Artikel Penelitian

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 6, Juni 2011

Insidensi Trombosis Vena dalamPasca Operasi Orthopedi Risiko Tinggi

Tanpa Tromboprofilaksis

Franky Hartono,* Ismail HD**

*Divisi Orthopaedi & Traumatologi, Departemen Bedah,RS Pantai Indah Kapuk dan

Rumah Sakit Siloam Kebun Jeruk, Jakarta

**Divisi Orthopaedi & Traumatologi, Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak: Tujuan penelitian ini adalah memperkirakan insidensi trombosis vena dalam (TVD)

pasca operasi orthopedi risiko tinggi tanpa tromboprofilaksis. Penelitian ini merupakan studi

deskriptif observasi klinis dengan menggunakan rancangan potong lintang yang dilakukan di

dua rumah sakit tipe B di Jakarta pada bulan Februari 2008 hingga September 2010. Terdapat

106 pasien yang dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu kelompok Artroplasti Total (40,6%),

Hemiartroplasti Panggul (32,1%), dan Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) (27,4%).

Trombosis Vena Dalam dikatakan ‘positif ’ bila ditemukan adanya trombus baru di vena dalam

ekstremitas inferior, yang diukur pada hari ke-tujuh atau ke-delapan pasca operasi menggunakan

venografi unilateral sebagai standar emas atau USG color Doppler sebagai alternatif. Pasien

dievaluasi selama satu bulan pasca operasi. Trombosis vena dalam positif ditemukan pada 22

dari 106 pasien (20,8%), terbanyak pada operasi artroplasti total (32,6%), diikuti oleh ORIF

(17,2%) dan hemiartroplasti panggul (8,8%). Faktor risiko TVD yang menonjol adalah hipertensi

(54,7%), CHF (35,8%), dan DM 25,5%. Insidens TVD pasca operasi orthopedi risiko tinggi

didapatkan 20,8%, sehingga pemberian obat tromboprofilaksis seharusnya dilakukan secara

selektif. Besaran traumatisasi metafisis tulang panggul dan lutut saat operasi merupakan salah

satu faktor risiko yang harus dipertimbangkan, selain faktor risiko pasien lainnya. J Indon

Med Assoc. 2011;61: 258-64.

Kata kunci: trombosis vena dalam, operasi orthopedi risiko tinggi, non-tromboprofilaksis,

traumatisasi metafisis femur

258

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 6, Juni 2011 259

Incidence of Deep Vein Thrombosis Post High Risk Orthopaedic

Surgery Without Thromboprophylaxis

Franky Hartono,* Ismail HD**

*Division of Orthopedic & Traumatology, Department of Surgery, Pantai Indah Kapuk Hospital and

Siloam Kebun Jeruk Hospital, Jakarta

**Division of Orthopedic & Traumatology, Department of Surgery,

Faculty of Medicine Universitas Indonesia,Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta

Abstract: The aim of this study was to estimate the incidence of deep vein thrombosis (DVT) post

high risk orthopedic surgery without thromboprophylaxis. This was a descriptive study of clinical

observation by using cross sectional design performed in two type B hospital between February

2008 to September 2010. There were 106 patients divided into three groups: Total Arthroplasty

group (40.6%), Hip Hemiarthroplasty group (32.1%), and Open Reduction and Internal Fixation

group (ORIF) (27.4%). Deep vein thrombosis ‘positive’ when there was a presence of a fresh

thrombus in the deep vein of the lower extremity, measured on the seventh or eighth day post-

surgery by unilateral venografi examination as the gold standard or Doppler color ultrasound as

an alternative. Patients were evaluated for one month postoperatively. Positive DVT was found in

22 out of 106 patients (20.8%), mostly in arthroplasty surgery (32.6%). Prominent risk factors

were hypertension (54.7%), CHF (35.8%), and DM (25.5%) followed by ORIF (17.2%) and

hemiarthroplasty (8.8%). The incidence of DVT after a high risk orthopedic surgery without

thromboprophylaxis is 20.8%, suggesting selective use of the thromboprophylaxis drug. The

magnitude of the metaphyseal bone traumatization of the hip and knee during surgery is one of

risk factor should be considered, besides the other existing risk factors. J Indon Med Assoc.

