askep kontusio serebri
Post on 13-Jun-2015
4.255 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
UNIVERSITAS INDONESIA
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN TN F DENGAN CONTUSIO CEREBRI DI GEDUNG A LANTAI 5 ZONA KANAN
RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
( 03 s/d 06 November 2009 )
(Berdasar teori Handerson)
Disusun dalam rangka memenuhi tugas aplikasi klinik Keperawatan Medikal Bedah I
Disusun oleh :
Mohamad Judha
NPM : 0806446510
MAGISTER ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
TAHUN 2009
Asuhan Keperawatan Pada Ny. I
Dengan Contusio Cerebri Gedung A Lantai 5
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Jakarta 2009
A. Pengkajian
a. Identitas pasien
Pasien Ny. I 52 tahun, pekerjaan suami rumah tangga, pendidikan SMP, agama
Islam dirawat karena terjatuh dari dari sepeda motor saat membonceng, ( saat
dikaji pasien yang masuk tanggal 2 November 2009, dan masuk IGD dilakukan
setelah tindakan smentara di rumah sakit daerah di bogor kemudian dirujuk ke
IGD Rumah sakit Cipto Mangun Kusumo
b. Riwayat kesehatan
pada saat pengkajian tanggal 3 November 2009 telah terpasang dower cateter, ,
terdapat luka pada bagian kepala sepanjang 5 cm dan terdapat jahitan, pada
bagian pinggang terdapat nyeri tapi luka tidak ada. Sebelumnya pasien
mempunyai riwayat Diabetes Militus Tipe 2 (DM tipe 2) dan mendapat terapi oral
1x/hari amaril tablet.
c. Pengkajian pola fungsi ( 14 kebutuhan Handerson )
i. Pengkajian pernafasan
Pengkajian ( 3-11-2009 pukul 08.00)
Data Subyektif : tidak didapatkan keluhan, data obyektif didapatkan RR :
24 x/menit. Pada saat pengkajian pasien tidak membutuhkan oksigen
untuk bantu nafas.
Kesadaran saat dikaji Compos metis. Saat dipanggil pasien memberikan
respon menjawab menandakan pasien sadar dan tidak mengalami
gangguan nafas.
ii. Nutrisi
Pengkajiaan (3-11-2009)
Didapatkan pola makan sebelum dan saat sakit makan 3x/hari, makanan
yang dimakan nasi dan lauk pauk, (tidak terdapat reaksi alergi terhadap
suatu jenis makanan ( menurut suami pasien ) saat sakit makan habis ½
porsi makanan, Tinggi badan : 155 cm, Berat badan 50 Kg, diet yang
diberikan diet lunak, cairan oral ± 1500 ml/hari, saat pengkajian pasien
menyatakan makan hanya ¼ dari lauk yang disediakan termasuk telur.
iii. Pengkajian eliminasi BAB dan BAK.
Sebelum sakit Bab 1-2 x/hari konsistensi lembek, warna kuning, pasien
selama sakit untuk aktivitas BAB belum ada, baru setelah hari ke 3 ( 4-11-
2009 ) pasien lewat suami menyatakan belum BAB . dan untuk BAK pada
saat pengkajian pasien terpasang Dower cateter pengeluaran baik..
iv. Pola pergerakan /mobilisasi dan menjaga posisi nyaman
Pada saat pengkajian semua aktivitas pasien memerlukan bantuan, semua
aktivitas dilakukan di tempat tidur, tampak bahwa pasien tampak
ketakutan saat melakukan pergerakan karena terdapat luka dibagian tubuh
kepala, ketika terbatukpun klien masih takut kalau nyeri karena nyeri, hal
ini diperkuat dengan pernyataan pasien. Pasien juga merasa pusing dan
terasa berputar setiapkali membuka mata .
v. Tidur dan istirahat
Data Subyektif : pasien menyatakan sering terbangun karena kurang
nyaman terpasng alat –alat. Nyeri saat batuk juga menambah kurang
tidurnya pasien.
