670-728-1-pb
Post on 22-Oct-2015
29 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Artikel Penelitian
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 6, Juni 2011
Insidensi Trombosis Vena dalamPasca Operasi Orthopedi Risiko Tinggi
Tanpa Tromboprofilaksis
Franky Hartono,* Ismail HD**
*Divisi Orthopaedi & Traumatologi, Departemen Bedah,RS Pantai Indah Kapuk dan
Rumah Sakit Siloam Kebun Jeruk, Jakarta
**Divisi Orthopaedi & Traumatologi, Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Abstrak: Tujuan penelitian ini adalah memperkirakan insidensi trombosis vena dalam (TVD)
pasca operasi orthopedi risiko tinggi tanpa tromboprofilaksis. Penelitian ini merupakan studi
deskriptif observasi klinis dengan menggunakan rancangan potong lintang yang dilakukan di
dua rumah sakit tipe B di Jakarta pada bulan Februari 2008 hingga September 2010. Terdapat
106 pasien yang dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu kelompok Artroplasti Total (40,6%),
Hemiartroplasti Panggul (32,1%), dan Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) (27,4%).
Trombosis Vena Dalam dikatakan ‘positif ’ bila ditemukan adanya trombus baru di vena dalam
ekstremitas inferior, yang diukur pada hari ke-tujuh atau ke-delapan pasca operasi menggunakan
venografi unilateral sebagai standar emas atau USG color Doppler sebagai alternatif. Pasien
dievaluasi selama satu bulan pasca operasi. Trombosis vena dalam positif ditemukan pada 22
dari 106 pasien (20,8%), terbanyak pada operasi artroplasti total (32,6%), diikuti oleh ORIF
(17,2%) dan hemiartroplasti panggul (8,8%). Faktor risiko TVD yang menonjol adalah hipertensi
(54,7%), CHF (35,8%), dan DM 25,5%. Insidens TVD pasca operasi orthopedi risiko tinggi
didapatkan 20,8%, sehingga pemberian obat tromboprofilaksis seharusnya dilakukan secara
selektif. Besaran traumatisasi metafisis tulang panggul dan lutut saat operasi merupakan salah
satu faktor risiko yang harus dipertimbangkan, selain faktor risiko pasien lainnya. J Indon
Med Assoc. 2011;61: 258-64.
Kata kunci: trombosis vena dalam, operasi orthopedi risiko tinggi, non-tromboprofilaksis,
traumatisasi metafisis femur
258
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 6, Juni 2011 259
Incidence of Deep Vein Thrombosis Post High Risk Orthopaedic
Surgery Without Thromboprophylaxis
Franky Hartono,* Ismail HD**
*Division of Orthopedic & Traumatology, Department of Surgery, Pantai Indah Kapuk Hospital and
Siloam Kebun Jeruk Hospital, Jakarta
**Division of Orthopedic & Traumatology, Department of Surgery,
Faculty of Medicine Universitas Indonesia,Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta
Abstract: The aim of this study was to estimate the incidence of deep vein thrombosis (DVT) post
high risk orthopedic surgery without thromboprophylaxis. This was a descriptive study of clinical
observation by using cross sectional design performed in two type B hospital between February
2008 to September 2010. There were 106 patients divided into three groups: Total Arthroplasty
group (40.6%), Hip Hemiarthroplasty group (32.1%), and Open Reduction and Internal Fixation
group (ORIF) (27.4%). Deep vein thrombosis ‘positive’ when there was a presence of a fresh
thrombus in the deep vein of the lower extremity, measured on the seventh or eighth day post-
surgery by unilateral venografi examination as the gold standard or Doppler color ultrasound as
an alternative. Patients were evaluated for one month postoperatively. Positive DVT was found in
22 out of 106 patients (20.8%), mostly in arthroplasty surgery (32.6%). Prominent risk factors
were hypertension (54.7%), CHF (35.8%), and DM (25.5%) followed by ORIF (17.2%) and
hemiarthroplasty (8.8%). The incidence of DVT after a high risk orthopedic surgery without
thromboprophylaxis is 20.8%, suggesting selective use of the thromboprophylaxis drug. The
magnitude of the metaphyseal bone traumatization of the hip and knee during surgery is one of
risk factor should be considered, besides the other existing risk factors. J Indon Med Assoc.
