askep mvr
Post on 20-Feb-2016
159 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. F DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER : POST OPERASI DAY OF V MITRAL VALVE
REPLACEMENT DI RUANG CICU RSUP dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG 2011
A. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
a) Biodata Klien
N a m a : Tn. F
U m u r : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 24 Juni2011
Tanggal Operasi : 01 Juli 2011
Tanggal Pengkajian : 06 Juli 2011
Nomor Med. Record : 0001099810
Diagnose Medis : Post Operasi Mitral Valve Replacement
Alamat :Kampung Cijagra RT. 05/RW 09 Bojongsong –
Bandung
b) Identitas Penanggung Jawab
N a m a : Tn. Udung
U m u r : 53 Tahun
Jenins Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Kampung Cijagra RT. 05/RW 09 Bojongsong –
Bandung
Hubungan dengan klien : Ayah Klien
c) Riwayat Kesehatan
(1) Riwayat Kesehatan Sekarang
(a) Keluhan utama masuk rumah sakit
Klien masuk RSHS karena sesak napas yang dirasakan setelah batuk-
batuk. Sesak bertambah apabila klien batuk dan berkurang apabila
istirahat. Sesak dirasakan terus-menerus.
(b) Keluhan utama saat dikaji
Saat dikaji klien mengeluh batuk yang tidak berdahak. Batuk dirasakan
teru-menerus disekitar dada menyebar sampai ke tenggorokan dengan
durasi 3 menit. Batuk bertambah apabila tidur terlentang dan berkurang
dengan posisi setengah duduk dan minum air hangat.
(2) Riwayat kesehatan dahulu
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit klien merasa jantungnya
berdebar, cepat lelah + sesak apabila beraktivitas ringan. Klien mengeluh nyeri
pada dada yang tidak menyebar.
(3) Riwayat kesehatan keluarga
Klien tidak mempunyai riwayat keluarga yang menderita penyakit jantung,
ginjal, kencing manis dan yang lainnya.
d) Pola Aktivitas Sehari-hari
No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit1 Nutrisi
a) MakanJenisJumlahFrekuensi
Nasi, roti, sayur-sayuran1 porsi2 – 3 kali sehari
Nasi lunak½ porsi3 kali sehari
2
3
4
5
Keluhan
b) MinumJenisJumlahFrekuensi Keluhan
Eliminasia) BAK
FrekuensiJumlahWarnaKeluhan
b) BABFrekuensiKonsistensiWarnaKeluhan
Personal hygienea) Mandib) Keramasc) Gosok gigid) Gunting
kuku
Istirahat / tidura) Siang
b) Malam
Aktivitas
Tidak ada
Air putih, teh4 gelas (± 1000 ml)5-6 kali sehariTidak ada
5-6 kali sehari± 1000 mlKuningTidak ada
1 kali sehariLembekKuningTidak ada
2 kali sehari2 kali seminggu2 kali sehari1 kali seminggu
± 1 jam (13.00-14.00 WIB)
± 7 jam ( 22.00-05.00 WIB)
Klien sehari-hari ber aktivitas sebagai kontraktor
Klien tidak nafsu makan
Air putih, teh, susu± 300 ml/ 8 jam3-4 kali / 8 jamTidak ada
Klien terpasang kateter± 337 ml/ 8 jamKuningTidak ada
2 hari sekaliLembek KuningTidak ada
1 kali sehari Belum ada1 kali sehari1 x seminggu
± 1 jam (tidak tentu)
± 8 jam (21.00-05.00 WIB)
Klien hanya berbaring di tempat tidur.
e) Pemeriksaan fisik
(1) System pernapasan
(a) Hidung
- Tidak ada deformitas pada hidung
- Kepatenan jalan napas pada kedua lubang : udara dapat keluar masuk
melalui lubang hidung yang terbuka
- Nasal septum dalam keadaan normal berada pada bagian medial, posisi
tegak tanpa adanya deviasi
- Tidak terdapat pengeluaran secret
- Membrane mukosa tampak kemerahan. Tidak terdapat pembengkakan
dan perdarahan
- Tidak terlihat polip pada rongga hidung
(b) Leher
Trakea berada di garis tengah leher, tidak ada deviasi.
(c) Thorax dan paru-paru
- Thorax dan paru-paru depan
Klien mengeluh batuk, namun tidak bisa mengeluarkan dahak. Thorax
dalam keadaan simetris, tidak terdapat retraksi intercosta. RR = 30
x/menit.
