223334349 patofisiologi tetanus
Post on 02-Jun-2018
219 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus
1/13
TETANUS
Definisi
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme,
yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein kuat yang dihasilkan oleh Clostridium
tetani.
Penyakit ini disebabkan oleh Clostridium tetani, merupakan basil Gram positif anaerob. Bakteri
ini nonencapsulated dan berbentuk spora, yang tahan panas, pengeringan dan desinfektan. Spora
terdapat di mana-mana dan ditemukan di tanah, debu rumah, usus hewan dan kotoran manusia.
Spora ini akan memasuki tubuh penderita, lalu mengeluarkan toksin yang bernama
tetanospasmin.
Patogenesis dan Patofisiologi
Tetanus disebabkan oleh neurotoksin (tetanospasmin dari bakteri Gram positif anaerob,
Clostridium tetani, dengan mula-mula ! hingga " minggu setelah inokulasi bentuk spora ke
dalam tubuh yang mengalami cedera#luka (masa inkubasi. Penyakit ini merupakan ! dari $
penyakit penting yang manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh kekuatan
eksotoksin (Tetanolisin dan Tetanospasmin. Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa
luka yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan %aringan lokal, tertanamnya benda asing
atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang
terkontaminasi tanah, trauma pada %ari tangan atau %ari kaki yang berhubungan dengan patah
tulang %ari dan luka pada pembedahan dan pemotongan tali pusat yang tidak steril. Bahkan
apabila tidak ditemukan adanya luka, tetanus bisa ter%adi akibat adanya gigi berlubang atau otitis
media supuratif kronis. Pada keadaan anaerobik , spora bakteri ini akan bergerminasi men%adi sel
&egetatif bila dalam lingkungan yang anaerob, dengan tekanan oksigen %aringan yang rendah.
Selan%utnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran
darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan berakti&itas pada tempat-tempat tertentu seperti
pusat sistem saraf termasuk otak, sebelum mencapai otak penderita umumnya meninggal akibat
gagal nafas. Ge%ala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan
neuromuscular %unction serta syaraf autonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor
1
-
8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus
2/13
endplate dan setelah masuk lewat ganglioside di%alarkan secara intraa'onal ke dalam sel saraf
tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang. Ge%ala klinis yang ditimbulkan dari
eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari
neurotransmiter sehingga ter%adi kontraksi otot yang tidak terkontrol# eksitasi terus menerus dan
spasme. euron ini men%adi tidak mampu untuk melepaskan neurotransmitter. euron, yang
melepaskan gamma aminobutyric acid (G)B) dan glisin, neurotransmitter inhibitor utama,
sangat sensitif terhadap tetanospasmin, menyebabkan kegagalan penghambatan refleks respon
motorik terhadap rangsangan sensoris. *ekakuan mulai pada tempat masuknya kuman atau pada
otot masseter (trismus, pada saat to'in masuk ke medulla spinalis ter%adi kekakuan yang berat,
pada e'tremitas, otot-otot pada dada, perut dan mulai timbul ke%ang. )pabila toksin mencapai
korteks serebri, maka pasien akan mulai mengalami ke%ang umum yang spontan. *arakteristik
dari spasme tetani ialah menyebabkan kontraksi umum ke%ang otot agonis dan antagonis.
neurotoksin ini pertama kali menyerang saraf tepi terpendek yang berasal dari sistem saraf
kranial, dengan ge%ala awal distorsi wa%ah dan punggung serta kekakuan dari otot leher.
Tetanospasmin pada sistem saraf otonom %uga berpengaruh, sehingga ter%adi gangguan
pernapasan, metabolisme, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan
neuromuscular. Spasme laryn', hipertensi, gangguan irama %antung, hiperfle'i, hyperhidrosis
merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom, yang dulu %arang ter%adi karena penderita
sudah meninggal sebelum ge%ala timbul. +engan penggunaan diaepam dosis tinggi dan
pernapasan mekanik, ke%ang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan di
kelola dengan teliti.
Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme, beker%a pada beberapa le&el dari
susunan saraf pusat, dengan cara
Toksin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan
G)B) dari terminal ner&e di otot.
*arakteristik spasme dari tetanus ter%adi karena toksin mengganggu fungsi dari refle'
synaptik di spinal cord.
*e%ang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral
ganglioside.
Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya
aktifitas dari neuron yang mempersarafi otot masetter sehingga ter%adi trismus. leh karena otot
masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. Stimuli terhadap
afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi %uga dihilangkannya kontraksi
2
-
8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus
3/13
agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas. )da dua hipotesis tentang cara
beker%anya toksin, yaitu
!. Toksin diabsorbsi pada u%ung saraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa ke kornu
anterior medulla spinalis
". Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudianmasuk kedalam medulla spinalis.
)kibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak pada
&oluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol, sering disebut lock%aw karena biasanya
pertama kali muncul pada otot rahang dan wa%ah. *ematian biasanya disebabkan oleh kegagalan
pernafasan dan angka kematian sangatlah tinggi, ($,/,!!
Gejala Klinis
0asa inkubasi tetanus umumnya antara 1-!" hari, namun dapat singkat !-" hari dan kadang lebih
satu bulan2 makin pendek masa inkubasi makin buruk prognosis. Terdapat hubungan antara %arak
tempat masuk kuman 3lostridium tetani dengan susunan saraf pusat, dengan inter&al antara
ter%adinya luka dengan permulaan penyakit 2 makin %auh tempat in&asi, masa inkubasi makin
pan%ang. Tetanus tak segera dapat terdeteksi karena masa inkubasi penyakit ini berlangsung
hingga "! hari setelah masuknya kuman tetanus ke dalam tubuh. Pada masa inkubasi inilah baru
timbul ge%ala awalnya. Ge%ala penyakit tetanus bisa dibagi dalam tiga tahap, yaitu
!. Tahap awal
4asa nyeri punggung dan perasaan tidak nyaman di seluruh tubuh merupakan ge%ala awal
penyakit ini. Satu hari kemudian baru ter%adi kekakuan otot. Beberapa penderita %uga
mengalami kesulitan menelan. Gangguan terus dialami penderita selama infeksi tetanus
masih berlangsung.
". Tahap kedua
Ge%ala awal berlan%ut dengan ke%ang yang disertai nyeri otot pengunyah( Trismus. Ge%ala
tahap kedua ini disertai sedikit rasa kaku di rahang, yang meningkat sampai gigi
mengatup dengan ketat, dan mulut tidak bisa dibuka sama sekali. *ekakuan ini bisa
men%alar ke otot-otot wa%ah, sehingga wa%ah penderita akan terlihat menyeringai (4isus
Sardonisus, karena tarikan dari otot-otot di sudut mulut. Selain itu, otot-otot perut pun
3
-
8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus
4/13
men%adi kaku tanpa disertai rasa nyeri. *ekakuan tersebut akan semakin meningkat
hingga kepala penderita akan tertarik ke belakang (phistotonus. *eadaan ini dapat
ter%adi $5 %am setelah mengalami luka. Pada tahap ini, ge%ala lain yang sering timbul
yaitu penderita men%adi lambat dan sulit bergerak, termasuk bernafas dan menelan
makanan. Penderita mengalami tekanan di daerah dada, suara berubah karena berbicara
melalui mulut atau gigi yang terkatu berat, dan gerakan dari langit-langit mulut men%adi
terbatas.
1. Tahap ketiga
+aya rangsang dari sel-sel saraf otot semakin meningkat, maka ter%adilah ke%ang refleks.
Biasanya hal ini ter%adi beberapa %am setelah adanya kekakuan otot. *e%ang otot ini bisa
ter%adi spontan tanpa rangsangan dari luar, bisa pula karena adanya rangsangan dari luar.
0isalnya cahaya, sentuhan, bunyi-bunyian dan sebagainya. Pada awalnya,ke%ang ini
hanya berlangsung singkat, tapi semakin lama akan berlangsung lebih lama dan dengan
frekuensi yang lebih sering. Selain dapat menyebabkan radang otot %antung (myocarditis,
tetanus dapat menyebabkan sulit buang air kecil dan sembelit. Pelukaan lidah, bahkan
patah tulang belakang dapat ter%adi akibat adanya ke%ang otot hebat. Pernafasan pun %uga
dapat terhenti karena ke%ang otot ini, sehingga beresiko kematian. 6al ini disebabkan
karena sumbatan saluran nafas, akibat kolapsnya saluran nafas, sehingga refleks batuk
tidak memadai, dan penderita tidak dapat menelan.
4
-
8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus
5/13
Secara klinis, tetanus dibedakan atas
!. Tetanus lokal
+itandai dengan rasa nyeri dan spasmus otot di bagian proksimal luka2 ge%ala ini dapat ter%adi
selama beberapa minggu dan menghilang tanpa ge%ala sisa. Bentuk ini dapat berkembang
men%adi bentuk umum2 kasus fatal kira-kira !7.
