asuhan keperawatan di ruang akut

Asuhan Keperawatan di Ruang Akut

Kelompok 2

PERILAKU KEKERASAN Definisi Perilaku kekerasan merupakan suatu

keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan (Stuart dan Sundeen, 1995).

Rentang respon

Tanda dan GejalaPK Fisik : mata melotot/pandangan tajam, tangan mengepal, rahang

mengatup, wajah memerah dan tegang, serta postur tubuh kaku. Verbal : Mengancam, mengumpat dengan kata-kata kotor, berbicara

dengan nada keras, dan ketus. Perilaku : menyerang orang lain, melukai diri sendiri/orang lain,

merusak lingkungan, amuk/agresif. Emosi : tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, merasa terganggu,

dendam, jengkel, tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin berkelahi, menyalahkan, dan menuntut.

Intelektual : mendominasi , cerewet, kasar, berdebat, meremehkan, dan tidakjarang mengeluarkan kata-kata bernada sarkasme.

Spiritual : merasa diri berkuasa, merasa diri benar, keragu-raguan, tidak bermoral, dan kreativitas terhambat.

Sosial : menarik diri, pegasingan, peolakan, kekerasan, ejekan, dan sandaran.

Perhatian : bolos, melarikan diri, dan melakukan penyimpangan seksual.

Faktor Predisposisi PK• Pengaruh neurofisiologik• Pengaruh biokimia• Pengaruh genetik• Gangguan otak

Teori Biologik

• Teori psikoanalitik• Teori pembelajaran

Teori Psikologi

k

Faktor presipitasi PKinternal< percaya diri

Rasa takut sakit

Hilang kontrol

eksternalPenganiayaan fisik

Kehilangan orang yang dicintai

Mekanisme koping Perilaku kekerasan biasanya diawali dengan situasi

berduka yang berkepanjangan dari seseorang yang dianggap berpengaruh dalam hidupnya.Bila kondisi tersebut tidak teratasi , maka dapat menyebabkan seseorang rendah diri (harga diri rendah), sehingga sulit untuk bergaul dengan orang lain. Bila ketidakmampuan bergaul dengan orang lan ini tidak dapat diatasi akan muncul halusinasi berupa suara-suara tau bayangan yang meminta klien untuk melakukan tindakan kekerasan. Hal tersebut dapat berdampak pada keselamatan drinya dan orang lain (resiko tinggi mencederai diri, orang lain, dan lingkungan).

pengkajianDiagnosa

keperawatan Data yang perlu dikaji

Perilaku kekerasan Subjektif Klien mengancam Klien mengumpat dengan kata-kata kotor Klien mengatakan dendam dan jengkel Klien mengatakan ingin berkelahi Klien menyalahkan dan menuntut Klien meremehkan Objektif Mata melotot/pandangan tajam Tangan mengepal Rahang mengatup Wajah memerah dan tegang Postur tubuh kaku Suara keras

Rencana asuhan keperawatan

SP 1: - identifikasi penyebab, tanda, dan gejala serta akiat perilaku kekerasan- Latih cara fisik 1: tarik napas dalam-Masukkan dalam jadwal harian pasien SP 2:- evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)- Latih Cara fisi 2: pukul kasur/bantal- Masukkan dalam jadwal harian pasienSP 3:- evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan SP 2)- Latih secara sosial/verbal:> menolak dengan baik> meminta dengan baik>mengungkapkan dengan baik- Masukkan dalam jadwal harian pasienSP 4:- evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, 2, 3)- Latih secara spiritual:>berdoa>shalat- Masukkan dalam jadwal harian pasienSP 5:- evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, 2, 3,4)- Latih patuh obat:>minum obat secara teratur>susun jadwal minum obat secara teratur- Masukkan dalam jadwal harian pasien

WAHAM Definisi Menurut (Depkes RI, 2000) Waham adalah suatu

keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol (Direja, 2011). Waham curiga adalah keyakinan seseorang atau sekelompok orang berusaha merugikan atau mencederai dirinya, diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan (Kelliat, 2009).