2011;61: 258-64.
Keywords: DVT, high-risk orthopedic surgery, non thromboprophylaxis, metaphyseal femur trau-
matization
Pendahuluan
Trombosis vena dalam (TVD) dan emboli paru (EP)
sering dikaitkan dengan mortalitas, morbiditas, dan biaya,
sehingga TVD menjadi masalah kesehatan di negara Barat.1,2
Pembentukan, perkembangan, dan pelarutan trombus vena
merupakan suatu proses keseimbangan antara efek rang-
sangan trombogenik dan berbagai mekanisme protektif.
Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan ini
berimplikasi pada patogenesis trombosis vena dan dikenal
dengan trias Virchow, yaitu cedera vaskular (kerusakan
endotel), aktivasi koagulasi darah (hiperkoagulabilitas), dan
stasis vena (penurunan aliran darah akibat peningkatan
tekanan vena sentral). Beberapa faktor risiko yang dapat
meningkatkan risiko TVD adalah penyakit infeksi akut, usia
lanjut, keganasan, riwayat TVD sebelumnya, obesitas,
imobilisasi, pengobatan dengan kortikosteroid dan estro-
gen, dan operasi besar.
Operasi ortopedi besar, terutama yang melibatkan
ekstremitas bawah yaitu operasi penggantian sendi panggul
atau lutut, atau operasi fraktur panggul, memiliki risiko
tromboemboli vena yang tinggi.3 Tanpa profilaksis, operasi
bedah umum memiliki angka insidensi TVD sekitar 20%,
sebaliknya pada operasi panggul insidens TVD dapat
mencapai 50%.4 Risiko ini berkaitan dengan kerusakan
endotel vaskular yang terjadi ketika proses preparasi ream-
ing tulang dan impaksi implan pada operasi orthopedi risiko
tinggi di sendi panggul atau lutut. Cedera tulang ini
menyebabkan pelepasan kolagen dan tromboplastin (Tissue
Factor) ke sistem sirkulasi, yang disertai dengan penurunan
antitrombin III dan gangguan mekanisme fibrinolisis sehingga
meningkatkan risiko terbentuknya trombus.5 Karena
manifestasi klinis TVD sering tidak jelas, di negara Barat
dianjurkan menggunakan tromboprofilaksis secara rutin pada
pasien dengan risiko TVD tinggi terutama pada operasi
orthopedi besar.
Sebaliknya di Asia, tidak terdapat rekomendasi pem-
berian tromboprofilaksis rutin pada operasi orthopedi, karena
prevalensi TVD tidak besar dan menjadi masalah.1,2 Selain
itu, efek samping perdarahan juga sering terjadi sehingga
pemberian tromboprofilaksis menjadi kontroversial.
Studi kohort Surgical Multinational Asian Registry in
Thrombosis (SMART) mencakup 326 pasien yang menjalani
total knee replacement (TKR) dan total hip replacement
(THR) tanpa tromboprofilaksis dilakukan di delapan pusat
Insidensi Trombosis Vena dalam Pasca Operasi Orthopedi Risiko Tinggi
Insidensi Trombosis Vena dalam Pasca Operasi Orthopedi Risiko Tinggi
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 6, Juni 2011260
penelitian di tiga negara (Bangladesh, Korea, dan Taiwan).
119 pasien (36,5%) menunjukkan hasil venografi TVD positif,
baik asimptomatik maupun simptomatik. Dari jumlah tersebut,
TVD simptomatik hanya ditemukan pada tiga pasien (0,9%).6
Studi multinasional lainnya, yaitu Assessment of the In-
cidence of Deep-vein thrombosis in Asia (AIDA) mencakup
295 pasien yang menjalankan operasi THR, TKR, atau Hip
Fracture Surgery (HFS) tanpa tromboprofilaksis. Dengan
venografi bilateral didapatkan 41% insidens TVD pada
tungkai. Studi ini dilakukan pada 19 tempat di tujuh negara
di Asia (Cina, Indonesia, Korea, Malaysia, Filipina, Taiwan,
dan Thailand).7
Dhillon et al.8 dari Malaysia dalam studi yang melibatkan
88 pasien pasca operasi Proximal Hip Surgery (PHS), TKR,
dan THR melaporkan insidensi TVD sebesar 62,5% dengan
menggunakan venografi. Dari angka tersebut, 50% meru-
pakan insidensi TVD distal dan 12,5% insidensi TVD
proksimal.
