asuhan keperawatan ileus paralitik

TUGAS PJBL NC

“KONSTIPASI DAN ILEUS PARALITIK”

Oleh :

KELOMPOK 1

NICO ROSTDIANA DEWI (105070200111025)

ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2013

ASUHAN KEPERAWATAN ILEUS PARALITIK

1.PENGKAJIAN

a.Identitas Klien

b.Status kesehatan saat ini

Klien mengeluh perutnya kembung dan tidak bisa kentut. Klien juga mengalami

mual, muntah, serta tidak nafsu makan. Perut klien terasa nyeri

c.Riwayat kesehatan saat ini

Setelah mengalami pembedahan abdomen 2 hari yang lalu, Klien mengeluh

perutnya kembung dan tidak bisa kentut. Klien juga mengalami mual, muntah, serta

tidak nafsu makan. Perut klien terasa nyeri

d.Riwayat kesehatan terdahulu

Perawat mengkaji riwayat pembedahan abdominal, jenis pembedahan, penyebab

adanya intervensi bedah, kondisi klinis preoperatif, pengetahuan mobilisasi dini

pasien praoperatif dan adanya penyakit siteik yang memperberat seperti adanya

sepsis, gangguan metabolik, penyakit jantung, pneumonia, pasca bedah, prosedur

bedah saraf, dan trauma abdominal berat

e.Riwayat keluarga:-

f.Riwayat lingkungan:-

g.Pola aktifitas-latihan:-

h.Pola nutrisi metabolik: Klien mengeluh mual, muntah, dan tidak nafsu makan

i.Pola eliminasi: Klien mengatakan tidak bisa kentut.

j.Pola tidur istirahat :-

k.Pola kebersihan diri:-

l.Pola toleransi koping stress

Peningkatan kecemasan karena perut kembung dan belum bisa kentut

m.Konsep diri:-

n. Pola peran dan hubungan:-

o. Pola Komunikasi:_

p. Pola Seksualitas:-

q.Pola Nilai & Kepercayaan:-

r.Pemeriksaan Fisik

Dilakukan secara inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi, yaitu:

a. Inspeksi perut :

Adanya distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada region

inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada

intussusepsi dapat terlihat masa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi

dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya. Kadang teraba masa

seperti tumor, invaginasi, hernia, rectal toucher. Selain itu, dapat juga melakukan

pemeriksaan inspeksi pada:

1. System penglihatan posisi mata simetris atau asimetris, kelopak mata

normal atau tidak, pergerakan bola mata normal atau tidak, konjungtiva anemis

atau tidak, kornea normal atau tidak, sklera ikterik atau anikterik, pupil isokor

atau anisokor, reaksi terhadap otot cahaya baik atau tidak.

2. System pendengaran daun telinga, serumen, cairan dalam telinga.

3. System pernafasan kedalaman pernafasan dalam atau dangkal, ada atau

tidak batuk dan pernafasan sesak atau tidak.

4. System hematologi ada atau tidak perdarahan, warna kulit.

5. System saraf pusat tingkat kesadaran, ada atau tidak peningkatan tekanan

intracranial.

6. System pencernaan kedalaman mulut, gigi, stomatitis, lidh bersih, saliva,

warna dan konsistensi feces.

7. System urogenital warna BAK.

8. System integument turgor kulit, ptechiae, warna kulit, keadaan kulit, keadaan

rambut.

b. Palpasi

1. System pencernaan abdomen, hepar nyeri tekan di daerah epigastrium.

2. System kardiovaskuler pengisian kapiler.

3. System integument ptechiae.

c. Auskultasi

Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising

usus dan peristaltic melemah sampai hilang.

e. Perkusi pada abdomen

Terdengar suara timpani

s.Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pada FPA (Foto polos abdomen) terlihat adanya pelebaran udara pada usus

halus/usus besar

t.Terapi

Pemberian obat klonidin, dan tidak menggunakan obat metaclopramide karena

dapat memperaparah ileus

2.DIAGNOSA KEPERAWATAN ILEUS PARALITIK

1.Kekurangan volume ciran

2.Ketidakseimbangan nutrisi-Kurang dari kebutuhan

3.Gangguan pola eliminasi BAB

3.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ILEUS PARALITIK

1. Kekurangan volume cairan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam

diharapkan kebutuhan cairan dan elektrolit klien terpenuhi

Kriteria Hasil :

Tanda vital normal (N:70-80 x/menit, S: 36-37 C, TD: 110/70 -120/80 mmHg)

Intake dan output cairan seimbang

Turgor kulit elastic

Mukosa lembab

Elektrolit dalam batas normal (Na: 135-147 mmol/L, K: 3,5-5,5 mmol/L, Cl: 94-111 mmol/L).