Klasifikasi WAHAM

Waham SomatikWaham Nihlistik

Waham AgamaWaham Curiga

Waham Kebesaran

ETIOLOGI WAHAM Gangguan orientasi realitas menyebar dalam lima kategori

utama fungsi otak Menurut Kusumawati, (2010) yaitu :1. Gangguan fungsi kognitif dan persepsi menyebabkan

kemampuan menilai dan menilik terganggu.2. Gangguan fungsi emosi, motorik, dan sosial mengakibatkan

kemampuan berespons terganggu, tampak dari perilaku nonverbal (ekspresi dan gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial).

3. Gangguan realitas umumnya ditemukan pada skizofrenia.4. Gejala primer skizofrenia (bluer) : 4a + 2a yaitu gangguan

asosiasi, efek, ambivalen, autistik, serta gangguan atensi dan aktivitas.

5. Gejala sekunder: halusinasi, waham, dan gangguan daya ingat.

WAHAM

WAHAM Pohon masalah

Tanda Gejala WAHAM Menurut Kusumawati, (2010) yaitu : Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat): Cara

berfikir magis dan primitif, perhatian, isi pikir, bentuk, dan pengorganisasian bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial).

Fungsi persepsi: Depersonalisasi dan halusinasi. Fungsi emosi: Afek tumpul kurang respons emosional, afek

datar, afek tidak sesuai, reaksi berlebihan, ambivalen. Fungsi motorik: Imfulsif gerakan tiba-tiba dan spontan,

manerisme, stereotipik gerakan yang diulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus yang jelas, katatonia.

Fungsi sosial kesepian: Isolasi sosial, menarik diri, dan harga diri rendah.

Dalam tatanan keperawatan jiwa respons neurobiologis yang sering muncul adalah gangguan isi pikir: waham dan PSP: halusinasi.

Faktor predisposisi

Biologi

Psikologi

Sosial Budaya

Faktor presipitasi

Pemicu gejala

Stress lingkunganbiologi

Manifestasi Klinik Perilaku yang dapat ditemukan pada klien

dengan Waham antara lain melakukan percobaan bunuh diri, melakukan tindakan, agresif, destruktif, gelisah, tidak biasa diam, tidak ada perhatian terhadap kebersihan diri, ada gangguan eliminasi, merasa cemas, takut. Kadang-kadang panik perasaan bahwa lingkungan sudah berubah pada klien depersonalisasi (Stuart,2007).

Mekanisme Koping Menurut Direja (2011), Perilaku yang mewakili

upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman berhubungan dengan respon neurobioligi :

1. Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk aktivitas hidup sehari-hari

2. Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.

3. Menarik diri

WAHAMPengkajian Data subjektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya

(tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

Data objektif : Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga,

bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/ realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.

Diagnosa Keperawatan waham 1. Perilaku kekerasan 2. Waham 3. Menarik Diri 4. Harga Diri Rendah

Risiko Bunuh Diri DefinisiBunuh diri adalah tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri kehidupan. Bunuh diri merupakan keputusan terakhir dari individu untuk memecahkan masalah yang dihadapi (Captain, 2008). Menciderai diri adalah tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri kehidupan. Bunuh diri mungkin merupakan keputusan terakhir dari individu untuk memecahkan masalah yang dihadapi (Captain, 2008).

Rentang adaptif maladaptif Adaptif

Maladaptif Respon maladaptif: ketidakberdayaan,

keputusasaan, apatis, kehilangan, ragu-ragu, depresi, bunuh diri

Etiologi bunuh diri Kegagalan beradaptasi, sehingga tidak dapat

menghadapi stres. Perasaan terisolasi, dapat terjadi karena

kehilangan hubungan interpersonal/ gagal melakukan hubungan

yang berarti. Perasaan marah/ bermusuhan, bunuh diri

dapat merupakan hukuman pada diri sendiri. Cara untuk mengakhiri keputusasaan.

