: Klien dapat melakukan BAB dengan
lancar tanpa adanya kesulitan
P: Lanjutkan intervensi
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI-
KURANG DARI KEBUTUHAN
S: Klien mengatakan nafsu makannya
meningkat
O: BB stabil/meningkat
A: Klien dapat mmepertahankan status
nutrisi secara adekuat
P: Lanjutkan intervensi
NYERI AKUT S: Klien mengatakan nyeri berkurang
O: Klien menunjukkan ekspresi wajah
yang rileks
A: Nyeri klien berkurang
P: Hentikan intervensi
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. Diagnosis Keperawatan Aplikasi pd praktik klinis Edisi 9. Halaman 284-291
top related