2011;61: 258-64.

Keywords: DVT, high-risk orthopedic surgery, non thromboprophylaxis, metaphyseal femur trau-

matization

Pendahuluan

Trombosis vena dalam (TVD) dan emboli paru (EP)

sering dikaitkan dengan mortalitas, morbiditas, dan biaya,

sehingga TVD menjadi masalah kesehatan di negara Barat.1,2

Pembentukan, perkembangan, dan pelarutan trombus vena

merupakan suatu proses keseimbangan antara efek rang-

sangan trombogenik dan berbagai mekanisme protektif.

Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan ini

berimplikasi pada patogenesis trombosis vena dan dikenal

dengan trias Virchow, yaitu cedera vaskular (kerusakan

endotel), aktivasi koagulasi darah (hiperkoagulabilitas), dan

stasis vena (penurunan aliran darah akibat peningkatan

tekanan vena sentral). Beberapa faktor risiko yang dapat

meningkatkan risiko TVD adalah penyakit infeksi akut, usia

lanjut, keganasan, riwayat TVD sebelumnya, obesitas,

imobilisasi, pengobatan dengan kortikosteroid dan estro-

gen, dan operasi besar.

Operasi ortopedi besar, terutama yang melibatkan

ekstremitas bawah yaitu operasi penggantian sendi panggul

atau lutut, atau operasi fraktur panggul, memiliki risiko

tromboemboli vena yang tinggi.3 Tanpa profilaksis, operasi

bedah umum memiliki angka insidensi TVD sekitar 20%,

sebaliknya pada operasi panggul insidens TVD dapat

mencapai 50%.4 Risiko ini berkaitan dengan kerusakan

endotel vaskular yang terjadi ketika proses preparasi ream-

ing tulang dan impaksi implan pada operasi orthopedi risiko

tinggi di sendi panggul atau lutut. Cedera tulang ini

menyebabkan pelepasan kolagen dan tromboplastin (Tissue

Factor) ke sistem sirkulasi, yang disertai dengan penurunan

antitrombin III dan gangguan mekanisme fibrinolisis sehingga

meningkatkan risiko terbentuknya trombus.5 Karena

manifestasi klinis TVD sering tidak jelas, di negara Barat

dianjurkan menggunakan tromboprofilaksis secara rutin pada

pasien dengan risiko TVD tinggi terutama pada operasi

orthopedi besar.

Sebaliknya di Asia, tidak terdapat rekomendasi pem-

berian tromboprofilaksis rutin pada operasi orthopedi, karena

prevalensi TVD tidak besar dan menjadi masalah.1,2 Selain

itu, efek samping perdarahan juga sering terjadi sehingga

pemberian tromboprofilaksis menjadi kontroversial.

Studi kohort Surgical Multinational Asian Registry in

Thrombosis (SMART) mencakup 326 pasien yang menjalani

total knee replacement (TKR) dan total hip replacement

(THR) tanpa tromboprofilaksis dilakukan di delapan pusat

Insidensi Trombosis Vena dalam Pasca Operasi Orthopedi Risiko Tinggi

Insidensi Trombosis Vena dalam Pasca Operasi Orthopedi Risiko Tinggi

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 6, Juni 2011260

penelitian di tiga negara (Bangladesh, Korea, dan Taiwan).

119 pasien (36,5%) menunjukkan hasil venografi TVD positif,

baik asimptomatik maupun simptomatik. Dari jumlah tersebut,

TVD simptomatik hanya ditemukan pada tiga pasien (0,9%).6

Studi multinasional lainnya, yaitu Assessment of the In-

cidence of Deep-vein thrombosis in Asia (AIDA) mencakup

295 pasien yang menjalankan operasi THR, TKR, atau Hip

Fracture Surgery (HFS) tanpa tromboprofilaksis. Dengan

venografi bilateral didapatkan 41% insidens TVD pada

tungkai. Studi ini dilakukan pada 19 tempat di tujuh negara

di Asia (Cina, Indonesia, Korea, Malaysia, Filipina, Taiwan,

dan Thailand).7

Dhillon et al.8 dari Malaysia dalam studi yang melibatkan

88 pasien pasca operasi Proximal Hip Surgery (PHS), TKR,

dan THR melaporkan insidensi TVD sebesar 62,5% dengan

menggunakan venografi. Dari angka tersebut, 50% meru-

pakan insidensi TVD distal dan 12,5% insidensi TVD

proksimal.

