30 - form sop izin penggunaan pelataran fix
Post on 20-Jul-2015
39 Views
Preview:
TRANSCRIPT
5/17/2018 30 - Form Sop Izin Penggunaan Pelataran Fix - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/30-form-sop-izin-penggunaan-pelataran-fix 1/3
Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan 613
FORMULIR PERMOHONAN
No. Formulir :
Pinrang, ………………….. 20….
Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Pelataran KepadaYth. Bapak Bupati Pinrang
Cq. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan Terpadu
Di –
Pinrang
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Kegiatan :Alamat :
Waktu Kegiatan :
Lamanya : ……………. Hari
Hari/Tanggal : ………… s/d ………….. , …………………. s/d …………….. 20 ……
Ukuran Petak : ……….. m x ………… m
Jumlah Petak : ………….. Petak
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut :1. Surat Pernyataan Penggunaan Pelataran
Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih
P E M O H O N
________________
(Nama Terang)
Reg : …………………………
Tgl : ……………………. 20 ..
Mengetahui, Menyetujui,
Kepala Desa/Lurah *) Kepala Dusun/Lingkungan *)
( ………………………..) ( ………………………………. )
Pangkat :
NIP :
*) Coret yang tidak perlu
Contoh Formulir Permohonan Surat Izin Penggunaan Pelataran
MateraiSecukupnya
Telepon / Hp
Catatan : Permohonan memakai Map Biasa lubang berwarna Biru
5/17/2018 30 - Form Sop Izin Penggunaan Pelataran Fix - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/30-form-sop-izin-penggunaan-pelataran-fix 2/3
Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan 614
SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN PELATARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Bertindak sebagai penanggungjawab :
Nama Kegiatan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Hari/Tanggal : ………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bersedia bertanggungjawab atas kebersihan, ketentraman, ketertiban dan keamanan pelaksanaan kegiatan/hajatan, menjaga norma-norma kebudayaan, dan nilai-nilai keagamaan, menggunakan atau
menyewa musik/elekton atau sejenisnya yang tidak menampilkan pornoaksi dan pornografi, dan penggunaan jalan
dilakukan dengan ukuran tidak lebih dari ½ lebar jalan.
Apabila pernyataan ini tidak dipenuhi, maka kami bersedia dituntut secara hukum sesuai perundang-undangan yang
berlaku, dan untuk menguatkan pernyataan kami turut diketahui oleh Pemilik tenda dan penanggungjawab
musik/elekton atau sejenisnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan keadaan sadar dan rasa tanggungjawab serta tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………, ………………. 20….
Yang Membuat Pernyataan,
(…………………………….)
Turut Mengetahui,
Pemilik Tenda ………. Penanggungjawab Musik/……..
……………………….. ………………………………….
(……………………….) ( ………………………………. )
Contoh Surat Pernyataan
5/17/2018 30 - Form Sop Izin Penggunaan Pelataran Fix - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/30-form-sop-izin-penggunaan-pelataran-fix 3/3
top related