Data Obyektif : pasien terlihat lemas, posisi tidur kurang nyaman sering
beralih posisi.
vi. Pakaian yang sesuai
Dengan dipasangnya alat-alat yang melekat ditubuh pasien tampak pasien
tidak mengenakan baju, karena ketika membuka mata terasa pusing dan
rasa berputar, suami juga takut mengganggu atau menghambat aktivitas
pasien tidur dan istirahat pasien.
vii. Menjaga suhu tubuh dan mengubah lingkungan
Suhu tubuh : 37,2’C, selama dirawat tidak terdapat peningkatan suhu
tubuh yang significant.
viii. Menjaga kebersihan tubuh dan menjaga integument
Mandi selama sakit dilakukan dengan bantuan perawat dan keluarga,
bantuan yang dilakukan adalah bantuan maksimal, pasien mandi 2x/hari,
kulit sekitar luka kepala tidak diseka dengan air karena pasien mesih
merasa sakit, tampak perban penutup luka mengelupas. Terdapat luka
pada kepala sepanjang 5 cm dan terdapat jahitan.
ix. Menghindari bahaya yang dapat melukai
Pada saat dirawat pasien terlihat berhati-hati dalam melakukan setiap
tindakannya, dengan bantuan keluarga ( suami ) berusaha untuk
mendekatkan segala kebutuhan pasien didekat pasien agar mudah
terjangkau. Pada tanggal 4-11-2009 pada saat ganti balut pasien tampak
ketakutan dan menghindari gerakan mendadak saat menjalankan aktivitas
meski dengan bantuan maksimal.
x. Komunikasi, mengungkapkan emosi, bebas dari rasa takut
Pada tahap awal pengkajian tampak bahwa pasien masih membatasi diri
saat ditanya karena untuk membuka mata terasa pusing, namun karena
pendekatan yang intensif kemudian pasien mulai terbuka, pernyataan
mengenai keluhan pasien pada awal pengkajian masih dibantu oleh suami
pasien namun pada hari ke 2 pengkajian pasien mulai menyatakan
masalahnya sendiri.
xi. Beribadah
Selama dirumah sakit pasien tidak menjalankan ibadah karena ketakutan
dalam melakukan aktivitas karena terpasang alat-alat yang dianggap oleh
pasien mengerikan serta masih terasa pusing.
xii. Bekerja
Selama dirumah-sakit pasien tidak dapat menjalankan fungsinya dalam
bekerja sebagai suami rumah tangga.
xiii. bermain/rekreasi
selama sakit pasien tidak dapat melakukan kegiatan, semua kegiatan
dilakukan dengan bantuan suami.
xiv. Belajar/mengetahui hal-hal baru
Pada saat sakit pasien mau belajar hal-hal baru misalkan teknik nafas
dalam sebagai usaha menekan nyeri, mempelajari teknik / cara alih posisi
saat ganti balut.
B. Phatofisiologi kasus
Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional
(Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis
akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama dikalangan usia produktif
khususnya di negara berkembang. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi di
kalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih
rendah disamping penanganan pertama yang belum benar benar rujukan yang terlambat
Di Amerika Serikat pada tahun 1990 dilaporkan kejadian cedera kepala 200/100.000
penduduk pertahun. Pada penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3% -5%
yang memerlukan tindakan operasi kurang lebih 40% dan sisanya dirawat secara
konservatif.
Pragnosa pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara
tepat dan cepat.
Pasien meninggal karena beberapa faktor yakni :
• Prolog hipoksia dan hipotensi
• Herniasi otak
• Komplikasi - komplikasi sistemik
Pada salah satu studi prospektif dengan CT Scan didapat hasil :
• Pada cedera kepala berat : 30% CT Scan normal dan 70% abnormal
• Pada cedera kepala ringan yang pemah mengaJami pingsan: 18% CT Scan abnormal
• 5% diantaranya memerlukan tindakan operasi.
• Pada cedera kepala sedang : 40% CT Scan abnormal dan 8% memerlukan tindakan
operasi.
Dari traumatik kama data bank ditemukan pada studi 275 pasien dengan
hematoma supratentorial didapat: 58% SDH, 26% ICH clan 16% EDH
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak
walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg
%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan
terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat
akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr.
jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-
myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi
ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan
vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan
tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh
persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak
begitu besar.
