130366992-demensia

Demensiadr. Eddy Ario Koentjoro, Sp.S

Gambaran UmumPenyakit Degeneratif

• Permulaan tidak jelas• Penderita sebelumnya normal• Perjalanan lambat dan progresif• Lesi sering bilateral , simetris• Sering bersifat familiar/herediter• Pengobatan khusus, sampai saat ini sulit• Patologi: bilateral selektif pada sistem neuron

tertentu

DEMENSIA

Definisi• Demensia adalah suatu deteriorasi progresif dari

kapasitas intelektual yang disebabkan karena pe-nyakit yang mengenai otak.• Pada demensia dua domain fungsi kognitif, salah

satunya memori, selain itu juga mengenai bahasa, persepsi, fungsi visuo-spasial, kalkulasi, judgment, abstrak dan ketrampilan memecahkan masalah.

DEMENSIA

• Pembagian:1. Demensia reversible: bila diobati dengan cepat

dapat pulih; disebabkan oleh:Drug intoxication-Emotional disorder-Metabolic &endocrine disorder-Eyes&ears-Nutritional& Normal Presure Hydrocephalus-Tumor&Trauma-Infection-Atherosclerosis D- E – M – E- N- T- I- A

2. Demensia ireversible: demensia diakibatkan oleh penyakit neurodegeneratif, progresif lambat

DEMENSIAKlasifikasi berdasarkan lokasi kortikal/subkortikal1. Demensia Kortikal• Degeneratif DA,• Nondegeratif:infark kortikal multipel2. Demensia Subkortikal• Nondegeneratif:DVa,D.ok infeksi, DM-ok MS3. Demensia Campuran Kortikal/Subkortikal• Degeneratif:DLB,FTD,Corticobasal deg• Nondeneratif:MID,Toksik-Metabolik,def.B124. Lainnya:Penyakit Prion

DEMENSIA

• Secara klinis , demensia hendaknya dibedakan dengan : Delirium dan Depresi• Sedapat mungkin, tentukan penyebab demensia

yang reversibeltangani dengan segera• Sebaiknya pada demensia ireversible/degeneratif

usahakan diagnosa dinitangani secara HOLISTIKusahakan memperlambat penyakit dan mempertahankan Quality of Life

DEMENSIA

Demensia Alzheimer• Terbanyak dijumpai,terutama dinegara Barat• Insidious,progresif,diawali ggn.memori,

kemudian afasia,aparksia,agmosia &apati• NI:awal normallanjut:atrofi medial

temporal,termasuk hipokampus• Pemeriksaan lain:normal• Lokalisasi:hipokampus,n.basalis,neokorteks

temporal&parietal,cingulate anterior

DEMENSIA

Demensia Alzheimer [Lanj’]• Kriteria DX a.l.DSM IV.1994:1. Gangguan memory

+ salah satu atau lebih domain dibawah ini2. Gangguan berbahasa [afasia]3. Gangguan aktivitas motorik [apraksia]4. Gangguan persepsi visual [agnosia]5. Gangguan fungsi eksekutif

Beta –amyloid protein

Beta –amyloid protein

DEMENSIADemensia Vaskular [DVa]• Di Asia dikatakan lebih banyak dari DA• Lebih mendadak, dengan stepwise deterioration dan

dijumpai faktor risiko vaskular• Adanya gejala fokal neurologi dan yang khas

ggn.langkah:’small-stepping gait’ [marche a petit pas]• Gangguan fungsi eksekutif menonjol, memori dapat

terganngu akan tetapi kurang nyata bila dibandingkan domain lainnya• NI:CT/MRI: bermakna

DEMENSIA

Demensia Vaskular [Lanj’[• Kriteria Dx al. DSM IV1. Hampir sama kriteria pada DA, hanya:2. Dijumpai gejala fokal neurologi atau NI adanya

infark otak multipel• Kriteria ICD 10:1. Riwayat TIA/’minor stroke’2. Faktor risiko vaskular3. Gangguan neurologi fokal4. NI: adanya lesi vaskular

DEMENSIA

Demensia dengan Lewy bodies [DLB]• Riwayat keluhan psikiatrik:halusinasi visual,

flutuasi kognisi• Parkinsonism, kadang mioklonus• Defisit visuospasial,visuoperseptual,frontal,

ggn.memori pada awal penyakit• NI:seperti pada DA, disertai perubahan white

matter• Yang dengan Parkinsonism, bila diobati L-Dopa

akan membaik motoriknya,akan tetapi ggn.kog-nitif dan halusinasinya bertambah.

DEMENSIAFrontotemporal dementia• Sangat insidious, dgn.ggn personalitas dan bahasa

yg.samar, jarang mengalami disorientasi,perubahan pola makan:makan berlebihan, suka makanan manis• Adanya refleks primitif pada awal penyakit, apraksia dan

adanya fasikulasi otot[deltoid]• Progresif afasia,ggn.memori sematik,defisit frontalis,ggn

asimetris atau progresi fokal• NI:CT idealnya MRI: atrofi fokal/asimetris di frontal

dan/atau temporal• EMG: fasikulasi otot.EEG:normal

DEMENSIA

Demensia Penyakit Parkinson• PP ditandai dengan adanya Lewy bodies di

subs.nigra&inti lain dibasal gangliamenyebar kebatang otak& korteks• Gambaran DPP serupa DLB• Meningkatnya mental inflexibilityggn. Fungsi

eksekutif, flutuasi, dan halusinasi visual• Halusinasi meningkat dgn.antikolinergik&agonis

dopamin• Depresi sering dijumpai

DEMENSIA

Terapi Demensiaa. Terapi non-farmakologik

Tujuan:1. Merubah sikap pengasuh dan penyesuaian

lingkungan hidup2. Terkait dengan terapi farmakologik ialah untuk

mengurangi dosis obat dan bila mungkin memaksimal-kan hasil terapi farmakologik

3. Intervensi psikoterapi mencegah gangguan kognitif dan penurunan daya ingat

DEMENSIA

Terapi Demensiaa. Terapi non-farmakologik

Macamnya: Merubah lingkungan hidup Merubah aktivitas penderita Terapi musik Olah raga Konseling keluarga Support group

