2015 kby-nevra batur
Post on 07-Jan-2017
160 Views
Preview:
TRANSCRIPT
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI
Dr. Nevra Batur
Kronik böbrek hastalığı-tanım
GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması
GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede 60 mL/dk/1.73 m2’den düşük olması
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI-EVRELEME
Evre Tanım GFR (mL/dk/1.73 m2)
Artmış risk 90
1 Böbrek hasarı (Normal veya artmış GFR ile birlikte)
90
2 Hafif GFR azalması 60-89
3 Orta düzeyde GFR azalması 30-59
4 Ağır GFR azalması 15-29
5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz)
PREVALANSEvre Prevalans (%)1 3.32 33 4.34 0.25 0.1
PREVALANS (BÖBREK HASTALIĞI OLANLARDA) Evre GFR Prevalans
(%)1 90 64.32 60-89 31.23 30-59 4.34 15-29 0.25 <15 0.2
Böbrek hastalığının tanısal sınıflandırımı
Patoloji EtyolojiDiabetik glomerüloskleroz Diabetes mellitüs Glomerüler (Proliferatif-noninflamatuvar-herediter)
SLE, Vaskülit, Viral infeksiyon, Solid tümör, Alport S.
Vasküler(Büyük-Orta-Küçük damarlar)
Renal arter stenozuHipertansiyon, HUS
Tübülointerstisyel(TIN, Noninflamatuvar)
İnfeksiyon, Taş, NSAID, VUR, Malignite, Multipl myelom
Kistik(PKBH; Tüberoz skleroz; Medüller kistik)
Otozomal dominant/resesif
Transplant böbrekte nefropati(Kronik rejeksiyon; Nüks; İlaç; CAN)
TacrolimusGlomerüler hastalıklar
Kronik Böbrek Hastalığının Saptanması
GFR Proteinüri İdrar sedimenti Görüntüleme yöntemleri
GFR’nin saptanması Kronik böbrek hastalığı olan tüm bireylerde
yılda bir GFR saptanmalıdır GFR Cockcroft-Gault formülü ile hesaplanır
CCr (ml/dk) = (140-Yaş) x Ağırlık / 72 x Cr (Kadınlarda x 0.85) Özel durumlarda daha sık ölçümler gerekir
GFR< 60 mL/dk/1.73 m2
Hızlı GFR azalması (>4 mL/dk)Hızlı progresyon için risk faktörleriProgresyonu azaltıcı tedavi uygulanmasıAkut GFR azalması için risk varlığı
Proteinürinin saptanması
Proteinüri varlığı ve derecesi kronik böbrek hastalığı için tanısal, prognostik ve tedavi göstergesi olan bir parametredir
Bu sebeple tarama için spot idrarda (sabah ilk idrar)standard dipstick test ile protein aranmalıdır
Kalitatif değerlendirmede protein 1+ ise 3 ay içinde kantitatif olarak teyid edilmelidir (Spot idrarda Protein/Kreatinin veya Albümin/Kreatinin oranı ile)
İki hafta ara ile yapılan iki ya da daha fazla kantitatif değerlendirmede pozitiflik saptanan hastalar kronik böbrek hastalığı yönünden incelenmelidir
Protein/kreatinin>200 mg/g Albümin/kreatinin>30 mg/g
BÖBREK HASTALIĞI EVRESİNE GÖRE YAKLAŞIM
Evre GFR (mL/dk/1.73 m2)
Yaklaşım90 Tarama/Risk azaltımı
1 90 Tanı/Progresyonu yavaşlatmaKVH risk azaltımı
2 60-89 Progresyonu saptama3 30-59 Komplikasyonların
saptanması/tedavisi4 15-29 RRT’ye hazırlık5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)