PATHWAYS
Trauma kepala
C. Data hasil pengkajian
Cedera jar. Otak setempat
Kerusakan setempat
Cedera menyeluruh
Kekuatan diserap sepanjang jar. otak
Sawas darah otak rusak
Vasolidator pemb. Darah & edema(Ketidakseimbangan CES & CIS)
CO2 meningkat
PH menurun
Mobilisasi sel ke darah edema
Peningkatan TIK Hipoksia
Iskemi jar otak
Nekrosis jar otak
Defisit neurolosis
Peningkatan p’fusi jar. otak
Penurunan tingkat kesadaran
Gang. Syaraf vagal Gang fungsi medulla dolongata
Gang. Pemenuhan kebutuhan ADL
Penurunan fungsi kontraksi otot polos lambung
Gangguan fungsi otot respirasi
Kerusakan persepsi & kognitif
Penurunan kemamp. Absorsi makanan Perububahan
frek.RR
Kerusakan mobilitas frek
Perub P’sepsi sensorikNausea
Vornitus
Resiko deficit cairan
Makanan tdk tercerna
Resti pola nafas tdk efektif
Resiko nutrisi kurang dr kebutuhan Resti cedera sekunder
Nama : Ny. I ( 52 Tahun)
No Reg : 333-27-72
Dx Medis : contusio cerebri + DM tipe 2
Agama : Islam
Pengkajian tanggal 2-11-2009 pernah dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal :
Hb : 12,1 g/dl
Ht : 31,7
Leu : 8500
Trom : 110000
Hasil laboratorium tanggal 2-11-2009 :
SGOT : 33 Ph : 7,41
SGPT ; 39 PCO2 : 37
Na : 147 PO2 : 79,9
Cl : 112 SO2 : 97
GDS : 173 HCO3 : 27
GDS tanggal 3 -11-2009 : 94 (jam 0800) 171 (jam 12.00)
Hasil foto rontgen thorak dan cervical tanggal 2-11-2009 :
Tidak didapatkan kelainan struktu paru dan jantung. Serta tidak ada kelainan pada daerah
cervikal.
Hasil Ct scan 2-11-2009 didapatkan hasil :
- Contusio cerebri pada lobus frontal kanan
- Fraktur os temporo occipital kiri
- Sub galeal hematom di occipital kiri.
Therapi tanggal 2-11-2009 s/d 3-11-2009
- Infus : Nacl 0,9 % + kcl 125 mg /12 jam
- insulin R 50 u + 50 cc Nacl1 cc/jam
- Etrace 1 x 400 mg
- Citicholin 2 x 50 mg IV
- Omeperazole 1 x 40 mg
- Diet DM 1700 kalori.
Pada pemeriksaan /pengkajian luka didapatkan tampak luka dikepala sepanjang 4 cm,
luka kering tidak tampak tanda-tanda infeksi pada jahitan luka. Sehingga pasien merasa
nyaman jika posisi istirahat side lying miring kanan dan belum berani pada posisi
semifowler.
Pengkajian fisik tanggal 03-11-2009
1. Kepala : bentuk mesochepal, normochepal tidak ada kelainan, luka (+),terdapat
jahitan luka sepanjang 4 cm , rambut agak kotor karena darah kering.
2. Mata : konjugtiva anemis, sclera tidak ikterik, edema palpebra(-), pupil isokor.
3. Telinga : serumen (-), otorea (-) tidak ada kelainan, kelainan pendengaran (-)
4. Hidung : tidak ada kelainan, tidak terpasang canul Oksigen, pernafasan cuping hidung
(-), bunyi nafas tidak ada kelainan
5. Mulut dan faring : stomatitis (-), mukosa bibir dan mulut lembab, gigi tanggal
dibeberapa bagian, tidak ada pembengkakan gusi, lidah bersih , bau mulut tidak ada.
6. Leher : tidak ada pembesaran, JVP 5 cm, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, .
7. Thorak dan abdomen ; dada simetris, tarikan dinding dada (-/+), ronchi(+), wheezing
(-), terpasang oksigen kadang-kadang saja saat pasien kelelahan atau nhyeri kepala.
Pada hasil rotgen tampak kelainan paru.