Geerts et al9 dalam kajian studi TVD tanpa trombo-

profilaksis farmakologi di Asia, menunjukkan adanya

perbedaan prevalensi TVD yang signifikan, yaitu 17% untuk

=THR, 43% TKR, dan 24% HFS. Sementara di negara Barat,

prevalens TVD tanpa profilaksis masing-masing 45-57%

untuk THR, 40-84% untuk TKR, dan 30-60% untuk HFS.

Studi insiden TVD oleh HSY Liu et al.10 yang meng-

hitung insiden tahunan TVD etnik Tionghoa di Hong Kong,

dengan menggunakan USG Doppler warna dan venografi,

memberikan estimasi 16,6 peristiwa per 100 000 penduduk.

Angka ini lebih rendah dari pada rata-rata insidensi yang

dilaporkan untuk etnis Kaukasia dengan estimasi 1,24-2,93

per 1 000 populasi umum.11,12 Selanjutnya, Liu et al10

melaporkan insidensi TVD pada operasi orthopedi non-

tromboprofilaksis sebesar 6,6% pada operasi TKR, 21% pada

THR, dan 9% pada operasi tulang belakang.

Kim13 meneliti 227 pasien TKR tanpa tromboprofilaksis

di Seoul. Hasil penelitiannya membuktikan, dengan venografi

dan perfusi pemindaian paru di hari ketujuh sampai kedelapan,

adanya insiden TVD sebesar 41,8% pada 116 pasien TKR

bilateral dan 41,4% pada 111 pasien TKR unilateral, tanpa

insidensi emboli paru (EP). Pada pemeriksaan lanjutan

venografi dan perfusi pemindaian paru enam bulan setelah

operasi, pada 143 pasien yang sebelumnya TVD positif tidak

ditemukan lagi gambaran trombosis vena dan emboli paru

(EP). Semua TVD larut secara alamiah tanpa menyebabkan

EP walaupun tidak diberikan obat antikoagulan.13

Bagaimana insidensi TVD di Indonesia? Sampai saat ini

belum ditemukan data profil yang akurat mengenai TVD umum

maupun pasca operasi besar orthopedi di Indonesia. Terdapat

beberapa studi yang dibuat tapi dengan jumlah sampel

sedikit.

Tujuan penelitian ini adalah untuk memperkirakan

insidensi TVD pasca operasi orthopedi risiko tinggi tanpa

tromboprofilaksis di Indonesia, khususnya di dua rumah sakit

swasta di Jakarta.

Metode

Penelitian ini merupakan studi deskriptif observasi klinis

secara prospektif pasien operasi ortopedi risiko tinggi (TKR,

THR, dan HFS) yang dilakukan di dua rumah sakit tipe B di

Jakarta. Kedua rumah sakit dengan fasilitas venografi dan

USG Doppler warna ini termasuk rumah sakit yang paling

sering melakukan prosedur operasi TKR,THR, dan HFS di

Indonesia. Besar sampel minimal yang dibutuhkan ialah 80

subjek.14 Dalam rentang waktu Februari 2008 hingga Sep-

tember 2010 tercatat 175 operasi yang dilakukan oleh peneliti

utama, dan 126 pasien di antaranya masuk dalam kriteria

inklusi, yaitu pasien warga negara Indonesia yang dilakukan

operasi TKR,THR, atau HFS tanpa tromboprofilaksis.

Berdasarkan tingkat kesulitan, lama operasi dan total

perdarahan tiga hari pasca operasi, sampel penelitian dibagi

menjadi tiga kelompok yaitu kelompok artroplasti total

(TKR,THR) atas indikasi osteoartrosis, kelompok hemiartro-

plasti panggul (Austin Moore Hip Prosthesis, Bipolar Hip

Prosthesis) atas indikasi fraktur atau aseptik nekrosis, dan

kelompok Open Reduction and Internal Fixation/ORIF (dy-

namic hip screws/DHS, condylar blade plate/CBP, proxi-

mal femur locking plate/PFLP, cannulated screws/CS) atas

indikasi fraktur. Semua pasien dioperasi dengan meng-

gunakan anestesi spinal dan/atau epidural dan tidak di-

berikan graduated compression device.