Geerts et al9 dalam kajian studi TVD tanpa trombo-
profilaksis farmakologi di Asia, menunjukkan adanya
perbedaan prevalensi TVD yang signifikan, yaitu 17% untuk
=THR, 43% TKR, dan 24% HFS. Sementara di negara Barat,
prevalens TVD tanpa profilaksis masing-masing 45-57%
untuk THR, 40-84% untuk TKR, dan 30-60% untuk HFS.
Studi insiden TVD oleh HSY Liu et al.10 yang meng-
hitung insiden tahunan TVD etnik Tionghoa di Hong Kong,
dengan menggunakan USG Doppler warna dan venografi,
memberikan estimasi 16,6 peristiwa per 100 000 penduduk.
Angka ini lebih rendah dari pada rata-rata insidensi yang
dilaporkan untuk etnis Kaukasia dengan estimasi 1,24-2,93
per 1 000 populasi umum.11,12 Selanjutnya, Liu et al10
melaporkan insidensi TVD pada operasi orthopedi non-
tromboprofilaksis sebesar 6,6% pada operasi TKR, 21% pada
THR, dan 9% pada operasi tulang belakang.
Kim13 meneliti 227 pasien TKR tanpa tromboprofilaksis
di Seoul. Hasil penelitiannya membuktikan, dengan venografi
dan perfusi pemindaian paru di hari ketujuh sampai kedelapan,
adanya insiden TVD sebesar 41,8% pada 116 pasien TKR
bilateral dan 41,4% pada 111 pasien TKR unilateral, tanpa
insidensi emboli paru (EP). Pada pemeriksaan lanjutan
venografi dan perfusi pemindaian paru enam bulan setelah
operasi, pada 143 pasien yang sebelumnya TVD positif tidak
ditemukan lagi gambaran trombosis vena dan emboli paru
(EP). Semua TVD larut secara alamiah tanpa menyebabkan
EP walaupun tidak diberikan obat antikoagulan.13
Bagaimana insidensi TVD di Indonesia? Sampai saat ini
belum ditemukan data profil yang akurat mengenai TVD umum
maupun pasca operasi besar orthopedi di Indonesia. Terdapat
beberapa studi yang dibuat tapi dengan jumlah sampel
sedikit.
Tujuan penelitian ini adalah untuk memperkirakan
insidensi TVD pasca operasi orthopedi risiko tinggi tanpa
tromboprofilaksis di Indonesia, khususnya di dua rumah sakit
swasta di Jakarta.
Metode
Penelitian ini merupakan studi deskriptif observasi klinis
secara prospektif pasien operasi ortopedi risiko tinggi (TKR,
THR, dan HFS) yang dilakukan di dua rumah sakit tipe B di
Jakarta. Kedua rumah sakit dengan fasilitas venografi dan
USG Doppler warna ini termasuk rumah sakit yang paling
sering melakukan prosedur operasi TKR,THR, dan HFS di
Indonesia. Besar sampel minimal yang dibutuhkan ialah 80
subjek.14 Dalam rentang waktu Februari 2008 hingga Sep-
tember 2010 tercatat 175 operasi yang dilakukan oleh peneliti
utama, dan 126 pasien di antaranya masuk dalam kriteria
inklusi, yaitu pasien warga negara Indonesia yang dilakukan
operasi TKR,THR, atau HFS tanpa tromboprofilaksis.
Berdasarkan tingkat kesulitan, lama operasi dan total
perdarahan tiga hari pasca operasi, sampel penelitian dibagi
menjadi tiga kelompok yaitu kelompok artroplasti total
(TKR,THR) atas indikasi osteoartrosis, kelompok hemiartro-
plasti panggul (Austin Moore Hip Prosthesis, Bipolar Hip
Prosthesis) atas indikasi fraktur atau aseptik nekrosis, dan
kelompok Open Reduction and Internal Fixation/ORIF (dy-
namic hip screws/DHS, condylar blade plate/CBP, proxi-
mal femur locking plate/PFLP, cannulated screws/CS) atas
indikasi fraktur. Semua pasien dioperasi dengan meng-
gunakan anestesi spinal dan/atau epidural dan tidak di-
berikan graduated compression device.
