147170499 laporan kasus neuro
Post on 02-Feb-2016
30 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
Pembimbing:dr Sukoco Sp. S
IDENTITAS
Nama : Ny. SUmur : 48TahunPekerjaan : ibu rumah
tanggaStatus : MenikahAgama : IslamMasuk Rumah Sakit : 20
September 2015Tanggal Pemeriksaan :30
September 2015
Anamnesa Keluhan Utama : Tangan dan kaki kanan
terasa lemas Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Pare dengan keluhan tangan dan kaki kiri lemas sejak ± 2 hari sebelum MRS. Sebelumnya pasien sempat tidak sadarkan diri ± 10 menit. Lemes dirasakan mendadak, pasien juga seering pusing, kepala terasa cenut-cenut, tidak didapatkan penglihatan dobel. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, muntah makanan, tidak didapatkan lendir darah.
AnamnesaPasien mengatakan kejadiannya secara tiba-tiba saat pasien sedang menyapu ± 2 hari yang lalu, saat menyapu tiba-tiba tangan dan kaki kanan pasien mendadak terasa lemas, dan sampai tidak sadarkan diri, ± selama 10 menit.kepala terasa pusing (pusing cenut-cenut seperti banyak utang), muntah 2x, keluar makanan, lendir darah (-),mual (+),kejang (-) , pingsan (+), trauma kepala (-), tidak ada gangguan menelan. Pola BAB dan BAK normal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :- Riwayat penyakit hipertensi (-)disangkal- Riwayat penyakit stroke (+)tahun 2014- Riwayat penyakit diabetes melitus (-)- Riwayat penyakit kolesterol (-)- Riwayat sakit jantung (-)- Riwayat penyakit asam urat (-)- Riwayat trauma (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga :- Riwayat penyakit hipertensi (-)- Riwayat penyakit diabetes melitus (-)- Riwayat sakit yang sama (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status GeneralisKeadaan umum : CukupGCS : 4-5-6Kesadaran : Compos
mentisTekanan darah : 180/100
MmhgNadi : 80 x/menitSuhu : 36º CPernapasan : 20 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
◦Kepala : Bentuk dan ukuran
normal
◦Mata : Konjungtiva tidak
anemis, sklera : Ikterik (-)
◦Leher : Bentuk normal,
pembesaran KGB leher (-), Tekanan
vena jugularis tak terlihat
PEMERIKSAAN FISIK
◦ Thorak :
Bentuk dinding thorak simetris,
ketinggalan gerak (-)
◦ Jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak
tampak
b. Auskultasi : S1-2 irreguler, Bising
jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIKParu-paru
◦ Inspeksi : Permukaan datar tak tampak retraksi
◦ Palpasi : vokal fremitus (+) normal ◦ Perkusi : Sonor hampir disemua lapang paru ◦ Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler (+),
Wheezing (-)
Abdomen ◦ Inspeksi : Permukaan datar, tidak cembung
dan tidak cekung ◦ Auskultasi : Bising usus (+) normal ◦ Perkusi : Thympani ◦ Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba pembesaran
PEMERIKSAAN FISIK
Status NeurologikKesan umum : LemahKesadaran : Compos MentisGCS : 4-5-6PEMERIKSAAN KHUSUS RANGSANGAN SELAPUT OTAK
Kaku kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) Laseque test : (-)
PEMERIKSAAN FISIKSARAF OTAK
N. I (N. Olfaktoruius) Kanan Kiri Hypo/Anosmia : (-) (-) Parosmia : (-) (-) Halusinasi : (-) (-)
N. II (N. Optikus) Kanan KiriVisus : dbn dbnTajam Penglihatan : Tidak dilakukanMelihat warna : dbN dbNFunduskopi : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIKN. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri
Kedudukan bola mata : sentral sentral Pergerakan bola mata :
Ke nasal : (+) (+) Ke nasal atas : (+) (+) Ke temporal atas : (+) (+) Ke temporal bawah : (+) (+) Ke nasal bawah : (+) (+) Ke temporal : (+) (+)
Eksophtalmus : (-) (-) Celah mata (Ptosis) : (-) (-) Pupil Kanan Kiri
Bentuk: regular regular Lebar : 3 mm 3mm Perbedaan lebar : (-) (-) Refleks cahaya langsung : (+) (+) Refleks cahaya konsensual : (+) (+)
PEMERIKSAAN FISIK N. V Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot masseter : N N Otot temporal : N N Otot Pterygoideus int/ext: N
N Cabang Sensorik
I : N N II : N N III : N N
Refleks kornea langsung : (+) (+) Refleks kornea konsensual : (+)
(+)
PEMERIKSAAN FISIK N. VII
Waktu diam Kerutan dahi : Simetris Tinggi Alis : Simetris Sudut mata : Simetris Lipatan nasolabial : Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi : Simetris Menutup mata : Simetris Mencucu – bersiul : ke arah kiri Memperlihatkan gigi : ke arah kiri Pengecapan ⅔ depan lidah : dbN
Kanan Kiri Hyperakusis : (-) (-) Sekresi air mata : dbn
dbn
PEMERIKSAAN FISIK N. VIII
