askep usc stroke
Post on 25-Sep-2015
241 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
BAB I
LANDASAN TEORITIS
I.Konsep Dasar
1. Defenisi
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat berupa defesit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik.
(Arief Mansjoer)
Stroke haemoragik adalah terjadi apabila suatu pembuluh darahotak pecah sehingga timbul iskemia (pengurangan aliran) dan hipoksia di sebelah hilir.2. Anatomi Fisiologi
Otak mendapat darah dari dua pembuluh darah besar karotis atau sirkulasi arterior dan vertebra atau sirkulasi posterior.Masing-masing sistem terlepas dari arkus aorta sebagai pasangan pembuluh darahkarotis kanan dan kiri serta vertebra kanan dan kiri masing-masing karotis membentuk ifuskasi untuk arteri karotis internal dan eksternal. Arteri vertebral berawal dari arteri subklavia vertebra bergabung membentuk kedua arteri cerebral posterior yang mensuplaipermukaan otak inferior dan mediana juga bagian lateral lobus oksipital.
Sirkulasi wilisi adalah area dimana percabangan arteri basiler dan karotis interna bersatu. Sirkulasi wilisi terdiri dari dua arteri cerebral yaki arteri komunikasi anterior dan arteri cerebral posteior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemifer lain dan dari bagian anterior ke posterior otak ini merupakan sistem yang memungkinkan sirkulasi kelateral jika satu pembuluh darah mengalami penyumbatan, namun bukanlah hal yang tidak lazim untuk sebahagian di dalam sirkulasi wilisi mengalami atropi atau bahkan abses. Hal ini bertanggung jawab terhadap perbedaan klinis diantara klien dengan lesi yang sama.3. Etiologi
Hipertensi
Pecahnya arteri venosa
Migren
Kelainan hematologis
Miksoma atrium
Emboli kardiogenik4. Patofisiologi
Lesi vaskular intraserebrumPemakaian kokain atau ampetamin
RupturHipertensi beratPerdarahan
intraserebrum/
Perdarahan ke dalam ruang
subaraknoid
subaraknoid / ke jaringan
otak
Gejala neurologik
PerdarahanMalformasi
Tekanan struktur
subaraknoidarteriovena
saraf di dalam
(PSA)(MAV)
tengkorak
Iskemia
Tekanan padaVasospasme
pembuluh darahreaktif pembuluh-
akibat ektravasasipembuluh darah
darah ke dalamyang terpajan ke
tengkorak yangdarah bebas di
volumenya tetapdalam lapisan
araknoid dan pia
meter meningen
Kerusakan fungsi otak
dan kehilangan
kesadaran
Stroke haemoragik
(Sylvia A. Price, Patofisiologi)
5. Manifestasi Klinis
Stroke menyebabkan defesit neurologik pada lokasi lesi (pembuluh darahmana yang tersumbat) dan fungsi otak yang rusak dapat membentuk seperlunya. Kehilangan motorik, stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan kontrol volunter terhadap gerakan motorik karena neuron motor atas bergerak melintas, gangguan kontrol motor pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak, disfungsi paling umum adalah hemiplagia (paralysis pada salah satu sisi) karenapada sisi otak yang berlawanan, hemi paresis atau kelemahan pada salah satu otak yang berlawanan.
Kehilangan komunikasi fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi, komunikasi dapat dimanifestasikan adalah oleh hal sebagai berikut:
Disatria:kesulitan berbicara ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralysis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara.
Disfagia atau afasia: berbicara defektif akan kehilangan berbicara.
Apoksia:ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya
Gangguan penglihatan atau diplopia vertigo, mual dan muntah atau nyeri.
6. Penatalaksanaan
Stroke haemoragik diobati dengan penekanan pada penghentian perdarahan dan pencegah kekambuhan kemugkinan diperlukan tindakan bedah
Semua stroke terapi dengan tirah baring dan menurun rangsangan eksternal untuk mengurangi kebutuhan O2 cerebrum dapat dilakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan edema dan tekanan intrakranium.