Faktor predisposisi bunuh diri

Diagnostik > 90% berhubu

ngan dengan penyakit

jiwa

Sifat kepribadian :

bermusuhan,

implisif, depresi

Lingkungan

psikososial

Riwayat

keluarga

Faktor

biokimia

Faktor presipitasi bunuh diri Faktor pencetus seseorang melakukan percobaan

bunuh diri adalah:1. Perasaan terisolasi dapat terjadi karena

kehilangan hubungan interpersonal/gagal melakukan hubungan yang berarti.

2. Kegagalan beradaptasi sehingga tidak dapat menghadapi stres.

3. Perasaan marah/bermusuhan, bunuh diri dapat merupakan hukuman pada diri sendiri.

4. Cara untuk mengakhiri keputusan.

Proses masalah

pengkajian apakah orang tersebut tidak membuat rencana yang spesifik dan

apakah tersedia alat untuk melakukan rencana bunuh diri tersebut adalah: keputusasaan, celaan terhadap diri sendiri, perasaan gagal dan tidak berguna, alam perasaan depresi, agitasi dan gelisah, insomnia yang menetap, penurunan BB, berbicara lamban, keletihan, menarik diri dari lingkungan sosial.

Adapun petunjuk psikiatrik anatara lain: upaya bunuh diri sebelumnya, kelainan afektif, alkoholisme dan penyalahgunaan obat, kelaianan tindakan dan depresi mental pada remaja, dimensia dini/ status kekacauan mental pada lansia. Sedangkan riwayat psikososial adalah: baru berpisah, bercerai/ kehilangan, hidup sendiri, tidak bekerja, perubahan/ kehilangan pekerjaan baru dialami, faktor-faktor kepribadian: implisit, agresif, rasa bermusuhan, kegiatan kognitif dan negatif, keputusasaan, harga diri rendah, batasan/gangguan kepribadian antisosial

Halusinasi DefinisiMenurut Cook dan Fontaine (1987), adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana klien mengalami perubahan persepsi sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perubahan, atau penghiduan.

Halusinasi Jenis Halusinasi

• Halusinasi dengar• Halusinasi penglihatan• Halusinasi penciuman• Halusinasi pengecapan• Halusinasi perabaan• Halusinasi kinestetik• Halusinasi visceral

Halusinasi

Faktor

predisposi

si

perkembangan

sosiokultur

al

biokimia

psikologis

genetik

Pohon Masalah Halusinasi Pohon masalah

Halusinasi

Data yang perlu dikajiDO DS

• Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri saat dikaji

• Bersikap seperti mendengarkan sesuatu

• Berhenti bicara ditengah-tengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

• Disorientasi • Konsentrasi rendah• Pikiran cepat berubah-ubah• Kekacauan alur pikiran.

• Klien mengatakan mendengar sesuatu

• Klien mengatakan melihat bayangan putih

• Klien mengatakan dirinya seperti disengat listrik

• Klien mencium bau-bauan yang tidak sedap, seperti feses

• Klien mengatakan kepalanya melayang di udara

• Klien mengatakan dirinya merasakan ada sesuatu yang berbeda pada dirinya

Halusinasi Pengkajian RUFA (Respon Umum Fungsi

Adaptasi) Adalah pengkajian keperawatan yang

digunakan untuk menetukan kondisi darurat pasien.

RUFA untuk setiap Diagnosa Keperawatan Score 1-10: memerlukan tindakan intensif 1 Score 11-20: memerlukan tindakan intensif 2 Score 21-30: memerlukan tindakan intensif 3

Halusinasi Pengkajian RUFA

Halusinasi

Pengkajian RUFA

Halusinasi1. Rencana tindakan keperawatan Tujuan/strategi pelaksanaan I (SP I)- Mengidentifikasi jenis halusinasi- Mengidentifikasi isi halusinasi- Mengidentifikasi waktu halusinasi- Mengidentifikasi frekuensi halusinasi- Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan

halusinasi- Mengidentifikasirespons klien terhadap halusinasi- Mengajarkan klien menghardik halusinasi- Manganjurkan klien memasukkan cara menghardik

halusianasi dalam jadwal harian