". Tetanus umum
0erupakan bentuk tetanus yang paling banyak di%umpai, dapat timbul mendadak, trismusmerupakan ge%ala awal yang paling sering di%umpai. Spasmus otot maseter dapat ter%adi
bersamaan dengan kekakuan otot leher dan kesukaran menelan, biasanya disertai kegelisahan
dan iritabilitas. *ontraksi otot meluas, pada otot-otot perut menyebabkan perut papan (defens
muscular dan kontraksi otot punggung yang menetap menyebabkan opistotonus2 dapat timbul
ke%ang ,selama periode ini penderita berada dalam kesadaran penuh.
1. Tetanus sefalik
8enis ini %arang di%umpai2 masa inkubasi !-" hari, biasanya setelah luka dikepala, wa%ah atau
otitis media2 banyak kasus berkembang men%adi tipe umum. Tetanus tipe ini mempunyai
prognosis buruk.
$. Tetanus neonatorum
5
-
8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus
6/13
Bentuk tetanus ini ter%adi pada neonatus. Tetanus neonatorum ter%adi pada negara yang belum
berkembang dan menyumbang sekitar setengah kematian neonatus. Penyebab yang sering adalah
penggunaan alat-alat yang terkontaminasi untuk memotong tali pusat pada ibu yang belum
diimunisasi. 0asa inkubasi sekitar 1-!9 hari. eonatus biasanya gelisah, rewel, sulit minum )S:,
mulut mencucu dan spasme berat. )ngka mortalitas dapat melebihi /97.
0enurut berat ringannya tetanus dibagi atas ( criteria berdasarkan stadium klinis pada anak
!. Tetanus ringan Trismus lebih dari 1 cm, tidak disertai ke%ang umum walaupun
dirangsang
". Tetanus sedang trismus kurang dari 1 cm dan disertai ke%ang umum bila dirangsang.1. Tetanus berat trismus kurang ! cm dan disertai ke%ang umum yang spontan.
3ole dan ;oungman (!
-
8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus
7/13
pernapasan2tanpa disfagia atau disfagia ringan
:: Sedang Trismus sedang2 rigiditas dengan spasme
ringan sampai sedang dalam waktu singkat2
la%u napas>19'#menit2 disfagia ringan
::: Berat Trismus berat2 spastisitas umum2 spasmenyalama2 la%u napas>$9'#menit2 la%u nadi >
!"9'#menit, apneic spell, disfagia berat
:A Sangat berat (dera%at ::: gangguan sistem otonom
termasuk kardio&askular 6ipertensi berat dan
takikardia yang dapat diselang-seling dengan
hipotensi relatif dan bradikardia, dan salah satu
keadaan tersebut dapat menetap
Diagnosis
+iagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien sewaktu istirahat, berupa
! .Ge%ala klinik
*e%ang tetanic, trismus, dysphagia, risus sardonicus ( sardonic smile .
". )danya luka yang mendahuluinya. ?uka adakalanya sudah dilupakan.
1. *ultur 3. tetani positif (biasanya sulit dilakukan.
$. ?ab SGT, 3P* meninggi (tidak spesifik untuk mendiagnosis tetanus
Cmumnya dengan ge%ala klinis yang cukup %elas dan pemeriksaan fisik diagnosis tetanus
biasanya dapat ditegakkan (!1
7
-
8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus
8/13
Penatalaksanaan
). Cmum
Tu%uan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin,
mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pernafasan sampai pulih. +an tu%uan tersebut
dapat diperinci sebagai berikut
!. 0erawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa
0embersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi %aringan nekrotik, membuang
benda asing dalam luka serta kompres dengan 6"9", dalam hal ini penatalaksanaan
terhadap luka tersebut dilakukan !-" %am setelah )TS dan pemberian )ntibiotika.
?akukan obser&asi ketat pada %alan nafas, perubahan posisi dan perawatan kulit untuk
mencegah dekubitus
". +iet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut
dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral
(apabila pasase usus baik dan trismus minimal pemberian peroral merupakan pilihan
utama
1. :solasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita
(metode ini mulai ditinggalkan .$. ksigen, pernafasan buatan dan tracheostomi bila perlu (apabila terdapat kekauan pada
laring.D. 0engatur keseimbangan cairan dan elektrolit (rehidrasi.
B. bat- obatan )ntibiotika
+iberikan parenteral Peniciline D9.999 :C # *gBB#hari dibagi dalam 1 dosis selama !9 hari, :0..