Böbrek hastalığı-risk faktörleri
Klinik Diabet
HipertansiyoN Otoimmün hastalıklaR
Üriner infeksiyon/Taş hastalığıAlt üriner trakt obstrüksiyonuMaligniteKBY aile öyküsüGeçirilmiş ABYİlaçlarAzalmış renal kitleDüşük doğum ağırlığı
Sosyodemografikİleri yaş (>60)Irk Kimyasal/çevresel maruziyetDüşük gelir/eğitim
Artmış riskli bireyin değerlendirilmesi
Tüm hastalar Kan basıncı ölçümü Serum kreatinin (GFR hesaplanması için) Spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin
saptanması İdrar sedimenti (eritrosit, lökosit)
Özel hasta grupları Ultrasonografi (Obstrüksiyon, infeksiyon, taş, kistik
hastalık) Serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor,
bikarbonat) Üriner konsantrasyon (İdrar dansitesi/osmolalitesi) Üriner asidifikasyon (pH)
KBH-değerlendirme Tanı (Böbrek hastalığının tipi) Komorbid durumlar Böbrek fonksiyon bozukluğunun şiddeti Komplikasyonlar (fonksiyon bozukluğu ile ilişkili) İlerleyici fonksiyon kaybı riski Kardiyovasküler hastalık riski
KBH-laboratuvar inceleme
Tüm hastalar Serum kreatinin (GFR saptanması için) Spot idrarda protein/kreatinin ya da
albümin/kreatinin oranı İdrar sedimenti Renal ultrasonografi Serum elektrolitleri
KBH-tedavi yaklaşımı-1 Tanıya spesifik tedavi Komorbid durumların tedavisi Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi Kardiyovasküler hastalığın tedavisi Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı
komplikasyonların tedavisi Renal replasman tedavisine hazırlık Diyaliz ve transplantasyon
KBH-tedavi yaklaşımı-2 Ek hasardan kaçınma (Non nocere)
İlaçlar (doz azaltımı, ilaç etkileşimleri, ilaç düzeyi izlemi)
Radyokontrast ajanlar
Gebelik
GFR<60 olan hastada klinik değerlendirme
Anemi (Hb) Malnütrisyon (Vücut ağırlığı, diyet
öyküsü; mevcut ise 24 saatlik üre ekskresyonu)
Kemik hastalığı (Serum PTH, kalsiyum, fosfor düzeyleri, kemik grafileri)
Nöropati (Paresteziler, mental durum, uyku bozuklukları, huzursuz ayak)
Azalmış iyilik hissi (Depresyon, sosyal fonksiyon bozuklukları)
Böbrek hastalığı-KVH ilişkisi
KBY’li bireylerde KVH prevalansı artmıştır
KBY’li hastalarda geleneksel KVH risk faktörleri genel popülasyondan daha sıktır
Azalmış GFR ve proteinüri varlığı KVH için risk faktörüdür
KBY’de ölümün primer sebebi KVH’dır ve hastaların büyük bir kısmı SDBY gelişmeden kaybedilir
KARDİYOVASKÜLER RİSK DEĞERLENDİRİMİ VE ÖNLEMAile öyküsü TaramaHiperglisemi (Diabetik hastada)
Sıkı glisemik kontrol
Hipertansiyon Antihipertansif tedaviFiziksel inaktivite EgzersizArtmış RAS aktivitesi ACEi/ARA/Aldosteron
antagonistleri?Sigara içme Sigaranın bıraktırılmasıTrombojenik faktörler AntiagreganlarTotal/LDL-kolesterol Diyet/ilaçTrigliserid Diyet/İlaçMenapoz Östrojen replasmanı?