8. Jantung : iktus kordis tidak tampak, BJ I dan II normal, tidak ditemukan bunyi
jantung tambahan, pembesaran jantung CTR < 50 %.
9. Genitalia : terpasang dower cateter, pengeluaran +, tidak ada pengeluaran darah pada
produksi urine, urin tampak bening warna kuning.
10. Ekstremitas : tonus otot relative baik, tidak terdapat deformitas sendi.
5555 5555
5555 5555
D. Rencana perawatan
Dari hasil pengkajian didapatkan masalah keperawatan :
1. Nyeri2.resti gangguan perfusi jaringan otak3. keterbatasan mobilitas fisik
FOKUS PENGKAJIAN1. Nyeri pada tempat fraktur dan luka2. Adanya daerah yang lukapada daerah kepala3. Usaha pemenuhan kebutuhan dan aktivitas pasien
FOKUS INTERVENSI
1. Kaji ABC :
a. Pertahankan Airway, breathing dan circulation
b. tingkat kesadaran
2. Dapatkan riwayat pasien dengan cepat
a. Apa yang terjadi ?
b. Bagaimana mekanisme dari luka/
c. Berapa lama luka itu terjadi?
d. Dimana terdapat nyeri ? dimana lokasinya ?
e. Apakah ada yang membuat nyerinya lebih baik atau lebih buruk?
f. Bagaimana nyeri yang dirasakan seperti apa ?
g. Bagaimana skala nyeri ( 1-10 ) ?
h. Apakah ada riwayat medis yang signifikan ?
3. Lakukan pengkajian cepat ( 1 menit ) untuk :
- Manilai luka : kedalaman, panjang dan lebar serta kemungkinan infeksi
- Hubungan luka dengan tingkat kesadaran
- Hubungan luka terhadap kemampuan mobilisasi dan aktivitas
Rencana keperawatan yang ada tanggal 3-11-2009
No Diagnosa Rencana keperawatan Rasionalisasi
1 Gangguan rasa
nyaman : Nyeri akut
berhubungan dengan
trauma jaringan dan
reflek spasme otot
sekunder
Tujuan : Nyeri
berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
• Nyeri berkurang/
dapat diadaptasi.
• Dapat
mengindentifikasi
aktivitas yang
meningkatkan/
menurunkan nyeri.
• Pasien tidak gelisah.
Jelaskan dan bantu klien dengan
tindakan pereda nyeri
nonfarmakologi dan non invasif.
1) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-
tehnik untuk menurunkan
ketegangan otot rangka, yang dapat
menurunkan intensitas nyeri dan
juga tingkatkan relaksasi masase.
R/ Akan melancarkan peredaran
darah, sehingga kebutuhan O2 oleh
jaringan akan terpenuhi, sehingga
akan mengurangi nyerinya.
2) Ajarkan metode distraksi selama
nyeri akut.
3) Berikan kesempatan waktu
istirahat bila terasa nyeri dan
berikan posisi yang nyaman ; misal
waktu tidur, belakangnya dipasang
bantal kecil.
4) Tingkatkan pengetahuan
tentang : sebab-sebab nyeri, dan
menghubungkan berapa lama nyeri
akan berlangsung.
R/ Pendekatan
dengan
menggunakan
relaksasi dan
nonfarmakologi
lainnya telah
menunjukkan
keefektifan dalam
mengurangi nyeri.
R/ Mengalihkan
perhatian nyerinya
ke hal-hal yang
menyenangkan.
R/ Istirahat akan
merelaksasi semua
jaringan sehingga
akan meningkatkan
kenyamanan.
R/ Pengetahuan
yang akan dirasakan
membantu
mengurangi
nyerinya. Dan dapat
5) Kolaborasi denmgan dokter,
pemberian analgetik.
6) Observasi tingkat nyeri, dan
respon motorik klien, 30 menit
setelah pemberian obat analgetik
untuk mengkaji efektivitasnya.
Serta setiap 1 - 2 jam setelah
tindakan perawatan selama 1 - 2
hari.
membantu
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik.
R/ Analgetik
memblok lintasan
nyeri, sehingga
nyeri akan
berkurang.