Berikan tambahan setelah fase akut, agens anti spasmodle untuk paralysis spastik, antidepresan untuk mengatasi elefresi pasca stroke.
II. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Data yang dikumpulkan akan bergantung pada letak keparahan dan durasi patologi.
a. Aktivitas / istirahat
Gejala:
Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan kehilangan sensasi atau paralysis
Merasa mudah lelah atau susah untuk beristirahat (nyeri kejang otot)
Tanda:
Gangguan tonus otot
Gangguan penglihatan
Gangguan tingkat kesadaran
b. Sirkulasi
Gejala:
Adanya penyakit jantung, riwayat hypotensi postural
Tanda:
Hypertensi asterial sehubungan dengan embolisme, disritmia, perubahan EKG
c. Integritas ego
Gejala:
Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda:
Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira
d. Eliminasi
Gejala:
Perubahan pola perkemihan
Tanda:
Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan)
e. Makanan / cairan
Gejala:
Nafsu makan hilang, mual/muntah selama fase akut
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah,pipi
Adanya riwayat DM peningkatan lemah dalam darah
Tanda:
Kesulitan menelan
sedih dan gembira
f. Neuro sensori
Gejala:
Sinkope (pusing, kelemahan/kesemutan, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman)
Tanda:
Status mental / tingkat kesadaran
pada wajah terjadi paralysis kehilangan fugsi bahasa, kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkan
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala:
Sakit kepala dan intensitas yang berbeda-beda
Tanda:
Tingkah laku yang tidak stabil
h. Pernafasan
Gejala:
Merokok
Tanda:
Ketidakmampuan menelan
i. Keamanan
Gejala:
Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh
j. Interaksi sosial
Tanda:
Masalah bicara ketidakmampuan untuk berkomunikasi
k. Penyuluhan/pembelanjaan
Gejala:
Ada riwayat hypertensi, DM
2. Diagnosa Keperawatan
1) Perubahan perfusi jaringan otot b/d adanya sumbatan pembuluh darah otak, pendarahan otak, vasospasme serebral, edema otak.
2) Gangguan aktivitas dan gerak b/d adanya kelemahan, kelumpuhan, menurunnya persepsi / kognitif.
3) Gangguan komunikasi verbal b/dmenurunnya/terlambatnya sirkulasi serebral, kerusakan neuro maskuler, kelemahan otot wajah, kelemahan otak secara umum / menyeluruh.
3. Intervensi
Dx I
Tujuan:
Fungsi neurologis, dampak perubahan fungsional, sirkulasi otak normal.
Intervensi:
Kaji faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya koma/ menurunnya perfusi jaringan
Monitor tanda-tanda vital
Letakkan posisi klien dengan kepala sedikit lebih tinggi dan dalam posisi netral/telentang
Berikan obat sesuai indikasi
Kaji terhadap kemungkinan adanya kekakuan, kejang/kedutan gelisah iritabilitas menurunnya aktivitas
Dx II
Tujuan:
Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena/kompensasi.