KBY KomplikasyonlarıHematolojik komplikasyonlar Anemi
› Normositer normokromik› EPO üretimindeki azalma (en sık)› Üremik toksinlerin kemik iliğini baskılaması› Folik asit yetmezliği› Demir eksikliği› Eritrosit ömründe kısalma› Akut-kronik inflamasyon› Alüminyum toksisitesi› Kanamalar
Anemi Tedavisinde Hedefler Hemoglobin > 11 g / dl Hct > % 33 Ferritin > 100 g / l Transferrin sat. > % 20 Hipokromik erit. < % 10 optimum serum ferritin : 200-500 g/l hipokromik eritrosit : <%2.5 (TS : %30 - 40)
Renal anemi tedavisinde İV demir tedavisi
oral tedaviye üstündürEpo gereksinimini azaltır
Fonksiyonel Demir Eksikliği“ Yeterli depo demiri olmasına rağmen,
artmış eritropoez ihtiyacını karşılamak için yeterince demir teminindeki eksiklik”
Kemik iliğine transferrine bağlı demir sunulması yetersiz Serum Ferritin normal / yüksek, transferrin saturasyonu düşük
Hipokromik eritrosit (MCHC < 28 g / dl) oranı normalde < %2.5, Demir depolarının yeterli olmasına rağmen, hipokromik eritrosit > %10 ise fonksiyonel Fe eksikliği
KBY KOMPLİKASYONLARINöromüsküler komplikasyonlar Periferal nöropati: Duyu veya motor
› Huzursuz ayak sendromu Otonomik nöropati
› Postüral hipotansiyon, ishal, mide boşalmasında gecikme
Santral nöropati: hafıza, konsantrasyon ve uyku bozuklukları, konvülsiyon
Nöromüsküler irritabilite, hıçkırık, kramplar, kas seyirmesi, asteriks, myoklonus, korea
KBY KOMPLİKASYONLARIEndokrin komplikasyonlar Sekonder hiperparatiroidizm Hiperprolaktinemi Glukoz metabolizması bozuklukları
› İnsülin böbrek klerensi azalır, ancak insüline karşı cevap azalmıştır, metformin kontrendike
Kadınlarda östrojen düşüklüğü, amenore Erkeklerde oligospermi, impotans, germinal hücre
dizplazisi, düşük testosteron düzeyi Glukagon, kortizol ve gonadotropin düzeyleri ↑ T3 ve T4 tiroid hormon yanıtında azalma
KBY KOMPLİKASYONLARIDermatolojik komplikasyonlar Üremik pruritis (diyalize dirençli)
› Kalsiyum fosfat birikmesi, Sekonder PTH ↑ Ürokrom: üremik metabolitlerin ciltte birikmesi,
ciltte sarı pigmentasyonİnfeksiyöz Komplikasyonlar KBY de ikinci en sık mortalite nedeni Hücresel–hümoral immünitede zayıflık sonucu
infeksiyonlara yatkınlık
Renal hasarın progresyonu
Kronik böbrek hastalığı doğal olarak progresyon gösterir
Hayvan deneylerinde %100İnsanlarda %87
Tüm etyolojik sebeplere bağlı kronik renal hastalıkta ortalama GFR azalması 4 mL/dk/yıl
Progresyon sebepleri Hipertansiyon Glomerüler kapiller hipertansiyon Glomerüler hipertrofi Proteinüri Diyet protein, fosfat, tuz fazlalığı Dislipidemi Trombojenik faktörler Progressif renal fibrozise bağlı
AII; TGF-beta, Osteopontin, FGF, PDGF
Progresyona yönelik önlemler
Etkinliği kesin kanıtlanmış olanlar Sıkı kan şekeri kontrolü (DM) Sıkı kan basıncı kontrolü ACEi/ARA
Progresyona yönelik önlemler
Etkinliği kesin olmayanlar Diyet protein kısıtlaması Lipid düşürücü tedavi Aneminin kısmi düzeltilmesi
Komplikasyonlar
Normal GFRArtmış risk Hasar Böbrek yetmezliği
SDBYÖlüm
Risk faktörleri taraması
Risk azaltımı
Hasar taraması
Tanı
Tedavi(Komorbidite)
Progresyonuyavaşlatma
Progresyonsaptanması
Komplikasyontedavisi
RRT hazırlık
RRT
Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım
Evre GFR (mL/dk/1.73 m2)
Yaklaşım Hekim
90 Tarama/Risk azaltımı Tüm
1 90 Tanı/Progresyonu yavaşlatmaKVH risk azaltımı
İç Hst
2 60-89 Progresyonu saptama İç Hst
3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi
İç Hst
4 15-29 RRT’ye hazırlık Nefrolog
5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa) Nefrolog
Böbrek boyutlarını küçültmeden KBY yapan hastalıklar:
Diyabet Multiple miyeloma Amiloidoz Polikistik böbrek hastalığı Skleroderma Postobstrüktif renal yetmezlik
ABY ve KBY Ayırımı
Noktüri Anemi Hipokalsemi Hiperparatiroidi Atrofik böbrekler
HEMODİYALİZ ENDİKASYONLARI Serum kreatinin ≥ 8mg/dl veya Kr klerens ≤ 10 Diyabetiklerde ≤ 15 mldk Perikardit Üremik nöropati Ensefalopati Medikal tx’ye yanıt vermeyen bulantı – kusma Müsküler irritabilite Medikal tx’ye yanıtsız sıvı–elektrolit bozukluğu
(hipervolemi, hiperkalemi, metabolik asidoz) Protein-enerji malnütrisyon
top related