R/ Pengkajian yang
optimal akan
memberikan
perawat data yang
obyektif untuk
mencegah
kemungkinan
komplikasi dan
melakukan
intervensi yang
tepat.
2. Gangguan perfusi jaringa otak
1) Elevasi tempat tidur dari bawah
pinggang 30 *
2) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-
tehnik untuk menurunkan
ketegangan otot rangka, yang dapat
menurunkan intensitas nyeri dan
juga tingkatkan relaksasi masase.
3) Ajarkan metode distraksi selama
R/ Mengalihkan
perhatian nyerinya
ke hal-hal yang
menyenangkan.
R/ Istirahat akan
merelaksasi semua
jaringan sehingga
nyeri akut.
4) Berikan kesempatan waktu
istirahat bila terasa nyeri dan
berikan posisi yang nyaman ; misal
waktu tidur, belakangnya dipasang
bantal kecil.
4) Tingkatkan pengetahuan
tentang : sebab-sebab nyeri, dan
menghubungkan berapa lama nyeri
akan berlangsung.
5) Kolaborasi denmgan dokter,
pemberian analgetik.
6) Observasi tingkat nyeri, dan
respon motorik klien, 30 menit
setelah pemberian obat analgetik
untuk mengkaji efektivitasnya.
Serta setiap 1 - 2 jam setelah
tindakan perawatan selama 1 - 2
hari.
7) pemberian pemenuhan
kebutuhan O2 oleh jaringan akan
terpenuhi, sehingga akan
mengurangi nyerinya.
akan meningkatkan
kenyamanan.
R/ Pengetahuan
yang akan dirasakan
membantu
mengurangi
nyerinya. Dan dapat
membantu
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik.
R/ Analgetik
memblok lintasan
nyeri, sehingga
nyeri akan
berkurang.
3 Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan
ketidakcukupan
kekuatan dan
ketahanan untuk
ambulasi dengan alat
eksternal.
Kaji kebutuhan akan pelayanan
kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan.
Tentukan tingkat motivasi pasien
dalam melakukan aktivitas.
R/ mengidentifikasi
masalah,
memudahkan
intervensi.
R/ mempengaruhi
penilaian terhadap
kemampuan
Tujuan : pasien akan
menunjukkan tingkat
mobilitas optimal.
Kriteria hasil :
• penampilan yang
seimbang..
• melakukan
pergerakkan dan
perpindahan.
• mempertahankan
mobilitas optimal yang
dapat di toleransi,
dengan karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat
Bantu.
2 = memerlukan
bantuan dari orang
lain untuk bantuan,
pengawasan, dan
pengajaran.
3 = membutuhkan
bantuan dari orang
lain dan alat Bantu.
4 = ketergantungan;
tidak berpartisipasi
dalam aktivitas.
Intervensi :
atkan mobilitas
pasien.
Ajarkan dan pantau pasien dalam
hal penggunaan alat bantu.
Ajarkan dan dukung pasien dalam
latihan ROM aktif dan pasif
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik
atau okupasi.
aktivitas apakah
karena
ketidakmampuan
ataukah
ketidakmauan
R/ menilai batasan
kemampuan
aktivitas optimal.
R/ mempertahankan
/meningkatkan
kekuatan dan
ketahanan otot.
R/ sebagai suatu
sumber untuk
mengembangkan
perencanaan dan
mempertahankan /
meningkatkan
kekuatan tonus otot
dan rentang sendi.
E. Implementasi tanggal 3-11-2009 sampai 6-11-10-2009
Tanggal DX
Kep
Implementasi Justifikasi Kondisi
pasien
3-11-2009 - Pengkajian dan penetapan
masalah keperawatan
dengan menggunakan
teori Virginia Handerson
dan pendekatan pasien
dengan konsep teori
Peplau
Sehubungan
dengan masalah
yang komplek
maka perlu
dilakukan
pengkajian yang
mendalam dan
terbentuknya rasa
percaya antara
pasien dam
perawat
Menjawab
setiap
pertanyaan
perawat
dengan
singkat dan
dari sikap
tubuh
terkesan
menutup diri,
terlihat
murung.
suami pasien
mau
melakukan
komunikasi
dengan
perawat dan
membuka
diri.