Intervensi:
Kaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas
Ubah posisi pasien setiap 2 jam
Latih pasien untuk melakukan pergerakan (ROM) aktif /pasif untuk semua ekstremitas
Intervensi penggunaan alat-alat bantu selama paralise mis: posisi foot board
Dorong pasien untuk melakukan aktivitas dan beri pujian bila dapat melakukan aktifitas dengan benar
Dx III
Tujuan:
Pasien dapat berkomunikasi dengan tepat sesuai dengan keadaannya dan dapat mengemukakan kebutuhannya.Intervensi:
Kaji tingkat kemampuan pasien dalam berkomunikasi mis: kesulitan berbicara kemampuan untuk mengerti kalimat yang diucapkan
Latih pasien untuk bicara, menarik otot wajah secara intensif dan catat respon klien
Libatkan keluarga untuk melatih bicara
BAB II
TINJAUAN KASUS
I. Identitas Diri Klien
Nama:Ny. NTempat/tanggal lahir:Lubuk Pakam / 28 Desember 1957Umur:56 tahun
Jenis kelamin:Perempuan
Alamat:Lubuk Pakam Sim. Galon
Status perkawinan:Kawin
Agama:Islam
Suku:Melayu
Pendidikan:SLTP
Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS:5 Januari 2013Sumber informasi:Adik (Perempuan)
Pendidikan:SMA
Pekerjaan:Wiraswasta
Alamat:Lubuk Pakam Simp Galon
II. Status Kesehatan Saat Ini
1.Alasan kunjungan/keluhan utama:pandangan berkunang-kunang
2.Faktor pencetus:hipertensi
3.Lamanya keluhan:lebih kurang satu minggu
4.Timbul keluhan:mendadak
5.Faktor yang memperberat:bila banyak melakukan aktivitas
III. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak: -
b. Kecelakaan: -
c. Pernah dirawat: -
d. Operasi: -
2. Alergi: -
3. Imunisasi: -
4. Kebiasaan merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain: -
5. Obat-obatan: -
6. Pola nutrisi:
Frekuensi makan: 3x sehari
Berat badan: 44 kg
Tinggi badan: 150 cm
Jenis makanan: biasa
Makanan yang disukai: sayur asem
Makanan yang tidak disukai: os tidak suka makanan pedas
Makanan pantang: -
Nafsu makan: baik
`7. Pola eliminasi
a. Buang Air Besar
Frekuensi: 3 x 1
Waktu: pagi
Warna: kekuning-kuningan
Konsistensi: lembek
b. Buang Air Kecil
Frekuensi: 4x sehari
Warna: keruh
Bau: khas
8. Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam): malam jam 10, siang jam 14 WIB
Lama tidur/hari:malam tidur delapan jam, siang 2 jam
Kebiasaan pengantar tidur: -
Kebiasaan saat tidur: -
Kesulitan dalam hal tidur: menjelang tidur
9. Pola aktivitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan: tidak ada
b. Olah raga:
Jenis: os senang main kasti
Frekuensi: -
c. Kegiatan di waktu luang: menyulam
d. Kesulitan dalam hal:
( ) pergerakan tubuh
( ) mandi
( ) mengenakan pakaian
( ) bersolek
( ) berjabat
( ) sesak nafas setelah melakukan aktifitas
( ) mudah merasa lelah
10. Pola bekerja
a.Lama pekerjaan: -
Lamanya: -
b.Jumlah jam kerja: -
Lamanya: -
c.Jadwal kerja: -
d.Lain-lain: -
IV. Riwayat Keluarga
Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
V. Riwayat Lingkungan
Kebersihan: lingkungan rumah px bersih dan nyaman
Bahaya: tidak ada
Polusi: tidak ada / bebas dari polusi udara
VI. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan
( ) kaca mata
( ) alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
( ) sering pusing menurunkan sensitifitas terhadap sakit
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
( ) membaca menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini: os memikirkan tentang penyakitnya
Harapan setelah menjalani perawatan: os ingin cepat sembuh
Perubahan yang terasa setelah sakit: kelemahan pada lengan dan tungkai
