askep ulkus dekubitus
Post on 05-Aug-2015
512 Views
Preview:
TRANSCRIPT
A.Definisi
Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran
darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut
mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras
lainnya dalam jangka panjang.
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana
terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung
dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian
tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk mengurangi
atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan yang menetap. Bila tekanan
yang terjadi kurang dari 32 mmHg atau ada usaha untuk memperbaiki aliran darah ke
daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat dicegah.
Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah
suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh
internal, seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An inflammatory,
oftensuppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of the body, as in the
duodenum, resulting in necrosis of the tissue). Dorland's Medical Dictionary
menggambarkan bahwa ulkus (Latin, ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu kerusakan pada
permukaan organ atau jaringan yang terjadi akibat inflamasi jaringan nekrosis.
Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tahun 1989, ulkus
dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang tegas, biasanya
batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian sel dan nekrosis
jaringan. (As an area of unrelieved pressure over a defined area, usually over a bony
prominence, resulting in ischemia, cell death, and tissue necrosis).
Morbiditas dan mortalitas pasien yang mempunyai predisposisi untuk terjadinya
ulkus dekubitus akan meningkat karena ada kemungkinan terjadinya komplikasi berupa
infeksi. Infeksi adalah komplikasi penting dan sering pada ukus dekubitus. Infeksi yang
terjadi pada ulkus dekubitus dapat melibatkan kuman aerob dan anaerob.
Kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis,
group D streptococci, Escherichia coli,Staphylococcus species,Pseudomonas species,
danCorynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terinfeksi dengan Bacter
oides sp pada ulkus dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang tidak sedap, leukositosis,
demam, hipotensi, peningkatan denyut jantung dan perubahan status mental. Bakterimia
terjadi pada 3,5 pasien di antara 10.000.
Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%. Sekitar
60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas meningkat
menjadi empat sampai lima kali. Mortalitas dan morbiditas ini meningkat dengan
terjadinya osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis septic,
karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik.
B. ETIOLOGI
- Primer :
1. Iskemia
2. Tekanan intra okuler dan supra kapiler.
3. Dilatasi pembuluh darah.
- Sekunder
1. Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik.
2. Malnutrisi
3. Anemia
4. infeksi
5. Hygiene yang buruk.
6. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran
C.Patofisiologi
Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus
dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi,
trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan metabolisme yang
tinggi.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit
akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan kolagen pada kulit yang berubah
menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan
kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus
yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah
penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti DM yang menunjukkan insufisiensi
kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem
pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun. Gizi yang kurang
dan anemia memperlambat proses penyembuhan pada ulkus dekubitus.
Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek
penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar albumin
darah menurun. Pada orang malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk daripada
orang normal. Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi
terbentuknya ulkus dekubitus.
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Edema
2. Hiperemis
3. Kerusakan otot.
4. Kerusakan jaringan kulit.
5. Kemerahan.
Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang
paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang. Bagian
tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi (30%)i,trochanter
mayor(20%), sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki,scapulaedan
processus spinosus vertebrae. Tingginya frekuensi tersebut tergantung pada posisi penderita.
Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan
sampai terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis, epidermis,
jaringan otot sampai tulang.
E. KLASIFIKASI
1.Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan
sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh
dalam 5 - 10 hari.
2.Stadium 2
Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan adiposa.Terlihat
eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari.
3.Stadium 3
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan
adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan
terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan
infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3- 8 minggu.
4.Stadium 4
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis
septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan.
F. LOKASI ULKUS
1. Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi
sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
2. Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi
waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan
sandaran miring.
3. Tumit
4. Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena
lama berbaring pada satu sisi.
5. Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
6. Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
7. Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.
G. KOMPLIKASI
1. Infeksi
2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi
3. Septikemia
4. Anemia
5. Hiperbilirubin
6. Kematian
H. PENATALAKSANAAN
1. Pencegahan
Umum : Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga.
