62024_ppt case hil mira

DISUSUN OLEH:GITUEN MIRACLINE SAMANTHA/

11.2013.238

DOKTER PEMBIMBING:DR. TRI DJOKO, SP.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN

KRIDA WACANARS MARDI RAHAYU KUDUS

9 FEBRUARI 2015 – 18 APRIL 2015

CASE

Hernia Inguinalis Lateralis Incarcerata Dextra

Identitas Pasien

Nama : An. AZ Jenis kelamin : Laki - laki

Umur : 11 bulan Status perkawinan : Belum

menikahTanggal lahir : 15 April 2015 Agama : Islam

Pendidikan : Belum

sekolah

Alamat : Magomulyo

RT. 05/RW. 01, Juwana, Pati

No CM : 406844 Tanggal masuk RS : 19 Maret

2015

Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 19 Maret 2015 pukul 10.25

Keluhan utama: Benjolan pada lipatan paha kanan.

Riwayat penyakit sekarang

Ibu os mengeluhkan adanya benjolan pada lipatan paha kanan os yang tidak dapat hilang sejak 13 jam SMRS, benjolan kurang lebih sebesar bola pingpong, tidak pernah disertai rasa nyeri, tidak memerah.

keluhan disertai mual dan muntah, muntah sebanyak 2 kali berisi air dan makanan, os juga tidak buang air besar sejak 1 hari yang lalu os juga menolak minum asi, gangguan bak disangkal.

Menurut ibu os, keluhan muncul benjolan pada lipat paha kanan tersebut sudah ada sejak 2 minggu ini, benjolan biasanya muncul saat setelah lelah bermain dan saat menangis kencang namun dalam keadaan istirahat benjolan biasanya menghilang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi : Tidak adaRiwayat asma : Tidak adaRiwayat trauma : Tidak adaRiwayat penyakit kongenital : Tidak adaPasien tidak pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti yang dialami pasien.

Riwayat alergi : Tidak adaRiwayat asma : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Status UmumKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis (GCS 15: E4

V5 M6)Tanda vital :

Frekuensi Nadi : 112 x/menit, reguler Frekuensi Nafas : 28x/menit Suhu : 36,2ºC (Axilla) Saturasi O2 :98%

Berat badan : 9 kgTinggi badan : 72 cm

Status Generalis

Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Bentuk tidak ada kelainan, kedudukan kedua bola mata simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/-, kornea kanan dan kiri jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks cahaya +/+

Telinga : normotia, hiperemis -/-, bulging -/-, cone of light +/+, serumen -/-

Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, septum deviasi (-), sekret (-)

Bibir : Mukosa bibir tidak pucat dan tidak kering, sianosis (-)

Tenggorok : Tonsil T1-T1 tenang, Faring hiperemis (-), uvula di tengah.

Leher : Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar

Thorax Paru:

Inspeksi : Pergerakan napas tampak simetris kanan dan kiriPalpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa. Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.Auskultasi: Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi : Pulsasi ictus cordis terabaPerkusi : redupBatas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistraBatas jantung kanan: ICS IV linea sternal dextraBatas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistraAuskultasi: BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :Inspeksi :tampak benjolan pada region

inguinalis dextraPalpasi :Supel, herpar dan lien tidak teraba

membesar, nyeri tekan (-)Perkusi :Timpani Auskultasi :Bising usus (+), normoperistaltik. Ekstremitas :akral teraba hangat, oedema (-),

deformitas (-)Vertebra : bentuk normal, skoliosis (-), lordosis

(-), kifosis (-)Kulit : turgor baik, ikterik (-)

Status Lokalis

Regio suprabupikInspeksi : datar, tidak tampak massaPalpasi : nyeri tekan (-), tidak teraba masaaPerkusi : timpani

Regio inguinalis Dextra : Inspeksi :terdapat benjolan di bawah lig.inguinale, diameter 3 cm x 4 cm, permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.Palpasi : tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, tidka dapat dimasukkan, transluminasi (-), tidak nyeri.Auskultasi : bising usus (+).

Regio inguinalis sinistra :Inspeksi : tidak tampak benjolanPalpasi : tidak teraba benjolan 

Regio genitalia eksternaInspeksi : tidak tampak massa, tampak pembesaran scrotum.Palpasi : nyeri tekan (-) tidak teraba massa, tidak teraba pengerasaan pada bagian ventral penis.

