20090112 CMBM Status Lengkap Obgin, RSPAD, JJE

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

CATATAN MEDIK BERORIENTASI MASALAH

STATUS PASIEN OBSTETRI GINEKOLOGI

....................................................................................................... (nama pasien dan suami)

TAHUN : 2008 / 2009 / 2010 / 2011 / 2012 / 2013 / 2014 / 2015 ..................

HARAP DIBAWA SETIAP KALI PERIKSA

RAHASIA

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 2

DAFTAR MASALAH TETAP Nama Pasien : ........................................................ Nomor CM : ............................................

NO KLASIFIKASI MASALAH

(DIAGNOSIS KASUS) TANGGAL

MULAI TERJADI

TANGGAL MASALAH SELESAI

RINGKASAN PENATALAKSANAAN NAMA PPDS & DPJP

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 3

STATUS REKAM MEDIK (CMBM) PASIEN OBSTETRI GINEKOLOGI

IDENTITAS PASIEN No. CM :.................

Diisi oleh : ...................................................... Tanggal : ..................... Jam : ..........................

ISTRI : SUAMI :

Nama :..................................... ...... Nama :................................................

Umur :..................................... ...... Umur :................................................

Pendidikan :............................................ Pendidikan :................................................

Pangkat :............................................ Pangkat :................................................

Pekerjaan :..................................... ...... Pekerjaan :................................................

Suku :…………………………. ...... Suku :…………………………….........

Agama :…………………………. ...... Agama :………………………………….

Gol. Darah :…………………………. …… Gol. Darah :………………………………….

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………

Nomor Telepon : ……………………………… No. HP : ……………………………………………

DATA DASAR

Keluhan Utama

...........................................................................................................................................................

Keluhan Tambahan

…………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang

…………………………………………………………………………………………………………………

Perangai Pasien

…………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Haid

…………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat KB

…………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Pernikahan

…………………………………………………………………………………………………………………

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 4

Riwayat Obstetri

1. …………………………………………………………………………………………............................

2. …………………………………………………………………………………………............................

3. …………………………………………………………………………………………............................

4. …………………………………………………………………………………………............................

5. …………………………………………………………………………………………............................

6. …………………………………………………………………………………………............................

Riwayat Penyakit Dahulu

…………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………

Catatan Penting Selama Asuhan Antenatal

...........................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK

Diperiksa oleh : ……………………………....... Tanggal :.................... Jam :.............................

Status Generalis

Keadaan Umum : ........................................... Kesadaran : .........................................................

Tinggi Badan : ..........................……cm Berat Badan : …………................................. kg

Tekanan Darah : ................................ mmHg Nadi : ......................x/menit, teratur/tidak teratur

Suhu Tubuh : .............................................oC Pernafasan : ................x/menit,teratur/tidak

...........................................................................................................................................................

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 5

Status Obstetri / Ginekologi

1. Periksa Luar :

...........................................................................................................................................................

2. Inspekulo :

...........................................................................................................................................................

3. Periksa Dalam :

...........................................................................................................................................................

Pelvimetri Klinik ( khusus ibu hamil / melahirkan ): ...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 6

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK (berisi data pemeriksaan penunjang diagnostik yang sudah dimiliki pasien sebelum pemeriksaan saat ini dilakukan) ...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

DIAGNOSIS KERJA

IBU :

...........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

JANIN :

...........................................................................................................................................................

PROGNOSIS

IBU :

...........................................................................................................................................................

JANIN :

...........................................................................................................................................................

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 7

PENATALAKSANAAN AWAL

Rencana Diagnostik :

...........................................................................................................................................................

Rencana Terapi :

…………………………………………………………………………………………………………………

.......……………………………………………………………………………………………………………

...........................................................................................................................................................

........................................................................................................................………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………

Rencana Pendidikan :

...........................................................................................................................................................

PPDS : ........................................................ DPJP : ................................................................

Tanda tangan : ....................................... .... Tanda tangan : ....................................................

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 8

DATA PENTING LAINNYA

Nama Pasien : …………………………………. …… Nomor CM : ……………………………... TGL, JAM,

PEMERIKSA DATA PENTING LAIN YANG TERKAIT DENGAN

PENATALAKSANAAN PASIEN TANDA

TANGAN

Data yang ditulis mencakup hal penting yang dapat mempengaruhi penatalaksanaan pasien.