Bila tidak sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin
dosis 19-$9 mg#kgBB# "$ %am, tetapi dosis tidak melebihi " gram dan diberikan dalam dosis
terbagi ( $ dosis . Bila tersedia Peniciline intra&ena, dapat digunakan dengan dosis "99.999
unit #kgBB# "$ %am, dibagi = dosis selama !9 hari. Pemberian penicillin beberapa sumber
mengan%urkan untuk tidak diberikan karena memiliki sifat G)B) antagonis yang %ustru akan
menambah efek spasme pada pasien, lebih dian%urkan untuk pemberian metronidaol.
)ntibiotika ini hanya bertu%uan membunuh bentuk &egetatif dari 3.tetani, bukan untuk toksin
8
-
8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus
9/13
yang dihasilkannya. Bila di%umpai adanya komplikasi, pemberian antibiotika broad spektrum
dapat dilakukan.Tetrasiklin, Eritromisin dan 0etronidaole diberikan terutama bila penderita
alergi penisilin. Tertasiklin 19-D9 mg#kgbb#hari dalam $ dosis
Eritromisin D9 mg#kgbb#hari dalam $ dosis, selama !9 hari.
0etronidaole loading dose !D mg#*gBB#%am selan%utnya /,D mg#*gBB tiap = %am. )T)C 1 ' !
gr # hari. 0etronidaole %uga dapat diberikan untuk mengatasi kuman anaerob yang merupakan
karakteristik dari C. Tetani. 0etronidaole lebih efektif menurunkan angka mortalitas dan
morbiditas daripada penisilin. *uman penyebab dapat dihilangkan melalui perawatan luka yang
dicurigai sebagai sumber infeksi dengan cara mencuci luka menggunakan larutan antiseptic,
eksisi luka. )pabila tidak ditemukan sumber infeksi maka antimikroba merupakan satu F satunya
usaha untuk menghilangkan kuman penyebab.
)nti tetanus toksin
Selama infeksi, toksin tetanus beredar dalam " bentuk
Toksin bebas dalam darah
Toksin bergabung dengan %aringan saraf.
;ang dapat dinertalisir adalah toksin yang bebas dalam darah. Sedangkan yang telah bergabung
dengan %aringan saraf tidak dapat dinetralisir oleh antitoksin. Sebelum pemberian antitoksin
harus dilakukan anamnesa apakah ada riwayat alergi, tes kulit (skin test, dan harus sedia
adrenalin !!999. Toksin yang masih beredar dinetralkan melalui pemberian )TS atau
immunoglobulin tetanus manusia. )TS diberikan "9.999 :C#hari selama lima hari berturut F
turut. Pada pemberian )TS harus diingat kemungkinan adanya reaksi alergi sehingga hal F hal
yang telah disebutkan diatas harus disiapkan dan dilakukan terlebih dahulu
)ntitoksin dapat digunakan 6uman Tetanus :mmunoglobulin ( T:G dengan dosis 1999-=999
C, , pemberian tidak perlu diulang karena waktu paruh antibody ini 1 !#" F $ minggu secara
:0 tidak boleh diberikan secara intra&ena karena T:G mengandung Hanti complementary
aggregates of globulin H, yang mana ini dapat mencetuskan reaksi allergi yang serius.
Tetanus toksoid
9
-
8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus
10/13
Pemberian Tetanus Toksoid (TT yang pertama, dilakukan bersamaan dengan pemberian
antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian
dilakukansecara :.0. Pemberian TT harus dilan%utkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus
selesai.(!!,$
:ndikasi pemberian imunisasi tetanus
:munisasi
sebelumnya
?uka bersih ?uka *otor
Toksoid )TS Toksoid )TS
Tidak ada # tidak
pasti
;aI Tidak ;aI ;a
!' +T atau +TP ;aI Tidak ;aI ;a
"' +T atau +TP ;aI Tidak ;aI ;a
1' +T atau +TP Tidak Tidak Tidak Tidak
*eterangan
I J seri imunisasinya harus dilengkapi
J kecuali booster terakhir sudah !9 tahun yang lalu
J kecuali booster terakhir sudah D tahun yang lalu atau lebih
3ara pemberian melalui intramuscular ()TS !D99 C# immunoglobulin "D9C ($
)ntikon&ulsan
Pemberian antikon&ulsan bertu%uan untuk mengontol spasme dan rigiditas. )dapun %enis obat
yang dapat digunakan, tertera dalam teabel.