4-11-2009 1 Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
Mengajarkan teknik
Hasil penelitian
menunjukkan
efektif untuk
S: pasien
masih
menyatakan
distraksi nyeri
Kolaborasi dengan dokter,
pemberian analgetik
Observasi tingkat nyeri,
dan respon motorik klien,
30 menit setelah
pemberian obat analgetik
untuk mengkaji
efektivitasnya. Serta setiap
1 - 2 jam setelah tindakan
perawatan selama 1 - 2
hari.
Melakukan ganti balutan
pada luka bagian kepala
mengurangi nyeri.
Menghambat
impuls syaraf
yang
menghantarkan
rasa nyeri,
sehingga akan
melancarkan
peredaran darah,
sehingga
kebutuhan O2
oleh jaringan akan
terpenuhi,
sehingga akan
mengurangi
nyerinya.
Analgetik
memblok lintasan
nyeri, sehingga
nyeri akan
berkurang
Pengkajian yang
optimal akan
memberikan
perawat data yang
obyektif untuk
mencegah
kemungkinan
komplikasi dan
nyeri
melakukan
intervensi yang
tepat.
Mengurangi resiko
infeksi
4-11-2009 2 Memberikan posisi semi
fowler/fowler
Jelaskan klien tentang
kegunaan relaksasi,
Mangajarkan batuk yang
efektif dan mengapa
terdapat penumpukan
sekret di sal. pernapasan.
Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain :
- Dengan dokter,
tentang pemberian
humulin R 3x 5 U
- Pemantauan gula
darah
Ganti balutan / kassa luka
di kepala dengan teknik
antiseptik
Meningkatkan
ekspansi paru,
menguramgi
hambatan dari
pengembangan
otot intercostals
serta membantu
kontraksi
diafragma
Pengetahuan yang
diharapkan akan
membantu
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik.
4-11-2009 3 Kaji kebutuhan akan Menentukan alat S: -
pelayanan kesehatan dan
kebutuhan akan peralatan.
menentukan tingkat
motivasi pasien dalam
melakukan aktivitas
bersama keluarga dan
pasien
Ajarkan dan pantau
pasien dalam hal
penggunaan alat bantu
bersama keluarga dan
pasien.
serta prioritas
dalam membantu
aktivitas pasien.
O: aktivitas
masih
dibantu
suami
5-11-2009 2 Menganjurkan pasien
untuk mau makan diet
ekstra telur sebagai
sumber protein.
Konsultasi pihak gisi
tentang nutrisi yang harus
dikonsumsi pasien pada
pasien DM
Mengkaji / melakukan
pemeriksaan
albumin/protein
Menganjurkan pasien
untuk melakukan aktivitas
secara aktif tanpa takut
terhadap luka yang
diderita.
Untuk
perencanaan
keperawatan
tentang diet DM
yang akan
diberikan
6-11-2009 3 mengkaji kebutuhan akan
pelayanan kesehatan dan
kebutuhan akan peralatan.
menententukan tingkat
motivasi pasien dalam
melakukan aktivitas.
mengajarkan dan pantau
pasien dalam hal
penggunaan alat bantu
pada pasien dan keluarga.
Ajarkan dan dukung
pasien dalam latihan ROM
aktif dan pasif
Kolaborasi dengan ahli
terapi fisik atau okupasi.
Memandirikan
pasien dan
keluarga serta
menentukan
tingkat batuan
aktivitas yang
diperlukan
S:-
O; tampak
mobilisasi
dan aktifitas
aktif oleh
pasien,
bantuan
keluarga
(suami min
imal)
6-11-2009 1, 2
dan 3
Melakukan perawatan
luka dengan teknik steril
Memberikan penjelasan
kepada pasien dan
keluarga dalam perawatan
luka untuk persiapan
rencana pulang pasien
Perawatan luka
merupakan port de
entre masuknya
luka maka perlu
dilakukan dengan
teknik steril
S:
menyatakan
ingin pulang
O: Luka
bersih, nyeri
(-), tanda
infeksi (-)
F. Analisis pengalaman diri
1. Hambatan saat melakukan perencanaan dan implementasi keperawatan
a. Saat membuat rencana keperawatan, format rencana keperawatan belum
tersedia dengan baik, format yang ada hanya berupa kotak kecil dan tidak
memuat dan memungkinkan menulis secara rinci kondisi pasien, perencanaan
yang ditulis seringkali berbeda dengan apa yang telah direncanakan dalam
implementasinya, hal ini disebabkan kondisi lingkungan, sarana dan prasarana
yang tidak memmadai.