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji kebutuhan cairan pasien 11.Mengetahui kebutuhan cairan pasien.

2. Observasi tanda-tanda vital: N, TD,

P, S

2. Perubahan yang drastis pada tanda-

tanda vital merupakan indikasi

kekurangan cairan

3. Observasi tingkat kesadaran dan

tanda-tanda syok

3.Kekurangan cairan dan elektrolit dapat

mempengaruhi tingkat kesadaran dan

mengakibatkan syok.

4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2

jam

4. Menilai fungsi usus

5. Monitor intake dan output secara

ketat

5. Menilai keseimbangan cairan

6. Pantau hasil laboratorium serum

elektrolit, hematokrit

6. Menilai keseimbangan cairan dan

elektrolit

7. Kolaborasi dengan medik untuk

pemberian terapi intravena

7. Memenuhi kebutuhan cairan dan

elektrolit pasien

2. Ketidakseimbangan nutrisi-kurang dari kebutuhan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan

gangguan nutrisi terpenuhi dengan

Kriteria hasil : Mual, muntah hilang, nafsu makan bertambah, makan habis satu

porsi, BB stabil

INTERVENSI RASIONAL

1.Kaji keluhan mual dan muntah, nafsu

makan turun.

1.Untuk menilai keluhan yg ada yg dapat

mengganggu pemenuhan kebutuhan

nutrisi.

2.Berikan makanan enteral (NGT), dan

tunda pemeberian makanan oral

2.Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

klien walaupun belum dapat diberikan

makanan oral

3.Kolaburasi pemberian obat anti

Emetik mis: proklorperazin

(Compazine). Antasida dan inhibitor

3.Mencegah muntah. Menetralkan atau

menurunkan pembentukan asam untuk

mencegah erosi mukosa dan

histamin, mis: simetidin (tagamet). kemungkinan ulserasi.

4.Auskultasi bising usus; palpasi

abdomen; catat pasase flatus.

4..Menentukan kembalinya peristaltik

( biasanya dalam 2-4 hari pasca

pembedahan abdomen).

3. Gangguan pola eliminasi

Tujuan : Setelah dilakukan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan gangguan

pola eliminasi kembali normal

kriteria hasil: Pola eliminasi BAB normal: 1x/hari, dengan konsistensi lembek, BU

normal: 5-35 x/menit, tidak ada distensi abdomen.

INTERVENSI RASIONAL

1.Kaji dan catat frekuensi, warna dan

konsistensi feces

1.untuk mengetahui ada tidaknya

kelainan yang terjadi pada eliminasi

fekal.

2.Auskultasi bising usus. 2.Untuk mengetahui normal atau

tidaknya pergerakan usus.

3.Anjurkan klien untuk minum banyak. 3.Untuk merangsang pengeluaran feces

4.Monitor jika apakah klien sudah dapat

flatus

4. Adanya flatus menunjukan perbaikan

fungsi usus.

5.Monitor adanya distensi abdomen 5. Gangguan motilitas usus dapat

menyebabkan akumulasi gas di dalam

lumen usus sehingga terjadi distensi

abdomen.

4.EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1.Kekurangan volume cairan S: Klien mengatakan tidak haus, bibir

nya tidak kering

O: Turgor kulit normal, mukosa

lembab, TTV normal, input dan output

seimbang

A: Klien menunjukkan pemenuhan

kebutuhan cairan dengan adekuat

P: Lanjutkan intervensi

2.Ketidakseimbangan nutrisi-kurang

dari kebutuhan

S: Klien mengatakan tidak mual atau

muntah, peningkatan nafsu makan

O: BB stabil, mual muntah berkurang

A: Klien menunjukkan pemenuhan

kebutuhan nutrisi dengan adekuat


3.Gangguan pola eliminasi BAK S: Klien mengatakan fesesnya lunak,

tidak mengalami kesulitan saat BAB

O: konsistensi feses lunak, frekuensi

BAB setiap hari

A: Klien menunjukkan pola eliminasi

BAB yang normal/konstipasi berkurang


ASUHAN KEPERAWATAN KONSTIPASI

1.PENGKAJIAN

a.Identitas Klien

b.Status kesehatan

Klien mengatakan kesulitan saat buang air besar, saat BAB terasa nyeri dan

penuh perjuangan dalam mengejan, BAB sulit keluar. Klien juga mengatakan bentuk

fesesnya keras saat BAB

c.Riwayat kesehatan saat ini

Klien mengatakan kesulitan saat buang air besar, saat BAB terasa nyeri dan

penuh perjuangan dalam mengejan. Klien juga mengatakan bentuk fesesnya keras

saat BAB. Klien mengatakan perutnya terasa penuh.

