3. konsep manajemen luka mahir

Advance Wound Care Concept

Dr. Suriadi, MSN, AWCS

(Wound, Stoma & Continence Specialist) Poli luka , stoma, inkontinensia RSUD dr. Soedarso

Ka Prodi SI Kep. STIK Muhammadiyah PNKPSIK – MIFA UNTAN PNK

Klinik Spesialis Luka KITAMURA PNK

What is a Wound?

Kerusakan atau terputusnya kontinuitas pada jaringan (kulit)

• Disengaja seperti pembedahan

• Traumatik seperti terkena pukulan, terpotong, terkena bahan kimia, gesekan atau tekanan.

• Dari penyakit ; penyakit arterial, insufisiensi vena, kanker, sindrom kaki diabetik dan lain-lain.

Mengapa; Advanced Wound Care

•Kontinyu ; mempermudah “wound care” •Efektif dan efisien •Mengurangi waktu •Evidence – Based

Evolusi Manajemen Luka

BC 1980 1980 - 2000

2000+

TraditionalGauze Betadine Rivanol, dll

AdvancedMoist Wound Healing

Chronic & Acute

Tissue EngineeringGrowth FactorsAntimicrobials

Enzymatics

Old wound care

Traditional wound care

Modern wound care

Evidence based on

wound management

Lingkup PraktekSpesialis Luka Atau

Perawat pelaksana yang memiliki banyak tugas selain itu juga memberikan perawatan luka.

Spesialis ◦Pengkajian luka secara

komprehensif.◦Menetapkan perencanaan

pada luka kompleks◦Mengevaluasi kembali

secara regular pada luka dan pasien.

Staf perawat◦Pengkajian fokus pada luka.◦Memberitahu kepada

spesialis luka akan luka kompleks

◦Menerapkan perawatan yang tepat sesuai arahan spesialis luka.

Advanced Wound Management

» Anatomy, Histology and Physiology of the Skin» Types of Wounds» Types of Healing» Wound-Management» Health-Technology-Assessment» Evidence-Based» Skin Care

PEMAHAMAN KONSEP DASAR

Proses penyembuhan lukaBio – selulerBio – kimia

Respons vaskulerAktivitas seluler Saling terkait

Lekosit

Fase 3. RemodelingMaturasi (epitelialisasi dan neovascularisasi), dimediasi – sitokin-Degradasi serabut kolagen dan protein matriks didorong oleh protease serin & MMPs dibawah kendali jaringan sitokin. Jaringan granulasi di bawah epitel dan terdiri sel radang, fibroblas dan pembuluh darah baru.

Normal Wound Healing

0 5ds 30ds 100ds

Inflammation

Proliferation Re-modelling

0 5ds 30ds 100ds

Inflammation

Proliferation Re-modelling

Abnormal penyembuhan luka

Yang Merusak Penyembuhan Luka

Dari pasien

– Penyakit yang mendasari (DM, etc)

– Anemia

– Status nutrisi yang buruk

– Hypoalbuminemia

– Pengobatan

– Sepsis

Jenis-jenis Luka Leg ulcer : venous & Arterial Pressure ulcerTrauma woundsDiabetic foot ulcerSurgical woundsAtypical woundsWounds in special populations Complex wounds

Manajemen Luka atau Perawatan Luka

Manajemen Luka:” perawatan pasien (dengan luka) secara holistik dan komprehensif sehingga semua faktor yang mengkontribusi dan mempengaruhi luka dan pasien dapat diatasi.”

(Gottrup,Nix, Bryant, 2003)

Perawatan luka:Difokuskan pada perawatan secara lokal atau topikal pada luka.◦ Pengkajian luka.◦ Pemanfaatan produk perawatan

luka secara tepat.◦ Evaluasi produk dalam mencapai

hasil yang diinginkan.

Tujuan Manajemen Luka Mahirmembuang jaringan mati, benda

asing dan partikelbalutan dapat mengontrol

kejadian infeksi / melindungi luka dari trauma dan invasi bakteri

mampu mempertahankan kelembaban,

mempercepat proses penyembuhan luka,

absorbsi cairan luka nyaman digunakan, steril dan cost effective.