Fisioterapi pasif dan/atau aktif diberikan di hari ketiga

pasca operasi atau sesudahnya tergantung jenis operasi dan

toleransi pasien. Antibiotik jenis sefalosporin generasi III

diberikan intravena sejak pasien masuk rumah sakit. Sebagai

antinyeri digunakan kombinasi antara golongan tramadol dan

golongan nonsteroid anti-inflammatory agents. Pada subjek

tidak diberikan aspirin atau antikoagulan.

Hasil akhir penelitian adalah mencari insidensi trombus

baru di vena dalam ekstremitas inferior yang diukur pada

hari ketujuh atau kedelapan pasca operasi melalui peme-

riksaan venografi unilateral sebagai baku emas atau dengan

USG Doppler warna sebagai alternatif. Metode alternatif USG

Doppler warna hanya dilakukan pada pasien yang memiliki

alergi kontras, menolak tindakan invasif venografi, atau

secara teknis tidak dapat dilakukan venografi. Bila diban-

dingkan dengan venografi, maka tingkat akurasi pemeriksaan

USG Doppler warna mencapai sensitivitas 95% dan

spesifisitas 98% sehingga tidak menimbulkan perbedaan

hasil interpretasi yang bermakna15

Studi Arshad et al.16 menunjukkan tingkat akurasi 95,6%

untuk USG Doppler warna dalam mendiagnosis TVD tungkai

bawah bila dibandingkan dengan venografi. Pemeriksaan

venografi dengan alat Siremobile Compact-C arm menurut

teknik Rabinov dan Paulin maupun USG Doppler dengan

alat Acuson logic S6 yang sudah dikalibrasi tersebut

dilakukan di kedua rumah sakit oleh masing-masing konsultan

radiologi tersertifikasi yang berbeda di setiap rumah sakit,

tetapi dengan intra- dan interobserver validasi yang tinggi

(nilai disagreement kappa = 0,8). Tidak diperinci besar, lokasi,

Insidensi Trombosis Vena dalam Pasca Operasi Orthopedi Risiko Tinggi

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 6, Juni 2011 261

dan bentuk dari trombus. Hasil pengukuran adalah kategorik

TVD positif dan TVD negatif.

Seluruh subjek diikuti secara klinis di unit rawat jalan

selama satu bulan. Pasien yang terdiagnosis TVD positif

diberikan terapi antikoagulan yang jenis, dosis, dan lama

pemberian berbeda. Penelitian ini dianalisis secara deskriptif

dengan menunjukkan nilai rerata dan standar deviasi serta

kisaran.

Hasil

Karakteristik Pasien

Dalam dua setengah tahun periode penelitian, terdapat

20 pasien (15,9%) yang drop-out karena pulang paksa

sebelum hari ketujuh pasca operasi. Kehilangan data ini tidak

menyebabkan kesalahan sistematis terhadap perhitungan

insidens TVD yang diperoleh sehingga total sampel pene-

litian menjadi 106 pasien yang terdiri dari wanita (85,5%)

enam kali lebih banyak dari laki-laki.

Usia rerata pasien adalah ±72 tahun (SD 10,04) dengan

IMT rerata 23,61 (SD 3,41). Etnik Tionghoa mendominasi

95,3% jumlah sampel. Faktor risiko TVD yang menonjol

adalah hipertensi, yang ditemukan pada 58 orang (54,7%),

diikuti dengan gagal jantung kronik (chronic heart failure/

(CHF) pada 38 orang (35,8%), dan diabetes melitus (DM)

pada 27 orang (25,5%) (Tabel 1). Kebanyakan pasien

mempunyai lebih dari satu faktor risiko.

