askep gor

KONSEP GANGGUAN ORIENTASI REALITAS

Dr. Ariyanti Saleh, S.Kp. M.Kes

GOR

Ketidakmampuan klien menilai dan berespon terhadap realitas

Ketidakmampuan membedakan rangsangan internal dan eksternal

Ketidakmampuan membedakan lamunan dan kenyataan

Perilaku yg sukar dimengerti dan mungkin menakutkan

PROSES INFORMASI

Proses informasi merupakan proses masuknya informasi yang akurat,penyimpan informasi dan pemakaian kembali informasi tersebut

Masuk informasi Proses di otak Resp Plku

Sensori internal * Perhatian pada * GerakanBiokimia Informasi yang masuk motorikEmosiSensori External * Diskriminasi informasi * Proses pikirPenglihatanPendengaran * Pengorganisasian * Respons sosialPerabaanPengecapan * Informasi menjadi * ResponsPenghidu respons Emosional

Gangguan Proses Informasi

Penyebab gangguan proses informasi

1. Jumlah dan akurasi informasi2. Disfungsi anatomi dan neurofisiologi otak * Reseptor penerima stimulus * Thalamus * Lobus Frontal * Ganglia basal * Ketidakseimbangan neurotransmiter dan neuromodulator

3. Pengalaman belajar yang lalu (termasuk pengalaman emosional).

Rentang Respon Neurobiologik (Dikutip dari Stuart dan Sundeen 1995, h. 477)

Respons Adaptif Resp Maladaptif

● Pikiran logis ● Kadang-kadang ●Gangguan proses proses pikir tgg pikir / waham

● Persepsi akurat ● Ilusi ● Halusinasi● Emosi konsisten ● Emosi berlebihan/ ● Tidak mampu dg pengalaman kurang. Mengalami emosi

● Perilaku cocok ● Perilaku yg ● Perilaku tidak tidak biasa terorganisir

● Hubungan sosial ● Menarik diri ● Isolasi sosial positif

PENYEBABGangguan Fungsi Otak :

Fungsi kognitif / proses pikir Fungsi persepsi Fungsi emosi Fungsi motorik Fungsi sosial

Muncul respons neurologik yang maladaptif

I. FUNGSI KOGNITIFAdaptifCara berpikir logisCara berpikir koherenMaladaptifPeredaran neurotransmiter terlalu cepatPeredaran neurotransmiter terlalu lambat Peredaran neurotransmiter terhalang. Dikaji melalui : Daya ingat Perhatian Bentuk dan pengorganisasian bicara Isi pikir

II. FUNGSI PERSEPSIAdaptifPersepsi adalah respons sensoristerhadap stimulasi eksternal, juga pengenalan dan pemahaman terhadap sensasi sehingga individu dapat mengindentifikasi dan menginterpretasikan stimulus yang diterima.Maladaptif Ilusi Halusinasi

III. FUNGSI EMOSI

Masalah emosi pada klien Skizofrenia Alexithemia : Kesulitan menentukan dan menjelaskan

emosi Apatis : Kurangnya perasaan, emosi, minat, dan perhatian Anhedonia :Ketdkmampuan/kurangnya kemampuan mengalami perasaan puas, senang,

intim dan akrab .

IV.FUNGSI MOTORIK☻ Aktivitas motorik mrpkan manifestasi fungsi kognitif persepsi, dan afektif scr simultan.☻ Aktivitas motorik dpt terlihat mll aktivitas fisik klien

Maladaptif● Perub motorik dimanifestasikan dlm Pe↑/ Pe↓ tingkat aktivitas motorik ● Impulsif● Manerisme ● Automatisme ● Stereotipi ● Kataton ● Parkinson (Gejala-gejala ekstrapiramidal)● Gerakan mata abnormal ● Grimasen ● Ekopraksia ● Cara berjalan abnormal

V. FUNGSI SOSIALADAPTIFSosialisasi merupakan kemampuan untuk membentuk hubungan kerjasama dan saling ketergantungan.

MALADAPTIFEfek Langsung Tidak ada privasi Menarik diri Isolasi sosial Ketidakmampuan berkomunikasi secara koheren Kemunduran ketrampilan sosial Defisit perawatan diri “Paranoia”

Efek Tidak Langsung Harga diri rendah Hubungan sosial yang tidak sesuai Tidak berminat dalam aktivitas rekreasi Gangguan identitas pribadi

SUMBER KOPING1. Klien

Identifikasi koping, kekuatan dan kemampuan yang masih dimiliki klien

2. Sumber daya dan dukungan sosial- Pengetahuan keluarga- Finansial keluarga- Waktu dan tenaga keluarga yang tersedia- Kemampuan keluarga memberikan asuhan.