Pertimbangkan:

Frekuensi mengganti balutan

Jumlah eksudat

Ada tidaknya goa/ undermining/ cavity

Siapa yang akan mengganti balutan

Inovasi baru Manajemen LukaInovasi baru Manajemen Luka

Membantu debridemenMemberikan lingkungan

lembab secara optimalMemicu granulasiMemicu epitelisasiMencegah infeksi

Untuk menghasilkan penyembuhan secara cepat dan sebagai kosmetik,

Untuk menghilangkan bau, Menghilangkan rasa sakit, Mencegah atau memerangi

infeksi, Menghilangkan eksudat, Meminimalisir distres atau

gangguan pada pasien, Untuk melindungi luka dengan

alasan kecantikan

Alasan Prinsip Manajemen Luka Mahir

Proses SeleksiProses Seleksi

Luka,

Produk,

Pasien yang terkait,

Faktor ekonomi

Optimal Healing Environment

• Moist wound surface• Oxygen and perfusion• Temperature of wound interface

37°C• pH of wound interface: dressings

which reduce the pH may help to prevent infection and thereby support healing

• Nutrition

Advanced Wound Management using moist wound dressing

1. Alginates deep wounds with much exsudate

2. Foam much exsudate

3. Hydrogels for autolytical debridement

4. Foil Fixation of wound covers and very little

exudate

5. Sorbact hydrophobic dressing

Syarat dressing luka yang efektif

Memiliki isolasi suhu tinggiMempertahankan kelembaban tinggi pada luka / kontak dressing mengangkat eksudat >> dari permukaan lukaTahan terhadap mikro-organismeTidak meninggalkan serat atau kebocoran bahan toksit Mudah diangkat tanpa menyebabkan kerusakan pada jaringan baru.Nyaman digunakanBiaya efektif

Manajemen Luka

You (remember the system working as a whole):

Debridement Dressings Antibiotics Compression wraps Edema pumps

Improved nutrition Disease management Revascularization Offloading Patient education

Antibiotics

Luka venous leg ulcer non infeksi or DFU superfisial; antimicrobial sistemik tidak mempercepat peyembuhan

DFU diklasifikasikan ; polymicrobialAntibiotik sistemik ; ada penyebaran infeksi Rutin penggunaan antibiotik utk infeksi “leg

ulcers” dilaporkan “no benefit”

Hirchmann JV. 2008. Cutis, 82: 18-20.White et. all. 2006. Ostomy Wound Management, 52 (8): 26-59Tissue Viabilty Wound Guidlines , 2007

Edema control

Compression wrapsEdema pumps-sequentialDiureticsLow sodium dietExerciseLimb elevation when static

Water ProteinCarbohydratesFatsVitamins: A, C, E, K and B complexMinerals: Zn, Fe Deficiencies can affect all four phases of wound healing

Nutrition

Disease management

Patient educationOff loadingTotal contact cast-still the gold standardExtra depth shoes

Why “moist wound care”• Tidak lembab: pengeringan

dan kerusakan sel /mati, mencegah migrasi epitel abnormal dan deposit matrik

• Lembab >> karena menghambat proliferasi sel dan merusak komponen matrik

• Seimbang : appropriate choice of dressings

Why not wet to dry?

Normal saline = walaupun isotonic, evaporasi dari dressing, cairan dan jaringan tertarik ke dressing

Darah dan protein akumulasi ke permukaan dressing, dressing kering

Ganti balutan sedikitnya 3 kali/hari

Why is the chronic wound ?

• Kemungkinan kekurangan “growth factor”

• Sel sel senescent, tidak dapat di respon oleh “growth factor”.

• Kemungkinan proliferasi dan migrasi sel menjadi lambat(< 0.5 mm/minggu).

• Penurunan oxygen

• Peningkatan bakteri

Mengapa Penyembuhan Luka Lembab?

Lembab

Menurunkan risiko infeksi

Menurunkan waktu penyembuhan

Reepitelisasi lebih cepatLebih baik untuk

kosmetik

Kering

Pembentukan scabLambatnya waktu

penyembuhanNyeriDapat menghasilkan

jaringan scar

Penyembuhan Luka Lembab

Lingkungan penyembuhan secara alamiMempertahankan proteksi suhuMeningkatkan epitelisasi dan kontraksi

lukaMeningkatkan angiogenesis

PENYEMBUHAN LUKA DALAM SUASANA LEMBAB

Lingkungan Luka yang LembabMengurangi Risiko Infeksi

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4Khasa HDS Foam Film

% luka infeksi

Hutchinson J, AM J Inf Cont, 2006

Kuman Swab Disc Biopsy Ulcer

Corynebacterium striatum 15 15 10 15

Staphylococcus aureus 13 13 9 15

Pseudomonas aeruginosa 12 12 9 12

Enterococcus faecalis 6 6 4 6

Proteus mirabilis 5 3 2 5

Hasil pemeriksaaan jumlah kuman yang diisolasikan dan paling sering ada pada luka

Cooper, et.all. (2009) International wound journal, vol 6:26,453-461

Wound Bed

black

yellow

green

red

Wound Stage

Slough granulationSlough

Necrotic Slough Granulation

Necrotic Slough

Necrotic

EpitelialiserGranulationEpitelialisasi

Granulation

Identifikasi Luka Kontaminasi : keberadaan bakteri

pada permukaan luka.