d.Riwayat kesehatan terdahulu

Obat:

Perawat perlu mengkaji apakah klien menggunakan obat obatan seperti:

golongan antikolinergik, golongan narkotik, golongan analgetik, golongan diuretik,

NSAID, kalsium antagonis, preparat kalsium, preparat besi, antasida aluminium,

penyalahgunaan pencahar.Penggunaan obat obatan tersebut bisa menyebabkan

konstipasi

Penyakit yang pernah dialami:

Perawat perlu mengkaji apakah klien memiliki riwayat penyakit sebagai berikut:

Penyakit-penyakit saluran cerna seperti kanker kolon, divertikel, ileus, hernia,

volvulus, iritable bowel syndrome, rektokel, wasir, fistula/fisura ani, inersia

kolon.

Penyakit yang berhubungan dengan kondisi neurologic: stroke, penyakit

parkinson, trauma medula spinalis, neuropati diabetic.

Operasi

Perawat perlu mengkaji apakah klien pernah menjalani tindakan pembedahan

e.Riwayat keluarga:-

f.Riwayat lingkungan:-

g.Pola aktifitas-latihan

Perawat perlu mengkaji bagaimana pola aktifitas dan latihan klien. Pola

aktifitas yang kurang bergerak, atau hanya bedrise dapat menjadi faktor risiko

timbulnya konstipasi

h.Pola nutrisi metabolik

Perawat perlu mengkaji bagaimana pola nutrisi metabolik klien. Pada klien

yang konsumsi seratnya kurang (seperti buah dan sayur), minum air putih kurang,

bisa menjadi faktor risiko timbulnya konstipasi. Pada klien dengan konstipasi

didapatkan anoreksia, BB turun

i.Pola eliminasi

Perawat perlu mengkaji bagaimana pola eliminasi klien. Pada klien yang

sering menunda atau mengabaikan rangsangan BAB/tidak BAB setiap hari bisa

menyebabkan timbulnya konstipasi. Pada klien dengan konstipasi didapatkan: BAB

mengalami kesulitan, frekuensinya kurang dari normal, penuh perjuangan dalam

mengejan, bentuk fesesnya keras.

j.Pola tidur istirahat:-

k.Pola kebersihan diri:-

l.Pola toleransi koping stress:

Perawat perlu mapakah klien mengalami psikosis, depresi, demensia, kurang

privasi untuk BAB. Hal ini dapat mendorong timbulnya konstipasi

m.Konsep diri:-

n. Pola peran dan hubungan:-

o. Pola Komunikasi:-

p. Pola Seksualitas:-

q.Pola Nilai & Kepercayaan:-

r.Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum: Lemah

Inspeksi : Terdapat distensi abdomen

Auskultasi : bising usus .....

Palpasi : Perut terasa keras, impaksi feses

Perkusi : redup

s.Hasil Pemeriksaan Penunjang

Sinedefecografi, Foto polos abdomen, uji manometri

t.Terapi

Latihan usus besar, pembedahan, terapi farmakologis (orbitol, laktulose, gliserin

Bisakodil, Fenolptalein.)

2.DIAGNOSA KEPERAWATAN KONSTIPASI

1. Konstipasi

2. Ketidakseimbangan nutisi-kurang dari kebutuhan

3. Nyeri akut

3.RENCANA ASUHAN KEPERAWTAN KEPERAWATAN KONSTIPASI

1. Konstipasi

-Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam pola defekasi

klien normal/klien dapat BAB setiap hari

-Kriteria Hasil :

Defekasi dapat dilakukan satu kali sehari

Konsistensi feses lembut/lunak

Eliminasi feses tanpa perlu mengejan berlebihan

INTERVENSI RASIONAL

1. Dorong asupan harian sedikitnya 2 1. Cairan membantu pergerakan

liter cairan, batas kopi 2-3x/hari cairan, kopi bersifat diuretic dan

menarik cairan

2. Anjurkan 3 gelas air hangat yang

diminum 30 mnt sebelum sarapan

2. Cairan dapat bertindak sebagai

stimulus untuk evakuasi feses

3. Ajari klien untuk posisi semi jongkok

normal saat defekasi

3. Meningkatkan penggunaan

optimal otot abdomen dan efek

gravitasi optimal

4. Berikan cakupan nutrisi berserat

sesuai dengan indikasi

4. Nutrisi serat tinggi untuk

melancarkan eliminasi fekal

5.Kolaborasi

Farmakologis:

-orbitol, laktulose, gliserin

-Bisakodil, Fenolptalein.