PENGKAJIAN Faktor predisposisi Faktor presipitasi Sumber koping Respons koping

- Fungsi kognitif / proses pikir- Fungsi persepsi- Fungsi emosi- Fungsi motorik- Fungsi sosial

FAKTOR PRESIPITASI

Sumber : Biologi, psikologis, sosial budaya Asal (original) : Diri klien atau lingkungan eksternal Waktu : Lama dan frekuensi stimulus Jumlah : Stimulus yang dialami

FAKTOR PRESIPITASI UMUM Kondisi kesehatan Kondisi lingkungan Sikap dan perilaku klien

FAKTOR PREDISPOSISI

1. Biologis- Gangguan perkembangan otak frontal dan temporal- Lesi pada korteks frontal, temporal, dan limbik- Gangguan tumbang pada prenatal, perinatal,

neonatal, dan anak-anak.- Kembar 1 telur lebih berisiko dari kembar 2 telur

FAKTOR PREDISPOSISI

2. Psikologis.- Ibu/pengasuh yang cemas/overprotektif, dingin, tidak

sensitif- Hubungan dg ayah yang tidak dekat/perhatian yg berlebihan.- Konflik pernikahan- Komunikasi “double bind”- Koping dalam menghadapi stres tidak konstruktif atau tidak

adaftif- Gangguan identitas- Ketidakmampuan menggapai cinta.

FAKTOR PREDISPOSISI

3. Sosial budaya- Kemiskinan- Ketidakharmonisan sosial budaya- Hidup terisolasi- Stres yang menumpuk- Tinggal di ibu kota

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

HALUSINASI

PENGERTIAN Pencerapan panca indra tanpa rangsang dari

luar(Maramis, 1998). Penghayatan yang dialami seperti suatu

persepsi melalui panca indera tanpa stimulus eksternal; persepsi palsu (Lubis, 1993).

Distorsi persepsi yang muncul dari berbagai indera (Stuart & Laraia, 2001)

Jenis Halusinasi Halusinasi pendengaran (70%) Halusinasi penglihatan (20%) Halusinasi penghidu Halusinasi pengecapan Halusinasi perabaan 10% Halusinasi kinestetik Halusinasi cenestetik

Jenis halusinasi Data Obyektif Data Subyektif

Halusinasi Dengar Bicara atau tertawa sendiriMarah-marah tanpa sebabMenyedengkan telinga ke arah tertentuMenutup telinga

Mendengar suara-suara atau kegaduhan.Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.

Halusinasi Penglihatan Menunjuk-nunjuk ke arah tertentuKetakutan dengan pada sesuatu yang tidak jelas.

Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat hantu atau monster

Halusinasi Penghidu Mengisap-isap seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.Menutup hidung.

Membaui bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu menyenangkan.

Halusinasi Pengecapan Sering meludahMuntah

Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses

Halusinasi Perabaan Menggaruk-garuk permukaan kulit

Mengatakan ada serangga di permukaan kulitMerasa seperti tersengat listrik

INTENSITAS DAN PROSES TERJADINYA HALUSINASI

Levei Karakteristik Perilaku Klien

Tahap I Memberi rasa nyaman Tingkat Ansietas sedang Secara umum hall /pengalaman sensori merupakan suatu kesenangan

Mengalami ansietas, kesepian, rasa

bersalah, dan ketakutan

Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas

Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran.

NON PSIKOTIK

Tersenyum/tertawa sendiri.

Menggerakkan bibir tanpa suara

Pergerakan mata yang cepat

Respon verbal yang lambat

Diam dan berkonsentrasi.

Tahap IIMenyalahkanTingkat ansietas beratSecara umum halusinasi/ pengalaman sensori menyebabkan rasa antipati.

Pengalaman sensori menakutkanMulai rasa kehilangan kontrolMerasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebutMenarik diri dari orang lain

NON PSIKOTIK

Peningkatan SSO; tanda-tanda ansietas peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah. Rentang perhatian menyempit Konsentrasi dengan pengalaman sensori Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dari realita .