8enis bat +osis Efek Samping
+iaepam 9,D F !,9 mg#kg Berat badan #
$ %am (:0
Stupor, *oma
0eprobamat 199 F $99 mg# $ %am (:0 Tidak )da
*lorpromasin "D F /D mg# $ %am (:0 6ipotensi
Kenobarbital D9 F !99 mg# $ %am (:0 +epressi pernafasan
bat yang laim digunakan ialah
10
-
8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus
11/13
+iaepam. Bila penderita datang dalam keadaan ke%ang maka diberikan dosis
9,Dmg#kgbb#kali i.&. perlahan-lahan dengan dosis optimum !9mg#kali diulang setiap kali
ke%ang. *emudian diikuti pemberian diaepam peroral- (sonde lambung dengan dosis
9,D#kgbb#kali sehari diberikan = kali.+iaepam diberikan karena memiliki margin of
safetyyang cukup baik, onset ker%a obat ini cukup cepat, kumulasi cukup tinggi dalam /"
%am.
+osis maksimal diaepam "$9mg#hari. Bila masih ke%ang (tetanus yang sangat berat,
harus dilan%utkan dengan bantuan &entilasi mekanik, dosis diaepam dapat ditingkatkan
sampai $59mg#hari dengan bantuan &entilasi mekanik, dengan atau tanpa kurarisasi.
+apat pula dipertimbangkan penggunaan magnesium sulfat, bila ada gangguan saraf
otonom.
Kenobarbital. +osis awal ! tahun D9 mg i.m.2 ! tahun /D mg i.m. +ilan%utkan dengan
dosis oral D-< mg#kgbb#hari dibagi dalam 1 dosis. Kenotiain beker%a dengan cara
meningkatkan akti&itas neurotransmitter G)B) begitu %uga dengan phenotiaine dan
klopromaine.
?argactil. +osis yang dian%urkan $ mg#kgbb#hari dibagi dalam = dosis.
Pencegahan
0engingat banyaknya masalah dalam penanggulangan tetanus serta masih tingginya angka
kematian (19 F =97, tindakan pencegahan merupakan usaha yang sangat penting untuk
menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat tetanus. )da dua pencegahan tetanus, yaitu
perawatan luka dan imunisasi aktif serta pasif.:munisasi aktif didapat dari penyuntikan toksoid
tetanus untuk merangsang tubuh membentuk antibody. 0anfaat imunisasi aktif ini sudah banyak
dibuktikan. :munisasi pasif diperoleh dari pemberian serum yang mengandung antitoksinheterolog ()TS atau antitoksin homolog (immunoglobulin antitetanus. Berdasarkan riwayat
imunisasi dan %enis luka, baru ditentukan pemberian antitetanus serum atau toksoid. )da
keraguan dalam memberikan serum antitetanus bersamaan dengan toksoid karena ditakutkan
ter%adi netralisasi toksoid oleh )TS. 6al ini dapat dihindari dengan memberikannya secara
terpisah pada tempat penyuntikan yang ber%auhan, misalnya lengan kanan dan paha kiri.($
11
-
8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus
12/13
+)KT)4 PCST)*)
!. ingsih, S., and Litarti, ., "99/.Asuhan Keperawatan Dengan Tetanus. )&ailable from
www.pediatrik.com#perawatMpediatrik#9=!91!-%oiN!=1.doc. )ccested 8une "/, "9!1.
". ?ubis, C. ., "99$. Tetanus Lokal pada Anak. )&ailable from
www.kalbe.co.id#files#cdk#files#!D. )ccested 8une "/, "9!1.
1. :smoedi%anto, and +armowandowo, L., "99=. Tetanus. )&ailable from www.pediatrik.com.
)ccested 8une "5, "9!1.
$. +e 8ong. Buku )%ar :lmu Bedah. :n S%amsuhida%at 4, *arnadihard%a L, Prasetyono T6,
4udiman 4, editors. 1 ed. 8akarta EG32 "9!"2 p. $D F D9.
D. Bachsinar. B.,Bedah 0inor Tetanus . 8akarta. 6ipokrates 8akarta 2 !
-
8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus
13/13
/. Taylor . ). 0., "99=. Tetanus, 3ontinuing Education :n )naesthesia 3ritical 3are and Pain.
)&ailable from http##ceaccp.o'ford%ournals.org#)ccested 8uly !=, "9!1.
5. Sherwood.? ., Kisiologi 0anusia dari sel ke system Kisiologi otot. Ed ". 8akarta. EG3,
"99!2 p ""!
top related