Massa (+) diameter ±

3cmx4c, kenyal, mobile, nyeri (-)

hiperemi(-) ,transluminasi (-)

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 19 Maret 2015

Hematologi

Golongan darah O Positif

Waktu perdarahan 1.30 menit 1 – 3

Waktu pembekuan 3.50 menit 2 – 6

Hemoglobin 12,1 10,0 - 17,0

Leukosit 13,8 ribu/ul 5,7 - 18,0

Hematokrit 38% 29 – 54%

Trombosit 289 ribu/ul 156 - 450

LED 1 jam 8 mm/ jam 0-10

Resume: Anamnesis

Ibu os mengeluhkan adanya benjolan pada lipatan paha kanan os yang tidak dapat hilang sejak 13 jam SMRS, benjolan kurang lebih sebesar bola pingpong, tidak pernah disertai rasa nyeri, tidak memerah. keluhan disertai mual dan muntah, muntah sebanyak 2 kali berisi air dan makanan, os juga tidak buang air besar sejak 1 hari yang lalu os juga menolak minum asi, gangguan bak disangkal.

Menurut ibu os, keluhan muncul benjolan pada lipat paha kanan tersebut sudah ada sejak 2 minggu ini, benjolan biasanya muncul saat setelah lelah bermain dan saat menangis kencang namun dalam keadaan istirahat benjolan biasanya menghilang.

Adanya cairan, teraba panas, dan kemerahan pada kantung testis disangkal. Menurut ibu os, os juga tidak mengalami demam.

Resume: Objektif

Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis ( GCS 15 = E4

V5 M 6 )Tanda-tanda vital

Suhu : 36,2 oC (axilla) Frekuensi napas : 28 kali/menit Frekuensi nadi : 112 kali/menit, reguler Saturasi O2 : 98% Berat badan : 9 kg Panjang badan : 72 cm

Abdomen: Inspeksi : tampak benjolan pada region inguinalis dextra Palpasi : Supel, herpar dan lien tidak teraba membesar,

nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik.

Status lokalis-Regio inguinalis Dextra : Inspeksi : terdapat benjolan di bawah lig.inguinale, diameter 3 cm x 4 cm, permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.Palpasi : tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, tidka dapat dimasukkan, transluminasi (-), tidak nyeri.Auskultasi : bising usus (+).

Diagnosa Kerja

Hernia Inguinalis Lateralis Incarcerata

Adanya benjolan pada lipat paha yang muncul saat menangis kencang atau setelah lama bermain

Benjolan yang muncul tidak menghilang sejak 13 jam SMRS

Disertai dengan mual, muntah, dan tidak bab

pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan pada inguinalis dextra dnegna ukuran 3x3x2 cm, berbatas tidak tegas dan tidak dapat hilang saat didorong.

Diagnosa Banding

Hidrocele Dasar diagnosis yang mendukung

Adanya benjolan pada inguinalis Dasar diagnosis yang tidak mendukung

Teraba benjolan dengan batas yang tidak tegas. pemeriksaan transiluminasi (-)

VaricoceleDasar diagnosis:

terdapat benjolan pada inguinalis.

Dasar diagnosis yang tidak mendukung : benjolan tidak sampai ke scrotum, pada palpasi

tidak terba adanya bag of worms.

Abses PsoasDasar diagnosis yang mendukung :

adanya benjolan pada ingunalis.

Dasar diagnosis yang tidak mendukung : benjolan tidak tampak kemerahanm, tidak teraba

panas dan tidak nyeri, demam (-)

Penatalaksanaan

Dilakukan pembedahan: Operatif : Herniotomy Persiapan tindakan operatif : puasa 6 jam preop

 MedikamentosaPre-opereasi

Infus KAEN 3A 20 tetes/menit microsetCefotaxime 3 x 1/3 gr i.v Ketorolac 3 x 123 mg tablet

Post-operasiCeftriaxone 3 x 1/3 gr i.vKetorolac 3 x 123 mg tablet

Prognosis

Ad vitam : ad bonamAd fungsionam : ad bonamAd sanationam : ad bonam

TERIMA KASIH