Pemeliharaan KU dan gygiene penderita.
Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh tertentu
dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.
Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering
pada aderah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan
sendiri atau dengan batuan orang lain.
Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih
dari keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang
mengandung alkohol, bedak.
2. Pengobatan
Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan
tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat
penting karena dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang
lama.
Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan
menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik.
Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi
dan epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan
mempercepat kesembuhan.
Menurunkan dan mengatasi infeksi
Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat diberikan bila
penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali
sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodin.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS
PENGKAJIAN
1. Wawancara
- Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama.
- Apakah pasien mengalami gejala anoreksia.
- Sejak kapan keluhan mulai dirasakan.
- Bagaimana pola aktivitas sebelumnya.
- Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda.
2. Pemeriksaan fisik
- Aktivitas dan istirahat
Menunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus
otot pada aderah yang luka.
- Sirkulasi
Adanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka.
- Integritas Ego
Perasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah
tersinggung.
- Eliminasi
Penurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik.
- Makanan/cairan
Penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit
yag kering.
- Nyeri/kenyamanan
Dirasakan bila daerah luka digerakkan
- Pernafasan
Pernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi
sangat dibutuhkan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas
kulit tidak terjadi.
NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa
Kriteria Hasil:
a. Sensasi normal
b. Elastisitas normal
c. Warna
d. Tekstur
e. Jaringan bebas lesi
f. Adanya pertumbuhan rambut dikulit
g. Kulit utuh
Ket Skala:
1 = Kompromi luar biasa
2 = Kompromi baik
3 = Kompromi kadang-kadang
4 = Jarang kompromi
5 = Tidak pernah kompromi
NIC: Skin Surveilance
1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban
2) Monitor warna kulit
3) Monitor temperatur kulit
4) Inspeksi kulit dan membran mukosa
5) Inspeksi kondisi insisi bedah
6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan
7) Monitor infeksi dan oedema
Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau
hilang.
a. NOC 1: Level Nyeri
Kriteria Hasil:
1. Laporkan frekuensi nyeri
2. Kaji frekuensi nyeri
3. Lamanya nyeri berlangsung
4. Ekspresi wajah terhadap nyeri
5. Kegelisahan
6. Perubahan TTV
b. NOC 2: Kontrol Nyeri
Kriteria Hasil:
2. Mengenal faktor penyebab
3. Gunakan tindakan pencegahan
4. Gunakan tindakan non analgetik
5. Gunakan analgetik yang tepat
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Manajemen Nyeri
1) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
intensitas, dan faktor penyebab.
2) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
berkomunikasi secara efektif.
3) Berikan analgetik dengan tepat.
4) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan
berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
5) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide,
imagery,terapimusik,distraksi)
Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma
jaringan)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.
NOC : Pengendalian Infeksi
Kriteria Hasil:
1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi
2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan
3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi
4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko
5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai
Ket Skala:
1 = Selalu
2 = Sering
3 = Kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
NIC: Teaching diases proses
1) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat
2) Sediakan informasi tentang kondisi pasien
3) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan
4) Gambaran tanda dan gejala penyakit
5) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan
tentang tanda dan gejala yang dirasakan.
EVALUASI
Kriteria Hasil:
1. Sensasi normal 3
2. Elastisitas normal 3
3. Warna 3
4. Tekstur 3
5. Jaringan bebas lesi 3
6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit 2
7. Kulit utuh 3
NOC 1: Level Nyeri
1. Laporkan frekuensi nyeri 3
2. Kaji frekuensi nyeri 3
3. Lamanya nyeri berlangsung 3
4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 3
5. Kegelisahan 3
6. Perubahan TTV 3
NOC 2: Kontrol Nyeri
1.Mengenal faktor penyebab 3
2. Gunakan tindakan pencegahan 3
3. Gunakan tindakan non analgetik 3
4. Gunakan analgetik yang tepat 3
1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 3
2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3
3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3
4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 3
5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai 3
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN DEKUBITUS DI RUANG ASOKA
RSUD JOMBANG
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada :
Hari/tanggal : 30 November 2012
Waktu : 21.00 WIB
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : Buruh.