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 9

PENATALAKSANAAN LANJUTAN ( S.O.A.P.) Nama Pasien : ........................................................ Nomor CM : ............................................ TGL, JAM,

PEMERIKSA TEMUAN KLINIS DAN PENATALAKSANAAN

(ditulis runut sesuai SOAP, dimengerti, tidak dicoret/dihapus) TANDA

TANGAN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 10

PENATALAKSANAAN LANJUTAN ( S.O.A.P.) Nama Pasien : ........................................................ Nomor CM : ............................................ TGL, JAM,

PEMERIKSA TEMUAN KLINIS DAN PENATALAKSANAAN

(ditulis runut sesuai SOAP, dimengerti, tidak dicoret/dihapus) TANDA

TANGAN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 11

PENATALAKSANAAN LANJUTAN ( S.O.A.P.) Nama Pasien : ........................................................ Nomor CM : ............................................ TGL, JAM,

PEMERIKSA TEMUAN KLINIS DAN PENATALAKSANAAN

(ditulis runut sesuai SOAP, dimengerti, tidak dicoret/dihapus) TANDA

TANGAN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 12

PENATALAKSANAAN LANJUTAN ( S.O.A.P.) Nama Pasien : ........................................................ Nomor CM : ............................................ TGL, JAM,

PEMERIKSA TEMUAN KLINIS DAN PENATALAKSANAAN

(ditulis runut sesuai SOAP, dimengerti, tidak dicoret/dihapus) TANDA

TANGAN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 13

PENATALAKSANAAN LANJUTAN ( S.O.A.P.) Nama Pasien : ........................................................ Nomor CM : ............................................ TGL, JAM,

PEMERIKSA TEMUAN KLINIS DAN PENATALAKSANAAN

(ditulis runut sesuai SOAP, dimengerti, tidak dicoret/dihapus) TANDA

TANGAN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 14

PENATALAKSANAAN LANJUTAN ( S.O.A.P.) Nama Pasien : ........................................................ Nomor CM : ............................................ TGL, JAM,

PEMERIKSA TEMUAN KLINIS DAN PENATALAKSANAAN

(ditulis runut sesuai SOAP, dimengerti, tidak dicoret/dihapus) TANDA

TANGAN

SOAP ini dilanjutkan pada lembar pengamatan lanjut TAMBAHAN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 15

RINGKASAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama Pasien : ................................................. ........ Nomor CM : ............................................ TGL, JAM,

PEMERIKSA HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(tulis secara ringkas hasil pemeriksaan USG, CTG, dll) TANDA

TANGAN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 16

RINGKASAN HASIL KONSULTASI ANTAR DEPARTEMEN / DIVISI Nama Pasien : ………………………………………… Nomor CM : …………………….............. TGL, JAM,

PEMERIKSA HASIL KONSULTASI

(tulis secara ringkas, dimengerti dan runut) TANDA

TANGAN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 17

RINGKASAN PERSETUJUAN TINDAK MEDIK

Nama Pasien : ……………………………………....... Nomor CM : .......................................... TGL, JAM,

PEMERIKSA PERSETUJUAN TINDAK MEDIK

(tulis secara ringkas, dimengerti, mencakup hal penting) TANDA

TANGAN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Departemen Obstetri Ginekologi Jl. Abdurachman Salen no 24 Jakarta 10410

CMBM – JJE 20081225 18

SALINAN (COPY) RESEP DOKTER Nama Pasien : ……………………………………….. Nomor CM : ……………………………… TGL, JAM,

PEMERIKSA URAIAN ISI RESEP DOKTER

(mencakup nama, dosis, cara dan catatan penting obat) TANDA

TANGAN

20090112 cmbm status lengkap obgin, rspad, jje

Documents

20090520 ctg 3. sejarah pemantauan janin, rspad, jje

20080412 pemeriksaan cairan amnion, rspad, jje

kogi ctg buku acuan, jje 20130115.pdf

20090105 fisika dasar usg, jje

fkui obgin pld. overview kehamilan risiko tinggi, jje...

ppds usg 2. introduksi pelatihan usg obgin rspad 2010

obgin sc sectio sesare

paparan program keselamatan pasien rspad

fk uns obgin usg 1i. skrining anomali trimester dua isuog...

stroke non hemoragik rspad

usg intensif 2. introduksi pelatihan usg rspad jje 20090610

fk uns obgin usg 1j. pemeriksaan usg normal traktus...

etika dan medikolegal obgin jje 20090320

refrat obgin

buku saku rspad gatot soebroto

preskas obgin plasenta previa.docx

epilepsi rspad

ppt laporan kasus cidp rspad

spm dan sop obgin

usg gyn documentation and reporting jje 20120128