Fisioterapi pasif dan/atau aktif diberikan di hari ketiga
pasca operasi atau sesudahnya tergantung jenis operasi dan
toleransi pasien. Antibiotik jenis sefalosporin generasi III
diberikan intravena sejak pasien masuk rumah sakit. Sebagai
antinyeri digunakan kombinasi antara golongan tramadol dan
golongan nonsteroid anti-inflammatory agents. Pada subjek
tidak diberikan aspirin atau antikoagulan.
Hasil akhir penelitian adalah mencari insidensi trombus
baru di vena dalam ekstremitas inferior yang diukur pada
hari ketujuh atau kedelapan pasca operasi melalui peme-
riksaan venografi unilateral sebagai baku emas atau dengan
USG Doppler warna sebagai alternatif. Metode alternatif USG
Doppler warna hanya dilakukan pada pasien yang memiliki
alergi kontras, menolak tindakan invasif venografi, atau
secara teknis tidak dapat dilakukan venografi. Bila diban-
dingkan dengan venografi, maka tingkat akurasi pemeriksaan
USG Doppler warna mencapai sensitivitas 95% dan
spesifisitas 98% sehingga tidak menimbulkan perbedaan
hasil interpretasi yang bermakna15
Studi Arshad et al.16 menunjukkan tingkat akurasi 95,6%
untuk USG Doppler warna dalam mendiagnosis TVD tungkai
bawah bila dibandingkan dengan venografi. Pemeriksaan
venografi dengan alat Siremobile Compact-C arm menurut
teknik Rabinov dan Paulin maupun USG Doppler dengan
alat Acuson logic S6 yang sudah dikalibrasi tersebut
dilakukan di kedua rumah sakit oleh masing-masing konsultan
radiologi tersertifikasi yang berbeda di setiap rumah sakit,
tetapi dengan intra- dan interobserver validasi yang tinggi
(nilai disagreement kappa = 0,8). Tidak diperinci besar, lokasi,
Insidensi Trombosis Vena dalam Pasca Operasi Orthopedi Risiko Tinggi
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 6, Juni 2011 261
dan bentuk dari trombus. Hasil pengukuran adalah kategorik
TVD positif dan TVD negatif.
Seluruh subjek diikuti secara klinis di unit rawat jalan
selama satu bulan. Pasien yang terdiagnosis TVD positif
diberikan terapi antikoagulan yang jenis, dosis, dan lama
pemberian berbeda. Penelitian ini dianalisis secara deskriptif
dengan menunjukkan nilai rerata dan standar deviasi serta
kisaran.
Hasil
Karakteristik Pasien
Dalam dua setengah tahun periode penelitian, terdapat
20 pasien (15,9%) yang drop-out karena pulang paksa
sebelum hari ketujuh pasca operasi. Kehilangan data ini tidak
menyebabkan kesalahan sistematis terhadap perhitungan
insidens TVD yang diperoleh sehingga total sampel pene-
litian menjadi 106 pasien yang terdiri dari wanita (85,5%)
enam kali lebih banyak dari laki-laki.
Usia rerata pasien adalah ±72 tahun (SD 10,04) dengan
IMT rerata 23,61 (SD 3,41). Etnik Tionghoa mendominasi
95,3% jumlah sampel. Faktor risiko TVD yang menonjol
adalah hipertensi, yang ditemukan pada 58 orang (54,7%),
diikuti dengan gagal jantung kronik (chronic heart failure/
(CHF) pada 38 orang (35,8%), dan diabetes melitus (DM)
pada 27 orang (25,5%) (Tabel 1). Kebanyakan pasien
mempunyai lebih dari satu faktor risiko.