Pendidikan : SD
Suku : jawa
Alamat : Bancar
No. RM : 025184
Diagnosa medis : Tetanus
Tanggal medik : 25 November 2012
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.M
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Banjar
Hubungan dg pasien : Anak kandung pasien
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.
2. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD pada tanggal 25 November 2012 kemudian pasien dirawat di
ruang ICU selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang Asoka
pada tanggal 30 November 2012. Pasien mengeluh sakit pada punggung bagian
bawah, gatal, dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka, hanya
terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan
menular
E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. POLA PERSEPSI KESEHATAH DAN MANAJEMEN KESEHATAN
DS : Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting.
DO : pasien dirawat di RS.
2. POLA NUTRISI DAN METABOLISME
DS : Keluarga mengatakan sulit menelan makanan dan susah minum.
DO : pasien terlihat makan dengan bubur ± 6 sendok makan/gari, minum menggunakan
pipet karena takut tersedak ± 1/2 sendok .
3. POLA ELIMINASI
DS : Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 1 minggu tidak BAB, BAK
lancar.
DO : pasien terlihat terpasang kateter dan BAK lancar.
4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
DS : Pasien mengatakan aktivitas selalu dibantu.
DO : Pasien tampak tidur terlentang danADL dibantu oleh keluarga.
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Ambulasi
5. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
DS : Pasien mengatakan pasein dapat tidur.
DO : Pasien tampak istiragat dan tidur malam sekitar 8 jam.
6. POLA PERSEPSI KOGNITIF
DS : Pasien mengatakan pancainderanya baik.
DO : Fungsi pendengaran,penglihatan,dan pengecapan baik.
7. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Pasien yakin dengan pengobatan dan perawatan di RS, pasien dapat pulih seperti
semula dan dapat beraktivitas seperti dahulu lagi
8. POLA HUBUNGAN DAN PERAN
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan istri dan anak terjalin baik.
DO : Keluarga tampak menunggui pasien.
9. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUAL
DS : pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak dan 1 istri.
DO : Pasien berjenis kelamin laki-laki.
10. POLA KOPING STRESS DAN ADAPTASI
DS : pasienmengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga.
DO : Pasien tampak dekat dengan istri dan anak-anaknya.
11. POLA NILAI DAN KEYAKINAN
DS : Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu menjalankan shalat 5 waktu serta
yakin anaknya akan sembuh.
DO : Pasien terlihat berdoa untuk kesembuhannya..
F. PEMERIKSAAN FISIK
2. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg R : 24x/mnt
N : 84x/mnt S : 37ºC
3. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
KEPALA
Bentuk : mesochepal
Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.
Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik
Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.
LEHER : terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar tiroid
DADA
Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada
Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2
ABDOMEN : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
PUNGGUNG : bentuk simetri, ada luka dekubitus
GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter
KULIT : turgor lembab.
EKSTREMITAS
Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat digerakkan.
Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.
DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 November 2012
Urine rutin kuning kuning muda, agak tua
Kekeruhan keruh jernih
Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07)
Leukosit banyak -
Eritrosit 6-8 < 6/LPB
Sel epire 3-4 <3/LPB
Terapi :
- Infus D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul.
- Oksigen 4 liter/mnt.
- Dexametason 3x1 ampul.
- Diazepam 10 mg iv (jika kejang).
- Cefotaxime 3x1000 mg
- Metronidazol 2x1
ANALISA DATA
DX DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
I DS : Pasien mengatakan bahwa punggung terasa panas dan bagian pantat juga terasa sakit
jika tidur dalam posisi terlentang.
DO : - tampak ada luka tonjolan di tulang ekor.
- Adanya kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis.
- Ada luka dekubitus Immobilisasi fisik
Kerusakan integritas kulit
DS : Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.