b. Rencana dan implementasi terkadang bertentangan dengan rekan kerja /
dokter karena dokter labih berfokus pada layanan medis berdasarkan respon
klinis tanpa memperhatikan segi bio, psiko, sosio dan cultural.
2. Identifikasi tindakan yang tidak/kurang tepat dan sudah dilakukan di ruangan.
a. Dokumentasi tindakan keperawatan belum dilakukan dengan baik, tetapi ada
usaha untuk melakukan dokumentasi secara benar.
b. Dalam melakukan tindakan baik seringkali tidak terpikirkan untuk
mempertimbangkan dari segi bio,psiko,sosio dan cultural daru pasien.
c. Setiap tindakan penolakan pada tindakan keperawatan seringkali dianggap
sebagi usaha untuk menghambat dari tujuan keperawatan oleh pasien tanpa
memandang kenapa pasien menolak.
ANALISA KASUS PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN
1. Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya
pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater,
pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat
terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus
temporalis dan parietalis.
Gejala-gejala yang terjadi :
Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil
ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi,
Peningkatan suhu
2. Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.
Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat
diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2
hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri,
berfikir lambat, kejang dan udem pupil
Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh
darah arteri; kapiler; vena.
Tanda dan gejalanya :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral,
dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital
3. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk
Daftar Pustaka
Doenges, Moorhouse, Geissler (2000). Nursing Care Plans. Guidelines For planning and Documenting Patient care. (Kariasa, Sumarwati, Penerjemah). Philadelphia : F.A.Davis Company.
Engran B (1999). Medical-Surgical Nursing Care Plans. (Samba S, dkk, Penerjemah). Delmar, A Division of Wadsworth, Inc. (Sumber asli diterbitkan 1993).
Lewis, Heitkemper,Dirksen. (2000). Medical Surgical Nursing : Assessment and Management of Clinical Problems. (5th.ed). Boston : Mosby.
Price .S.A. Wilson L/M (1995).Pathophysiology. Clinical Concepts Of Disease Processes. (Dr. Peter Anugerah,Penerjemah). Mosby Year Book, Inc. (sumber asli diterbitkan 1992).
Priharjo. R, (1999). Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta; CV. EGC
Smeltzer, S. C et.al (2000), Brunner&Suddarth’s: Textbook of Medical Surgical Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott
Nursing Theorists (web), http://www.currentnursing.com/nursing_theory/nursing_theorists.htm
application of nursing theories (web), http://www.nursingplanet.com / Nursing_Research / free_articles 4.htm
Dirjend POM Depkes R.I (2000), Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000, Jakarta CV. Sagung Seto
Lombardo (2002). Penyakit Cerebrovaskuler dan Nyeri Kepala. Dalam Price & Wilson (Editor). Pathophysiology, Clinical Concept of Disease Processes. (02-581). (Anugerah P. Penerjemah) Edisi 4, Jakarta : CV. EGC (Sumber asli diterbitlan 1995)
McCabe M, (2005). Penatalaksanaa Pasien dengan Disfungsi Neurologi. Dalam Smeltzer & Bare (Ediotr). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-surgical Nursing. (02-775) (Kuncara, dkk. Penerjemah). Edisi 8. Jakarta; CV. EGC. (Sumber asli diterbitkan 1996)
Morton, et.al (2005), Critical Care Nursing: A Holistic Approach, 8th Edition, Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins
Ninds. (2006). Aphasia. Diambil pada 12 Pebruary 2006 dari http://www.ninds.nih.gov
Priharjo. R, (1999). Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta; CV. EGC
Stroke. (2006). Speech and Language Therapy after stroke. Diambil pada 10 Pebruary 2006 dari http://www.stroke.org
LAMPIRAN
top related