Karakteristik Operasi
Berdasarkan kelompok jenis operasi, terdapat 43 orang
(40,6%) yang menjalani operasi artroplasti total, 34 orang
(32,1%) menjalani operasi hemiartroplasti panggul, dan 29
orang (27,4%) menjalani operasi ORIF (tabel 2). Yang
terbanyak dari masing-masing kelompok adalah TKR unilat-
eral, hip bipolar noncemented, dan DHS.
Tabel 1. Distribusi Karakteristik dari 106 Sampel
Parameter Total (n=106)
Usia (tahun), Mean (SD) (Range) 72,70 (10,04) (47-94)
IMT, Mean (SD) (Range) 23,61 (3,41) (15,80-32,00)
Laki-laki, n (%) 15 (14,2)
Perempuan, n (%) 91 (85,5)
Faktor Risiko TVD
Riwayat keluarga dengan TVD, n (%) 0 (0,0)
Riwayat pasien dengan TVD, n (%) 4 (3,8)
Kanker, n (%) 1 (0,9)
Hipertensi, n (%) 58 (54,7)
Diabetes Melitus, n (%) 27 (25,5)
Riwayat chronic heart failure (CHF), n (%) 38 (35,8)
Riwayat chronic kidney disease (CKD), n (%) 11 (10,4)
Riwayat stroke, n (%) 8 (7,5)
Merokok, n (%) 2 (1,9)
Thalasemia, n (%) 1 (1,9)
SD: standar deviasi, IMT: indeks massa tubuh,
TVD: Trombosis Vena Dalam.
Kelompok Artroplasti total mempunyai rata-rata waktu
operasi yang lebih panjang yaitu 172,09 menit (SD 38,25)
(range 120-270 menit) dan dengan rata-rata total perdarahan
yang lebih besar yaitu 537,18 mL (SD 239,09) (range 100-
1110 mL) dibandingkan dua kelompok operasi lainnya (tabel
3).
Hasil Venografi atau USG
Penilaian akhir TVD dilakukan melalui pemeriksaan baku
emas venografi unilateral pada 53 pasien. Sebaliknya pada
53 pasien yang lain venografi tidak bisa dilakukan karena
kontraindikasi cairan kontras (n=11), menolak tindakan invasif
venografi (n=22) atau secara teknis tidak bisa dilakukan
venografi (n=20), sehingga dilakukan pemeriksaan alternatif
non invasif dengan USG Doppler warna.
Pada pemeriksaan venografi didapatkan TVD positif
26,4% (14 dari 53 pasien), sedangkan pada pemeriksaan USG
15,1% (8 dari 53 pasien). Secara keseluruhan TVD positif
ditemukan hanya pada 22 dari 106 pasien (20,8%) (gambar 1),
terbanyak pada operasi artroplasti total (32,6% dari 43
artroplasti total), diikuti oleh ORIF (17,2%) dari 29 ORIF fraktur
femur proksimal) dan paling rendah pada operasi hemi-
artroplasti (8,8% dari 34 hemiartroplasti panggul) (gambar 2).
Bila kelompok ORIF (n =29) dan hemiartroplasti panggul akibat
fraktur (n =32) digabung menjadi kelompok operasi fraktur
panggul (hip fracture surgery/HFS) seperti yang lazim
dilakukan, maka didapat angka TVD positif 8 dari 61 pasien
(13,1%).
Dari 20,8% kasus TVD positif, delapan pasien (63,6%)
diperiksa dengan venografi dan empatbelas pasien (36,4%)
dengan USG.
Tabel 2. Distribusi Jenis dan Kelompok Operasi dari 106
Sampel
Frekuensi Total n (%)
Artroplasti Total 43 (40,6)
TKR bilateral 4
TKR unilateral 33
THR cemented THR noncemented 24
Hemiartroplasti Panggul 34 (32,1)
AMP cemented 2
AMP noncemented 9
BIPOLAR cemented 2
BIPOLAR noncemented 21
ORIF 29 (27,4)
CS 5
DHS 15
PFLP 3
CBP 5
Total 106 (100)
TKR: total knee replacement, THR: total hip replacement, AMP:
Austin moore prosthesis, ORIF: open reduction internal fixation, CS:
cannulated screws, DHS: dynamic hip screws, PFLP: proximal femur
locking plate, CBP: condylar blade plate.
top related