DO : Pasien terlihat merintih kesakitan, luka tampak luas dan terlihat lapisan dermis.
Skala nyeri 6.
Agen cedera fisik
Nyeri akut
DS : -
DO : ada luka dekubitus di daerah tulang belakang. Terdapat luka post kecelakaan di kaki
kanan.
Terpasang infus dan DC.
Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)
Resiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit
tidak terjadi.
NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa
Kriteria Hasil:
h. Sensasi normal
i. Elastisitas normal
j. Warna
k. Tekstur
l. Jaringan bebas lesi
m. Adanya pertumbuhan rambut dikulit
n. Kulit utuh
Ket Skala:
1 = Kompromi luar biasa
2 = Kompromi baik
3 = Kompromi kadang-kadang
4 = Jarang kompromi
5 = Tidak pernah kompromi
NIC: Skin Surveilance
1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban
2) Monitor warna kulit
3) Monitor temperatur kulit
4) Inspeksi kulit dan membran mukosa
5) Inspeksi kondisi insisi bedah
6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan
7) Monitor infeksi dan oedema
Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.
c. NOC 1: Level Nyeri
Kriteria Hasil:
7. Laporkan frekuensi nyeri
8. Kaji frekuensi nyeri
9. Lamanya nyeri berlangsung
10. Ekspresi wajah terhadap nyeri
11. Kegelisahan
12. Perubahan TTV
d. NOC 2: Kontrol Nyeri
Kriteria Hasil:
6. Mengenal faktor penyebab
7. Gunakan tindakan pencegahan
8. Gunakan tindakan non analgetik
9. Gunakan analgetik yang tepat
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Manajemen Nyeri
6) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas,
dan faktor penyebab.
7) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
berkomunikasi secara efektif.
8) Berikan analgetik dengan tepat.
9) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
10) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi
musik,distraksi)
Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.
NOC:
NOC : Pengendalian Infeksi
Kriteria Hasil:
6. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi
7. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan
8. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi
9. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko
10. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai
Ket Skala:
1 = Selalu
2 = Sering
3 = Kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
NIC: Teaching diases proses
6) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat
7) Sediakan informasi tentang kondisi pasien
8) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan
9) Gambaran tanda dan gejala penyakit
10) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda
dan gejala yang dirasakan.
ASUHAN KEPERAWATANULKUS DEKUBITUS
NAMA KELOMPOK :
1. EDO PRIMA OCTALIAWAN
2. FIKA C. MAHARDIKA
3. LILIK WULANDARI
4. RUDI PRIHANTO
5. WAHYU KURNIAWAN
6. WAN YAN PRAYOGI
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES ICME JOMBANG
2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur, kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
selalu memberikan kesehatan dan keselamatan kepada kami, sehingga
kami dapat menyelesaikan makalah ini. Tidak lupa kami mengucapkan
terima kasih kepada Bapak Yunan Habibi S.Kep,Ns yang selalu mendidik
dan membimbing penulis dalam pembuatan makalah ini.
Makalah ini berisi tulisan mengenai Asuhan Keperawatan Ulkus Dekubitus. Makalah
ini disusun secara singkat dan jelas yang memudahkan pembaca untuk memahaminya,
semoga makalah ini berguna bagi pembaca dan dapat menambah wawasan bagi pembaca,
khususnya dibidang kesehatan. Akhir kata, kami mengucapkan tiada gading yang tak
retak, demikian pula dengan kerendahan hati kami selaku manusia menyadari dimana
akan kekurangan, untuk itu kami mengharapkan akan saran dan kritik yang sifatnya
membangun demi mencapai kesempurnaan bagi kami.
Jombang, 5 Desember 2012
Penyusun
DAFTAR PUSTAKA
(http://harisoke70.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-dekubitus.html)
(http://ners-nerskeperawatan.blogspot.com/2011/05/askep-ulkus-dikubitus.html)
top related