293059106 form penggunaan obat generik

7/23/2019 293059106 Form Penggunaan Obat Generik

http://slidepdf.com/reader/full/293059106-form-penggunaan-obat-generik 1/12

MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARA

TAHUN 2014

RUMAH SAKIT 

NAMA RUMAH SAKIT PROVINSI/ KAB/KOTA : ………………………………

 ALAMAT : ………………………………

STATUS PASIEN : UMUM

ITEM OBAT DALAM RESEP

1 2 3 4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

11

12

13

14

15

16

17

18

19

2

21

22

23

24

25

26

27

28

29

3

31

32

33

34

35

36

37

38

39

4

41

42

43

44

4546

47

48

NO

RESEP

TOTAL ITEM OBAT

DALAM RESEP

!UMLAH ITEM

OBAT "ENERIK

# OBAT "ENERIK $ 3/4 %

1 #

7/23/2019 293059106 Form Penggunaan Obat Generik

http://slidepdf.com/reader/full/293059106-form-penggunaan-obat-generik 2/12

49

5

MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARA

TAHUN 2014

RUMAH SAKIT 

NAMA RUMAH SAKIT PROVINSI/ KAB/KOTA : ………………………………

 ALAMAT : ………………………………

STATUS PASIEN : BP!S

ITEM OBAT DALAM RESEP

1 2 3 4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

11

12

13

14

15

1617

18

19

2

21

22

23

24

25

26

27

28

29

NO

RESEP

TOTAL ITEM OBAT

DALAM RESEP

!UMLAH ITEM

OBAT "ENERIK

# OBAT "ENERIK $ 3/4 %

1 #

7/23/2019 293059106 Form Penggunaan Obat Generik

http://slidepdf.com/reader/full/293059106-form-penggunaan-obat-generik 3/12

3

31

32

33

34

35

36

37

38

39

4

41

42

43

44

45

46

47

48

49

5

7/23/2019 293059106 Form Penggunaan Obat Generik

http://slidepdf.com/reader/full/293059106-form-penggunaan-obat-generik 4/12

  A PELAYANAN KESEHATAN

…………………………

………………………….

NAMA OBAT

NON "ENERIK

5

7/23/2019 293059106 Form Penggunaan Obat Generik

http://slidepdf.com/reader/full/293059106-form-penggunaan-obat-generik 5/12

  A PELAYANAN KESEHATAN

…………………………

………………………….

NAMA OBAT

NON "ENERIK

5

7/23/2019 293059106 Form Penggunaan Obat Generik

http://slidepdf.com/reader/full/293059106-form-penggunaan-obat-generik 6/12

7/23/2019 293059106 Form Penggunaan Obat Generik

http://slidepdf.com/reader/full/293059106-form-penggunaan-obat-generik 7/12

MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARAN

TAHUN 2014

PUSKESMAS 

NAMA PUSKESMAS : ………………………………

 ALAMAT : ………………………………

STATUS PASIEN : UMUM

ITEM OBAT DALAM RESEP

1 2 3 4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

11

12

13

14

15

16

17

18

19

2

21

22

23

24

25

26

27

28

29

3

31

32

33

34

35

36

37

38

39

4

41

42

43

44

45

46

NORESEP

TOTAL ITEM OBAT

DALAM RESEP

!UMLAH ITEM

OBAT "ENERIK

# OBAT "ENERIK $ 3/4 %

1 #

7/23/2019 293059106 Form Penggunaan Obat Generik

http://slidepdf.com/reader/full/293059106-form-penggunaan-obat-generik 8/12

47

48

49

5

MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARAN

TAHUN 2014

PUSKESMAS 

NAMA PUSKESMAS : ………………………………

 ALAMAT : ………………………………

STATUS PASIEN : BP!S

ITEM OBAT DALAM RESEP

1 2 3 4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

11

12

13

14

15

16

17

18

19

2

21

22

23

24

25

26

27

28

29

3

31

32

NO

RESEP

TOTAL ITEM OBAT

DALAM RESEP

!UMLAH ITEM

OBAT "ENERIK

# OBAT "ENERIK $ 3/4 %

1 #

7/23/2019 293059106 Form Penggunaan Obat Generik

http://slidepdf.com/reader/full/293059106-form-penggunaan-obat-generik 9/12

33

34

35

36

37

38

39

4

41

42

43

44

45

46

47

4849

5

7/23/2019 293059106 Form Penggunaan Obat Generik

http://slidepdf.com/reader/full/293059106-form-penggunaan-obat-generik 10/12

  PELAYANAN KESEHATAN

…………………………

………………………….

NAMA OBAT

NON "ENERIK

5

7/23/2019 293059106 Form Penggunaan Obat Generik

http://slidepdf.com/reader/full/293059106-form-penggunaan-obat-generik 11/12

  PELAYANAN KESEHATAN

…………………………

………………………….

NAMA OBAT

NON "ENERIK

5

7/23/2019 293059106 Form Penggunaan Obat Generik

http://slidepdf.com/reader/full/293059106-form-penggunaan-obat-generik 12/12