Tahap III

Mengontrol Tingkat ansietas berat Halusinasi tidak dapat ditolak lagi

Menyerah dan menerima halusinasi/ pengalaman sensorisnya. Isi halusinasi menjadi atraktif Kesepian bila halusinasi / pengalaman sensorisnya berakhir

PSIKOTIK

Perintah halusinasi ditaati Sulit berhubungan dengan orang lain Rentang perhatian hanya beberapa detik/menit Gejala fisik ansietas: berkeringat, tremor, tidak mampu mengikuti perintah.

Tahap IV. Menguasai Tingkat ansietas panik Secara umum diatur dan dipengaruhi o/ halusinasi /pengalaman sensorinya

Halusinasi / Pengalaman sensori menjadi ancaman Halusinasi/ Pengalaman sensori dapat berlangsung selama beberapa jam / hari (jika tidak diintervensi)

PSIKOTIK

Perilaku panik Resiko tinggi untuk bunuh diri/ mbunuh org lain Tidak kekerasan, agitasi, md atau ketakutan Tidak mampu berespons thd perintah yang kompleks. Tidak mpu berespons thd > dari satu orang

Proses Keperawatan Halusinasi

Pengkajian

Dx Keperawatan

Perencanaan

Implementasi/evaluasi

7. PersepsiHalusinasiPendengaranPenglihatanPerabaanPengecapanPenghidu

Jelaskan: Isi halusinasi : ……………………………………………………………. Waktu terjadinya: …………………………………………………………. Frekuensi halusinasi: ……………………………………………………… Respon pasien: ……………………………………………………………. Masalah keperawatan: …………………………………………………………….

Diagnosa keperawatan

Gangguan sensori persepsi: halusinasi ........

Prinsip Tindakan Keperawatan Pada Klien Halusinasi

Tetapkan hubungan saling percaya Identifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat bius atau

alkohol Kaji isi, frekuensi, waktu, intensitas, perasaan dan tindakan yang

berhubungan dengan halusinasi Jika klien bertanya, nyatakan secara sederhana bahwa perawat

tidak mengalami stimulus yang samaContoh: Saya percaya anda mendengar suara …, tapi saya sendiri

tidak mendengarnya…. Bantu klien menjelaskan kebetuhan yang mungkin direfleksikan

dalam isi halusinasi Bantu klien mengindentifikasi hubungan antara halusinasi dan

kebutuhan yang direfleksikan Sarankan dan kuatkan penggunaan hubungan interpersonal dalam

memenuhi kebutuhan.

TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Untuk pasien:• Pasien mengenali halusinasinya• Pasien dapat mengontrol halusinasi• Pasien mengikuti program pengobatan secara

optimal

TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK PASIEN

Bina hubungan saling percaya Bantu pasien mengenali halusinasi Latih klien mengontrol halusinasi. Fasilitasi klien menggunakan obat

Membina Hubungan saling Percaya

Mengucap salam Berkenalan dg klien Buat kontrak asuhan yang

jelas Dengarkan ungkapan klien

dg empati Mendengar keluhan Tdk membantah atau

menyokong Segera menolong jika

pasien membutuhkan perawat

Bantu mengenal halusinasi Jika klien tdk sedang mengalami halusinasi:

Diskusikan isi, waktu, frekuensi Diskusikan hal yg menimbulkan atau

tdk menimbulkan halusinasi Jika pasien sedang halusinasi:

Tanyakan apa yg didengar atau dilihat

Katakan perawat tdk dengar atau lihat hal serupa

Diskusikan apa yg dilakukan jika halusinasi timbul

Diskusikan dampak jika klien menikmati halusinasi

Diskusikan perasaan klien saat mengalami halusinasi

Melatih klien mengontrol halusinasi Identifikasi cara yg dilakukan klien untuk

mengendalikan halusinasi Diskusikan cara yg digunakan, bila adaptif berikan

pujian Diskusikan cara mengendalikan halusinasi

Menghardik halusinasi Berbincang dg orang lain Mengatur jadwal aktivitas Menggunakan obat secara teratur

Menghardik halusinasi Dilakukan saat sedang

mengalami halusinasi. Katakan pada diri

“Saya tak mau dengar/ lihat kamu”

Untuk meningkatkan kendali diri; tidak mengikuti isi halusinasi

Tindakan: Jelaskan cara menghardik Memperagakan cara menghardik Meminta pasien memperagakan ulang Memantau penerapan cara ini

Berbincang dg orang lain Dilakukan menjelang

halusinasi muncul (tanda-tanda awal halusinasi)

Berbicara dg org lain memaparkan pada stimulus eksternal.