Vestibular KananKiri Vertigo : (-) (-) Nistagmus ke : (-) (-) Tinitus aureum : (-) (-) Tes Kalori : tdl tdl
Kochlear Kanan Kiri
Weber : tdl tdl Rhinne : tdl
tdl Schwabach : tdl tdl
PEMERIKSAAN FISIK N. IX, N. X
Bagian Motorik Suara biasa/parau/tak bersuara : biasa Kedudukan arcus pharynx : simetris Kedudukan uvula : di tengah Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris Detak jantung : 80x/menit Menelan : (+) Bising usus : dbn
Bagian Sensorik Pengecapan ⅓ belakang lidah : dbn
Refleks-Refleks: Refleks muntah : tdl Refleks pallatum molle : tdl
PEMERIKSAAN FISIKN. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : tidak di lakukan Memalingkan kepala : tidak di lakuan
N. XII Kedudukan lidah
Waktu istirahat : di tengahWaktu gerak : Ke arah kiri
KananKiri
Atrofi : (-) (-) Fasikulasi/tremor : (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS
A. SUPERIOR Inspeksi : Simetris, atrofi (-), oedem (-) MOTORIK
Kekuatan otot Lengan Kanan Kiri
M. Deltoid (abduksi lengan atas) 5 2 M. Biceps (flexi lengan bawah) 5 2 M. Triceps (ekstensi lengan bawah) 5 2 Flexi sendi pergelangan tangan 5 2 Extensi sendi pergelangan tangan 5 2 Membuka jari-jari tangan 5 2 Menutup jari-jari tangan 5 2
Tonus otot : N meningkat
Refleks fisiologis: BPR : +2 +4TPR : +2 +4
Refleks patologis: Hoffman : (-) (-)
Tromner : (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS
B. inferior
Inspeksi : Simetris, atrofi (-), oedem (-) Motorik
Kekuatan otot Kaki Kanan Kiri
Flexi artic coxae (abduksi lengan atas) 5 2 Extensi Artic coxae (flexi lengan bawah) 5 2 Flexi sendi lutut (ekstensi lengan bawah) 5 2 Extensi sendi lutut 5 2 Flexi plantar 5 2 Ekstensi dorsal 5 2 Gerakan jari-jari 5 2
Tonus otot N meningkat
Refleks fisiologis: KPR +2 +4APR +2 +3
Refleks patologis: Babinsky (-) (+)Chaddock (-) (+)Oppenheim (-) (-)Gordon (-) (-)Schaeffer (-)
(-)
PEMERIKSAAN FISIKSensibilitas
Kanan Kiri Eksteroseptik
Rasa nyeri superfisial : tdlmenurun
Rasa suhu (panas/ dingin) : tdl tdl Rasa raba ringan : N
menurun PropioseptikRasa getar : tdl tdlRasa tekan : tdl tdlRasa nyeri tekan : tdl tdlRasa gerak dan posisi : tdl tdl EnteroseptikReferred pain : (-) (-) Rasa kombinasiStereognosis : tdl tdlBarognosis : tdl tdlGraphestesia : tdl tdl
PEMERIKSAAN FISIKFUNGSI LUHUR
Apraksia : tdlAlexia : tdlAgraphia : tdlAcalculia : tdlFinger agnosia : tdl
PEMERIKSAAN FISIKREFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks : tdlSnout refleks : tdlSucking refleks : tdl
SISTEM VEGETATIFMiksi : (+)Defekasi : (+)Sekresi keringat : (+)
Siriraj skor (2,5 X 0) + (2 X 1) + (2 X 1) + (0,1 X
100) – (3 X 0) – 12 = 2 CVA Bleeding
Gajah mada skor- penurunan kesadaran (-)- nyeri kepala (+)- Refleks babinski (-) CVA Bleeding
RESUME
Pasien perempuan umur 44 tahun datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan tangan dan kaki kiri lemas sejak ± 1 hari sebelum MRS. Pasien mengatakan kejadiannya secara tiba-tiba saat pasien sedang memasak± 1 hari yang lalu, saat bekerja tiba-tiba tangan dan kaki kiri pasien mendadak terasa lemas, kepala terasa pusing (pusing seperti berputar), nyeri kepala (+) muntah 3x pingsan (+)
RPD : Hipertensi ± 2 tahun
Pada pemeriksaan di dapatkan
Status GeneralisKeadaan umum : CukupKesadaran : Compos
mentisTekanan darah : 180/100
MmhgNadi : 80 x/menitSuhu : 36º CPernapasan : 20 x/menit
Pemeriksaan Interna tidak di temukan kelainan
Pemeriksaan neurologis: N. Cranialis : Parese N VII sinistra tipe central
Parese N XII sinistra tipe central Sensoris
N ↓
N ↓
Motorik
5 2
5 2
Refleks fisiologis: BPR : +2 +4
TPR : +2 +4
Refleks fisiologis: KPR
: +2 +4
APR : +2 +3
Tonus otot Meningkat
Sirijaj Stroke Score : 2 (Cva Bleeding)
Gajah mada Score : Nyeri kepala (+) Cva Bleeding
DIAGNOSA KERJAKlinis :
1. Hemiparese sinistra2. Parese central N.VII dan N.XII UMN3. Hipertensi
Topis :Subkorteks
Etiologis :CVA Bleeding
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : darah lengkap, gula darah puasa, gula darah 2 jam PP LFT, RFT, profil lipiid, serum elektrolit
CT-Scan kepalaRo thoraxEKG
TERAPI
Umum : 6B monitor KU/VS/Kesadaran diet rendah garam bedrest
Khusus : (Medikamentosa) Inf RL 14 tpm Inj.Citicolin 3x500mg Inj. Lapibal 2x1 Ranitidin 2x1
Non Medikamentosa Fisioterapi mobilisasi bertahap streching ringan
PROGNOSAAd vitam : dubia ad
bonamAd functionam : dubia ad
malamAd sanam : dubia ad
malam
TERIMAKASIH
top related