(2) System kardiovaskuler
Konjungtiva merah muda, tidak ada peningkatan vena jugularis , kuku tampak
merah muda, akral perifer teraba dingin, CRT = 3 detik HR 82 x/ menit. TD
114/76 mmHg. Nadi lemah dan teratur.
(3) System THT dan Wicara
Telinga luar kiri dan kanan simetris, tidak ada nyeri tekan pada aurikula dan
tidak terdapat lesi pada aurikula. Tidak terdapat nyeri pada prosesus
mastoideus. Terdapat serumen pada kedua telinga klien.
(4) System pencernaan
Bentuk mulut simetris. Mukosa bibir lembab, warna bibir merah muda. reflek
menelan ( + ), abdomen klien datar, bising usus 8 x/ menit. BB : 49 kg. TB
163 cm. IMT = 19. Diet nasi lunak.
(5) System persarafan
GCS = 15 : 4 E : 1, V : 5, M : 6, tingkat kesadaran compos mentis.
(6) System endokrin
Distribusi rambut merata, wajah simetris, bentuk konsistensi terhadap jenis
kelamin, tidak ada eksoftalmus, mulut tidak bau aseton.
(7) System genito urinaria
Vesika urinary tidak teraba penuh. Klien terpasang kateter. Klien sedang
bladder training.
(8) System muskuloskeletal
Kekuatan otot 5 5 5 5
Tidak ada tanda tanda atropi otot pada ekstremitas, aktivitas dibantu keluarga.
(9) System integument
Kulit tampak bersih dan kering, kulit kepala bersih, suhu 35,5 °C. Terdapat
luka post operasi MVR 20 x 0,1 cm dari mid sternum sampai prosesus
xypoideus. Klien mengeluh nyeri pada skala 4 yang dirasakan terus-menerus
pada dada seperti di iris-iris karena luka post operasi dengan durasi 3 menit.
Nyeri bertambah apabila klien banyak bergerak dan berkurang apabila
istirahat.
f) Data Psikologis
(1) Status emosi
Klien mengatakan telah menerima dengan ikhlas penyakit yang dideritanya.
(2) Kecemasan
Klien merasa cemas apakah penyakitnya bisa disembuhkan.
(3) Pola koping
Klien menerima kondisi penyakitnya dengan berusaha ikhlas dan lebih
mendekatkan diri kepada tuhan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan
keluarga.
(4) Gaya komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan bahasa Indonesia dengan baik saat
berbicara dengan perawat. Klien berbicara dengan suara pelan.
(5) Konsep diri
(a) Gambaran diri
Klien merasa bentuk tubuhnya tidak mengurangi percaya dirinya.
(b) Identitas diri
Klien adalah kepala rumah tangga.
(c) Peran
Klien mengatakan perannya sebagai seorang kepala keluarga yang
bertanggung jawab menafkahi keluarga.
(d) Harga diri
Klien mengatakan cukup percaya diri dengan kondisi penyakitnya.
(e) Ideal diri
Klien berharap segera cepat sembuh agar bisa kembali ke rumah dan
bersama keluarga seperti biasanya.
g) Data Sosial
Hubungan klien dengan tetangganya dan lingkungan sekitar rumah sakit baik.
h) Data Spiritual
Sejak masuk RS klien klien tidak menjalankan ibadah shalat lima waktu. Klien
selalu berdoa agar diberi kesembuhan oleh Allah SWT.