5.

-Golongan osmotik yang tidak

diserap, sehingga cukup aman

untuk digunakan, misalnya pada

penderita gagal ginjal

-Merangsang peristaltik, sehingga

meningkatkan motilitas usus

besar. Golongan ini yang banyak

dipakai. Perlu diperhatikan bahwa

pencahar golongan ini bisa

dipakai untuk jangka panjang,

dapat merusak

pleksusmesenterikus dan

berakibat dismotilitas kolon.

2.KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI –KURANG DARI KEBUTUHAN

-Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam status gizi baik

-Kriteria Hasil :

Toleransi terhadap diet yang dibutuhkan

Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal

Nilai laboratorium dalam batas normal

Melaporkan keadekuatan tingkat energi

INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau masukan dan pengeluaran

dan berat badan secara periodik.

1. Sebagai data penunjang adanya

perubahan nutrisi yang kurang dari

kebutuhan

2. Pastikan diet memenuhi

kebutuhan tubuh sesuai indikasi

2. Tinggi karbohidrat, protein, dan

kalori diperlukan atau dibutuhkan

selama perawatan.

3. Pastikan pola diet yang pasien

yang disukai atau tidak disukai.

3. Untuk mendukung peningkatan

nafsu makan pasien

4.Kolaborasi

Dengan dietician: Buat

perencanaan makan dengan

pasiena(apa saja yang boleh

dimakan dan yang tidak) selanjutnya

masukkan ke dalam jadwal makan.

4. Menjaga pola makan pasien

sehingga pasien makan secara teratur

tanpa kesalahan jenis diet yang boleh

dimakan

5. Ajarkan pasien dan keluarga

tentang makanan yang bergizi dan

tidak mahal

5. Menjaga keadekuatan asupan nutrisi

yang dibutuhkan.

3.Nyeri akut

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam klien

menunjukkan nyeri telah berkurang

Kriteria Hasil:

Menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai

kenyamanan

Mempertahankan tingkat nyeri pada skala kecil

Melaporkan kesehatan fisik dan psikologisi

Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah

nyeri

Menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan non-analgesik secara tepat

INTERVENSI RASIONAL

1.Bantu pasien untuk lebih berfokus

pada aktivitas dari nyeri dengan

melakukan penggalihan melalui televisi

atau radio

1.Klien dapat mengalihkan perhatian

dari nyeri

2.Perhatikan bahwa lansia mengalami

peningkatan sensitifitas terhadap efek

analgesik opiat

2.Hati-hati dalam pemberian anlgesik

opiat

3.Perhatikan kemungkinan interaksi obat

– obat dan obat penyakit pada lansia

3.Hati-hati dalam pemberian obat-

obatan pada lansia

4.Minta pasien untuk menilai nyeri atau

ketidak nyaman pada skala 0 – 10

4.Mengetahui tingkat nyeri yang

dirasakan klien

5.nstruksikan pasien untuk

meminformasikan pada perawat jika

pengurang nyeri kurang tercapai

5.Perawat dapat melakukan tindakan

yang tepat dalam mengatasi nyeri klien

6.Berikan informasi tetang nyeri 6.Agar pasien tidak merasa cemas

4.EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

KONSTIPASI S: Klien mengatakan tidak mengalami

kesulitan saat BAB, tidak perlu

mengejan dengan keras untuk BAB,

feses lunak

O: Feses lunak, setiap hari dapat BAB

A: Klien dapat melakukan BAB dengan

lancar tanpa adanya kesulitan


KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI-

KURANG DARI KEBUTUHAN

S: Klien mengatakan nafsu makannya

meningkat

O: BB stabil/meningkat

A: Klien dapat mmepertahankan status

nutrisi secara adekuat


NYERI AKUT S: Klien mengatakan nyeri berkurang

O: Klien menunjukkan ekspresi wajah

yang rileks

A: Nyeri klien berkurang

P: Hentikan intervensi

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. Diagnosis Keperawatan Aplikasi pd praktik klinis Edisi 9. Halaman 284-291

asuhan keperawatan ileus paralitik

Documents