3. Suasana hati: sedih karena penyakitnya
a. Hubungan/komunikasi
b. ( ) jelas
Bahasa utama: Indonesia
( ) relevan
Bahasa daerah: bahasa Melayu
( ) Mampu mengekspresikan
( ) mampu mengerti orang lain
c. Tempat tinggal
( ) bersama keluarga
d. Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut: Minang
Pembuatan keputusan dalam keluarga:bersama keluarga
Pola komunikasi: sering
Keuangan: cukup
4. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan: sendiri
b. Yang disukai tentang diri sendiri: menyulam
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan: ingin cepat sembuh
d. Apa yang dilakukan perawat agar nyaman dan aman: memberi perawatan dan perhatian
5. Sistem nilai kepercayaan
a. Siapa sumber kekuatan: Tuhan
b. Apakah Tuhan penting untuk anda: Ya
c. Kegiatan agama yang dilakukan
Sholat 5x sehari
Pengajian 1x seminggu
Perwiritan 1x seminggu
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS: berdoa
VII. Pengkajian Fisik
a. Kepala
Bentuk: oval
Keluhan: sering pusing
Sakit kepala: dirasakan os 1 minggu
b. Mata
Ukuran pupil: isokor kanan dan kiri
Reaksi terhadap cahaya: baik
Akomodasi: baik
Bentuk: baik
Konjungtiva: pucat
Fungsi penglihatan: baik
Dua bentuk: baik
Rasa sakit: tidak ada
Tanda-tanda radang: tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir: tidak pernah
Operasi: tidak pernah
Kaca mata: tidak pakai kaca mata
Lensa kontak: -
c. Hidung
Reaksi alergi: tidak ada alergi makanan atau obat-obatan
Pernah mengalami flu: pernah
Frekuensi dalam setahun: dua kali setahun
d. Mulut dan tengkorak
Gigi geligi: baik
Kesulitan / gagguan bicara: -
Kesulitan menelan: -
Pemeriksaan gigi terakhir: -
Sirkulasi
Nadi primer:20 x/i
Distensi vena jugularis:tidak ada peninggian
Suara jantung:normal / tidak ada kelainan
Suara jantung tambahan:tidak ada
Irama jantung:reguler
Nyeri:pada kepala
Palpitasi:tidak ada
Perubahan warna:-
Clubbing:-
Keadaan ekstremitas:terganggu dan tidak dapat menggerakkan
Edema:tidak ada
Nutrisi
Jenis diet:MB 1800 kal
Rasa mu`al:ada
Intake cairan:infus R sol / 20 gtt/I + minum 1000 cc
Nafsu makan:menurun
Muntah:ada
Eliminasi: pola nutrisi 1x sehari
Neurologi
a. Saraf kranial
N I:normosial
N II, III:refleks cahaya baik kiri dan kanan, pupilisokor, 3 mm
N III, IV, VI:gerakan bola mata simetris
N V
:refleks kornea (+)
N VII:sudut mulut simetris
N VIII:pendengaran (+)
N IX, X:uvula medial (+)
N XI:angkat bahu sulit dinilai
N XII:lidah istirahat, lidah dijulurkan medikal
b. Refleks fisiologiskaki
Bisep / trisep+/++/+
KPR /APR+/++/+
c. Refleks patologis
Babinsky:--
d. Kekuatan motorik
2 2 2 2 2
4 4 4 4 4
ESD =
ESS =
2 2 2 2 2
4 4 4 4 4
2 2 2 2 2
4 4 4 4 4
EID =
EIS =
2 2 2 2 2
4 4 4 4 4
e. Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS)
Membuka mata
Secara spontan4
Terhadap rangsangan suara3
Terhadap rangsangan nyeri2
Tidak ada respon1
Respon motorik
Melakukan perintah dengan benar6
Mengenali nyeri lokal tetapi tidak5
Menarik diri dari rangsangan nyeri dengan
tangan fleksi4
Dekorgikasi fleksi3
Deserebrasi: rigiditas2
Tidak ada respon1
Respon verbal
Respon verbal tepat5
Percakapan membingungkan4
Kata-kata membentuk respon yang tidak
tepat3
Respon berwujud suara yang tidak
berwarna2
Tidak ada respon1
Berdasarkan pemeriksaan neurologis pada px diperoleh:
Membuka mata
4
Respon motorik
5
Respon verbal
2
Maka GCS px
11
Kulit
Warna:sawo matang
Turgor:baik
Data Laboratorium
Hb:13,5/N 14-18 (lk) 12-16 (pr)
LED:27/N
top related