Karakteristik Operasi

Berdasarkan kelompok jenis operasi, terdapat 43 orang

(40,6%) yang menjalani operasi artroplasti total, 34 orang

(32,1%) menjalani operasi hemiartroplasti panggul, dan 29

orang (27,4%) menjalani operasi ORIF (tabel 2). Yang

terbanyak dari masing-masing kelompok adalah TKR unilat-

eral, hip bipolar noncemented, dan DHS.

Tabel 1. Distribusi Karakteristik dari 106 Sampel

Parameter Total (n=106)

Usia (tahun), Mean (SD) (Range) 72,70 (10,04) (47-94)

IMT, Mean (SD) (Range) 23,61 (3,41) (15,80-32,00)

Laki-laki, n (%) 15 (14,2)

Perempuan, n (%) 91 (85,5)

Faktor Risiko TVD

Riwayat keluarga dengan TVD, n (%) 0 (0,0)

Riwayat pasien dengan TVD, n (%) 4 (3,8)

Kanker, n (%) 1 (0,9)

Hipertensi, n (%) 58 (54,7)

Diabetes Melitus, n (%) 27 (25,5)

Riwayat chronic heart failure (CHF), n (%) 38 (35,8)

Riwayat chronic kidney disease (CKD), n (%) 11 (10,4)

Riwayat stroke, n (%) 8 (7,5)

Merokok, n (%) 2 (1,9)

Thalasemia, n (%) 1 (1,9)

SD: standar deviasi, IMT: indeks massa tubuh,

TVD: Trombosis Vena Dalam.

Kelompok Artroplasti total mempunyai rata-rata waktu

operasi yang lebih panjang yaitu 172,09 menit (SD 38,25)

(range 120-270 menit) dan dengan rata-rata total perdarahan

yang lebih besar yaitu 537,18 mL (SD 239,09) (range 100-

1110 mL) dibandingkan dua kelompok operasi lainnya (tabel

3).

Hasil Venografi atau USG

Penilaian akhir TVD dilakukan melalui pemeriksaan baku

emas venografi unilateral pada 53 pasien. Sebaliknya pada

53 pasien yang lain venografi tidak bisa dilakukan karena

kontraindikasi cairan kontras (n=11), menolak tindakan invasif

venografi (n=22) atau secara teknis tidak bisa dilakukan

venografi (n=20), sehingga dilakukan pemeriksaan alternatif

non invasif dengan USG Doppler warna.

Pada pemeriksaan venografi didapatkan TVD positif

26,4% (14 dari 53 pasien), sedangkan pada pemeriksaan USG

15,1% (8 dari 53 pasien). Secara keseluruhan TVD positif

ditemukan hanya pada 22 dari 106 pasien (20,8%) (gambar 1),

terbanyak pada operasi artroplasti total (32,6% dari 43

artroplasti total), diikuti oleh ORIF (17,2%) dari 29 ORIF fraktur

femur proksimal) dan paling rendah pada operasi hemi-

artroplasti (8,8% dari 34 hemiartroplasti panggul) (gambar 2).

Bila kelompok ORIF (n =29) dan hemiartroplasti panggul akibat

fraktur (n =32) digabung menjadi kelompok operasi fraktur

panggul (hip fracture surgery/HFS) seperti yang lazim

dilakukan, maka didapat angka TVD positif 8 dari 61 pasien

(13,1%).

Dari 20,8% kasus TVD positif, delapan pasien (63,6%)

diperiksa dengan venografi dan empatbelas pasien (36,4%)

dengan USG.

Tabel 2. Distribusi Jenis dan Kelompok Operasi dari 106

Sampel

Frekuensi Total n (%)

Artroplasti Total 43 (40,6)

TKR bilateral 4

TKR unilateral 33

THR cemented THR noncemented 24

Hemiartroplasti Panggul 34 (32,1)

AMP cemented 2

AMP noncemented 9

BIPOLAR cemented 2

BIPOLAR noncemented 21

ORIF 29 (27,4)

CS 5

DHS 15

PFLP 3

CBP 5

Total 106 (100)

TKR: total knee replacement, THR: total hip replacement, AMP:

Austin moore prosthesis, ORIF: open reduction internal fixation, CS:

cannulated screws, DHS: dynamic hip screws, PFLP: proximal femur

locking plate, CBP: condylar blade plate.