Kolonisasi : replikasi bakteri tanpa efek lokal maupun sistemik.

Kritikal kolonisasi: replikasi bakteri dengan keterlambatan penyembuhan akibat patologi lokal atau senescent.

Infeksi : efek lokal dan/ atau sistemik biasanya memiliki karakteristik yang khas seperti demam, kelemahan, peningkatan erytema pada luka, nanah, nyeri dan kerapuhan jaringan.

Contamination

Colonization

Critical colonozation

Infection

Surgical/sharp – cepat dan selektif – Essential jika cellulitis,

sepsis – Scalpel, scissors,

anesthesia – hindari jika malignant,

ischemia berat, perdarahan

Enzymatic – Lambat : Papain urea

(eschar; non-selective), collagenase (slough; selective)

Debridement

Tipe debridement Autolytic –gel –efektif waktu dan biaya : bebas

nyeri – pembersihan

Biologic – Sterile maggots: Lucilia

sericata, bekicot, lintah

Mechanical – kompres basah kering : nyeri,

melukai jaringan sehat – Hydrotherapy: ↑ circulation;

trauma and maceration

Ultrasound: new, promising; uses low-freq sound waves

Ultrasound debridement : non-kontak, non-termal, merangsang penyembuhan luka kronik, meningkat sintesis kolagen, mengaktifkan sel radang dengan mengeluarkan GF

Migrasi secara cepat pada makrofag, fibroblast

Debridement Ultrasound

Manajemen Infeksi Pada Luka

Gangguan penjamu karena toksin mikrobial

Bakteri menginfeksi, perubahan struktur, produksi enzim dan metabolik yang mengkontribusi virulensi dan patogenik

Baik bakteri aerob dan anaerob berkoloni hampir pada semua luka

(Mangram AJ, et.al, 1999 & Cooper RA, 2005)

Luka kronik

Dressings

Debridement

Compressiion

Off-loading

antimicrobials

Advanced modalities

•Gangguan perfusi dan angiogenesis•Menurun nya faktor pertumbuhan•Gangguan bakteri / infeksi•Senescent cell (tua)•Radang yang menetap•Proteolisis yang berlebihan •Ketidak seimbangan kelembapan•Tekanan fisik•Status pasien

X

XX

X

XXXXXX

X

X

X

X

XX

X

XxXXXX

Intervention

Cutimed Sorbact®

Sangat penting dalam menghilangkan mikroorganisme pada luka.

Cutimed Siltec® , cavity

Manajemen eksudata merupakan inti dari perawatan luka modern.

Advanced Wound Management

Hydrotherapy Wound irrigation Whirlpool Pulsed lavage

Electrical stimulation Hyperbaric Others

V.A.C Negative pressure

wound therapy Laser therapy Ultraviolet Persajet

Cost EfectivenessCase study : cost on wound management products

Cutimed Siltec Plaster, Kasa, supratul

Harga barang / ganti balutan:Dressingspack

Rp. 130.000 Rp. 5000RP. 13.000

Charge per visit:Transport / dressing/ minggu

Rp. 50.000/Rp 130.000Rp. 100.000+Rp 260.000 Rp = 360.000

Rp. 30.000/Rp. 18.000Rp. 210.000 + Rp126.000 Rp. 336.000

Ganti balutan/ minggu 2 kali 7 kali

BHP/ minggu Rp 20.000/visitRp. 40. 000

Rp 15.000/visitRp. 105.000

Biaya jasa/ minggu Rp. 25.000/visit Rp 50.000

Rp. 20.000/visitRp. 140.000

Total biaya mingguan Rp. 450.000 Rp. 581.000

Klinik Kitamura , 2009

Cost Efectiveness

Modern VS traditional dressingItem Foam

(adhesive) Plaster dan Kasa

Harga barang / ganti balutan:Dressingsdressing pack

Rp. 29.550Rp. 11.850

Rp. 3.450Rp. 11.850

Charge per visit:Biaya perawatan/ kunjungan Rp. 270.000 Rp. 270.000

Ganti balutan/ minggu

2.5 15.03

BHP/ minggu Rp. 103.500 Rp. 229.950

Biaya jasa/ minggu Rp. 675.000 Rp. 4.058.100

Total biaya mingguan

Rp. 778.500 Rp. 4.288.050

Miguel san l, 2007, Journal Advanced Wound Care

TERIMA KASIH