i) Data Penunjang
(1) Laboratorium tanggal No Jenis Hasil Nilai rujukan
1
2
Analisa Gas Darah (AGD)pHPCO2PO2HCO3TCO2Base ExcessSaturasi O2
MikrobiologiBulyon/Bac. T Jenis sampel : darah
Resistensi aerob Jenis sampel : darah
7.47336,1110,627,028,12,997,9
Tidak ditemukan pertumbuhan
bakteri
Tidak ditemukan pertumbuhan
bakteri
7,34 – 7,4435 – 4569 – 11622 – 2622 – 29
(-2) – (+3)95 - 98
(2) Foto Rontgen Thorax AP tanggal 06 Juli 2011
Foto dibandingkan dengan tanggal 04 Juli 2011 :
- Cor batas kiri berselubung, tampaknya tidak membesar
- Sinus dan diafragma kanan normal, kiri berselubung
- Pulmo :
Hilus kanan normal, kiri tertutup bayangan jantung
Corakan bronkhovaskuler normal
Tampak pebercakan dilapang atas dan lapang bawah paru
Masih tampak bayangan luscen avaskuler di hemitoraks yang
berkurang
Masih tampak perselubungan opak homogen di hemitorak bawah
yang berkurang
Tampak ujung CVP setinggi vertebra th 6 - 7
Tampak ujung CTT setinggi ICS 6 posterior kanan dan kiri
Kesan dibandingkan dengan tanggal 04 Juli 2011 :
Pneumotoraks kanan perbaikan
Efusi pleura kiri perbaikan
Bronchopneumonia kiri
j) Terapi 06 Juli 2011
- Bed rest setengah duduk
- Diet lunak
- Arixtra 1 x 2,5 mg S.C
- Simarc 0-0-4 mg
- Echo ulang
- Check INR, PT - APTT
-
B. ANALISA DATA
NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB DAN DAMPAK
MASALAH
1
2
Data Subyektif :
- Klien mengeluh batuk
tapi tidak bisa
mengeluakan dahak
Data Objektif :
- Auskultasi ronchi
- RR = 30 x/menit
Data Subyektif :
-
Data Obyektif :
- pH = 7,473
- PCO2 = 36,1
- PO2 = 110,6
- HCO3 = 27,0
- TCO2 = 28,1
- Base excess = 2,9
- Saturasi O2 = 97,9
- Klien mengeluh nyeri
Pembedahan
↓
Anestesi
↓
Terpasang ETT
↓
Merangsang pe ↑ kerja sel goblet di
trakea
↓
Peningkatan produksi sekret
↓
Bersihan jalan napas tidak efektif
Peningkatan pH dan HCO3
↓
Alkalosis Respiratorik
↓
Resiko kerusakan pertukaran gas
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Resiko tinggi
Kerusakan
pertukaran gas
Gangguan rasa
3
4
hilang terus-menerus
pada dadanya.
Data Objektif :
- Nyeri pada skala 4
- Terpasang MVR
- Luka pada thorax 20 cm
x 0,1 cm
Data Objektif :
-
Data Subyektif :
- CRT = 3 detik
- HR 82 x/ menit.
- TD 114/76 mmHg.
- Nadi lemah dan teratur.
Data Subyektif :
Pembedahan↓
Inkontinuitas jaringan↓
stimulus nyeri↓
Menstimulasi nosiseptor di perifer↓
Diteruskan o/ saraf afferent ↓
Melewati traktus spinothalamus↓
Masuk ke formation retikularis↓
System limbic↓
Nyeri dipersepsikan
MVR
↓
Fluktuasi Hemodinamik
↓
Fluktuasi Stroke volume & HR
↓
Resiko pe ↓ C.O
nyaman nyeri
Resiko penurunan
curah jantung
Resiko infeksi
5
6
Data Objektif :
- Luka pada thorax 20 cm
x 0,1 cm
- Leukosit =
- Kondisi luka kering,
tidak terdapat
kemerahan, bengkak
tidak ada, nyeri tidak
ada, keluaran cairan/pus
tidak ada.
Data Subyektif :
- Klien mengatakan
setelah di operasi hanya
terbaring di kasur.
Data Objektif :
- Perawatan total care
- Aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat
Trakeostomi
↓
Terputusnya kontinuitas jaringan
trakea
↓
Stoma
↓
Jalan masuk mikroorganisme
↓
Resti infeksi
Pembedahan
↓
Bed rest total + kelemahan
↓
Mobilitas fisik terbatas
↓
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan
mobilitas fisik
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DI
TEMUKAN
NAMA DAN
PARAF
1
2
3
4
5
6
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan akumulasi sekret
pada saluran nafas.
Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membrane kapiler – alveolus
Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan inkontinuitas
jaringan dan kulit
Resiko tinggi terhadap penurunan curah
jantung b/d perubahan frekuensi, irama
dan konduksi jantung
Resiko infeksi berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan dan
kulit
Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan kelemahan fisik
06 Juli 2011
06 Juli 2011
06 Juli 2011
06 Juli 2011
06 Juli 2011
06 Juli 2011
Sunandar Fatwa
Sunandar Fatwa
Sunandar Fatwa
Sunandar Fatwa
Sunandar Fatwa
Sunandar Fatwa
top related