Menurunkan fokus perhatian pada stimulus internal (halusinasi)

Mengatur jadwal aktivitas Halusinasi terjadi

karena banyak waktu luang.

Mengatur jadwal aktivitas; meminimalisasi waktu luang

Membuat jadwal harian, menepati jadwal.

Tindakan: Jelaskan pentingnya aktivitas teratur Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan Melatih pasien melakukan aktivitas Menyusun jadwal aktivitas Memantau pelaksanaan aktivitas

Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

Jelaskan pentingnya penggunaan obat.

Jelaskan akibat bila tdk menggunakan obat sesuai program

Jelaskan akibat putus obat Jelaskan cara mendapatkan obat Jelaskan 5 benar cara

menggunakan obat

Untuk keluarga:• Keluarga dapat merawat di rumah dan menjadi

sistem pendukung yg efektif

Tindakan Keperawatan: Tahap I: menjelaskan masalah Tahap II: melatih merawat Tahap III: melatih merawat langsung

Penkes Keluarga untuk Merawat Klien Halusinasi

Buat kontrak Jelaskan:

Pengertian halusinasi? Tanda dan gejala

halusinasi Proses terjadinya Cara merawat pasien:

Komunikasi Pemberian obat Aktivitas

Sumber-sumber pelayanan kesehatan

Psikofarmakoterapi Anti psikotik:

Chlorpromazine (Promactile, Largactile) Haloperidol (Haldol, Serenace, Lodomer) Stelazine Clozapine (Clozaril) Risperidone (Risperdal)

Anti parkinson: Trihexyphenidile Arthan

EVALUASI Untuk pasien:

Percaya dengan perawat Menyadari halusinasinya Mampu mengontrol halusinasi

Untuk Keluarga: Menjelaskan masalah halusinasi Menjelaskan cara merawat Memperagakan cara merawat Menjelaskan fasilitas kesehatan Melaporkan keberhasilan merawat

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

WAHAM

PengertianWAHAM

Suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan.

Kepercayaan yang salah terhadap obyek dan tidak konsisten dengan latar belakang intelektual dan budaya (Rawlin, 1993)

Suatu sistem kepercayaan yang tidak dapat divalidasi/dipertemukan dengan realitas (Haber, 1982)

Keyakinan yang salah yang tidak dapat diubah dengan alasan logis/kejadian nyata (Cook dan Fontaine, 1987).

JENIS - JENIS WAHAM

Waham AgamaKeyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan

Waham KebesaranKlien yakin bahwa ia memilih kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Waham SomatikKlien yakni bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau terserang penyakit, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Waham Curiga.Klien yakni ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

WAHAMWaham Nihilistik

Klien yakni bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan

Waham Sisip PikirKlien yakni bahwa ada ide pikiran orang lain yang disispkan kedalam pikirannya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Waham Siar PikirKlien yakni orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun tidak dinyatakannya kepada orang tersebut, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Waham Kontrol PikirKlien yakni pikirannya dokontrol oleh kekuatan dari luar, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

WAHAMPROSES TERJADINYA

Perasaan diancam oleh lingkungan, cemas merasa sesuatu yang tidak menyenangkan

Mencoba mengingkari ancaman dari persepsi diri atau obyek realitas dengan menyalahartikan kesan terhadap kejadian

Individu memproyeksikan pikiran dan perasaan internal pada lingkungan sehingga perasaan, pikiran, dan keinginan negatif/tidak dapat diterima menjadi bagian eksternal.

Individu mencoba memberi pembenaran/rasional/alasan interpretasi personal tentang realita pada diri sendiri atau orang lain.

KATEGORI WAHAM Waham sistematis: konsisten, berdasarkan

pemikiran mungkin terjadi walaupun hanya secara teoritis.

Waham nonsistematis: tidak konsisten, yang secara logis dan teoritis tidak mungkin

PENGKAJIAN Faktor predisposisi Faktor Presipitasi Mekanisme Koping Perilaku

Faktor Predisposisi Genetis; diturunkan Neurobiologis; adanya gangguan pada korteks pre

frontal dan kosteks limbik Neurotransmiter; abnormalitas pada dopamin,

serotonin, dan glutamat Virus: paparan virus influenza pd trimester III Psikologis: ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah

tdk peduli

Faktor Presipitasi Proses pengolahan informasi yang

berlebihan Mekanisme penghantaran listrik yang

abnormal Adanya gejala pemicu

Pengkajian

Tanda dan Gejala waham:

1. Meyakini memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

2. Meyakini ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan/mencederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan

Pengkajian

3. Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan

4. Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang

penyakit, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan. 5. Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal,

diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengkaji waham

Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang diungkapkan dan menetap?

Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya?

Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan tidak nyata?

Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya? Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang

lain? Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh

orang lain atau kekuatan dari luar? Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau

kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membaca pikirannya?

Bila diperoleh salah satu data diatas maka diagnosa keperawatan yang dapat ditetapkan adalah:

GANGGUAN PROSES PIKIR: WAHAM

Perhatian! Selama pengkajian Anda harus mendengarkan dan

memperhatikan semua informasi yang diberikan oleh pasien tentang wahamnya,

Untuk mempertahankan hubungan saling percaya yang telah terbina jangan menyangkal dan menolak keyakinan pasien.

TINDAKAN KEPERAWATAN Untuk pasien, bertujuan:

1. Pasien dapat berorientasi kpd realita secara bertahap

2. Pasien mampu berorientasi dengan orang lain dan lingkungan

3. Pasien dapat memenuhi kebutuhannya melalui aktifitas

4. Pasien dapat menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

Prinsip Tindakan Keperawatan Pada Waham Tetapkan hubungan saling percaya Identifikasi isi dan jenis waham Kaji intensitas, frekuensi, dan lamanya waham Identifikasi Stresor waham Identifikasi stres terbesar yang dialami baru-baru ini Hubungan onset waham dan onset stres Jika klien bertanya apakah anda percaya waham tersebut, katakan

bahwa Contoh: Saya mengerti anda merasa sebagai …., tapi sukar bagi

saya untuk mempercayainya karena … Penuhi kebutuhan yang dipenuhi oleh waham Identifikasi kebutuhan emosional yang dipenuhi oleh waham Sekali waham dimengerti, hindari dan jangan mendukung

pembicaraan berulang tentang waham.

TINDAKAN KEPERAWATAN Untuk pasien

1. Bina hubungan saling percaya a). Mengucapkan salam terapeutik

b). Berjabat tangan c). Menjelaskan tujuan interaksi d). Membuat kontrak topik, waktu dan tempat

setiap kali bertemu pasien

TINDAKAN KEPERAWATAN 2.Tidak mendukung dan membantah waham pasien 3.Yakinkan pasien dalam keadaan aman

4.Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari 5.Diskusikan kebutuhan psikologi/ emosional yg tdk terpenuhi 6.Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan tanpa memberikan dukungan dan menyangkal sampai pasien berhenti membicarakannya 7.Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realitas

TINDAKAN KEPERAWATAN

8. Diskusikan kemampuan realistis yang dimiliki

9. Anjurkan melakukan aktivitas sesuai kemampuan yang dimilikinya.

10.Tingkatkan aktifitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional

11.Berbicara dalam konteks realitas

12. Beri pujian bila mampu memperlihatkan kemampuan positifnya

TINDAKAN KEPERAWATAN

13. Jelaskan pada pasien tentang program pengobatannya (manfaat, dosis obat, jenis, dan efek samping obat yang diminum serta cara meminum obat yang benar)

14. Diskusikan akibat bila berhenti minum obat

TINDAKAN KEPERAWATANUntuk Keluarga, bertujuan: 1. Keluarga dapat mengidentifikasi waham pasien2. Keluarga dapat memfasilitasi pasien untuk memenuhi

kebutuhan yang dipenuhi oleh wahamnya.3. Keluarga dapat mempertahankan program pengobatan pasien

secara optimal

TINDAKAN KEPERAWATAN UTK KELUARGA1.Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien2.Diskusikan dengan keluarga tentang :

a) Cara merawat pasien waham dirumahb) Follow up dan keteraturan pengobatanc) Lingkungan yang tepat untuk pasien.

3. Diskusikan ttg obat pasien4. Diskusikan kondisi pasien yg perlu konsultasi segera

EVALUASI

Kemampuan yang diharapkan dari pasien :a.Pasien dapat mengungkapkan keyakinannya sesuai dengan kenyataanb.Pasien dapat berkomunikasi sesuai kenyataan

c. Pasien dapat menggunakan obat dg benar