DEMENSIA

Terapi Demensiab. Terapi Farmakologik

1. Disease modifying treatment:• Antioxidan alpha tocopherol (vit E)• Selegeline 2. Cholinesterase inhibitor therapy Tacrine (Cognex) hepatotoksik Donepezil (Arisept) Galatamine (Reminyl) Rivastigmine ( Exelon)

DEMENSIA

Terapi Demensiab. Terapi Farmakologik

2. Cholinesterase inhibitor therapy Tacrine (Cognex) hepatotoksik Donepezil (Arisept) Galatamine (Reminyl) Rivastigmine ( Exelon) Cholinesterase inhibitor: memperbaiki , secara

temporer menstabilkan atau mengurangi penurunan gangguan kognitif

DEMENSIA

Terapi Demensiab. Terapi Farmakologik

2. Cholinesterase inhibitor therapyDonepezil (Aricept):• Acetylcholinesterase inhibitor• Klas: piperazine• Reversibel• Bioavailabilitas:100%• Waktu maksimum konsentrasi serum: 3-5 jam• Pengaruh absorbsi ok makanan: tidak ada• Half serum: 70-80 jam• Metabolisme: Hepatik (CYD2D6,3A4)• Dosis awal: 5 mg/hr• Dosis akhir: 10 mg/hr

DEMENSIA

Terapi Demensiab. Terapi Farmakologik

2. Cholinesterase inhibitor therapyGalatamine (Reminyl)• Acetylcholinesterase inhibitor & allosteric nicotinic modulator• Klas: phenanthrene alkoloid• Reversibel• Bioavailabilitas:80%• Waktu maksimum konsentrasi serum: 30-60 menit• Pengaruh absorbsi ok makanan: ada• Half serum: 5-7 jam• Metabolisme: Hepatik (CYD2D6)• Dosis awal: 4 mg bid• Dosis akhir:8- 12 mg bid

DEMENSIATerapi Demensiab. Terapi Farmakologik

2. Cholinesterase inhibitor therapyRivastigmine (Exelon)• Acetylcholinesterase inhibitor &butyrylcholinesterase inhibitor• Klas: Carbamate• Pseudo-reversibel• Bioavailabilitas:40%• Waktu maksimum konsentrasi serum:0.5-2 jam• Pengaruh absorbsi ok makanan: ada• Half serum: 2 jam-serum; 8 jam - otak• Metabolisme:Non hepatik• Dosis awal: 1.5 mg bid• Dosis akhir :3- 6 mg bid

DEMENSIA

Terapi Demensiab. Terapi Farmakologik

3. Psikotropik untuk gangguan perilaku .4. Kerjasama dengan care-givers untuk membantu

memperbaiki kebutuhan emosi penderita. Dan ingat kita harus juga mengingat beban care giver

DEMENSIA

Terapi Demensiab. Terapi Farmakologik –Petunjuk farmakoterapi

pada demensia:1. Tegakan dx setepat mungkin2. Minimalkan penggunaan obat obatan dan usahakan

terapi non-farmakologik bila mungkin3. Tanyakan serinci, selengkap mungkin obat obat

yang telah diminum4. Review respons terhadap obat yang telah

digunakan5. Pilih target keluhan perilaku yang ingin diperbaiki

dan monitor

DEMENSIATerapi Demensiab. Terapi Farmakologik –Petunjuk farmakoterapi

pada demensia:6. Tulis secara jelas dan mudah dimengerti dan juga

terangkan secara jelas kepada care-giver/pengasuh7. Mulailah dosis 1/3-1/2 dosis yang dianjurkan pada

penderita yang muda8. Optimalkan dosis, secara pelan pelan9. Kenalilah farmokologi, eso dan interaksi obat10. Hindari pemakaian obat yang terlalu banyak11. Bila menggunakan polifarmasi, gunakan secara

serasional mungkin

DEMENSIATerapi Demensiab. Terapi Farmakologik –Petunjuk farmakoterapi

pada demensia:12. Review kembali obat obatan yang diminum, hentikan

obat yang tidak diperlukan dan sederhanakan dosisnya

13. Evaluasi ketidak sesuaian dengan petunjuk yang diberikan

14. Periksa kadar serum obat, bila memungkinkan15. Monitor efek samping obat secara reguler16. Jangan menghindari farmakoterapi hanya karena

telah lanjut usia atau karena telah pikun

PRION RELATED DISEASE

• Penyakit Prion sekelompok keadaan yg.terkait dengan neurodegeneratif yg.dapat menyerang binatang [bovine spongioform encefalopati:sa-pi;scrapie:domba] dan pada manusia [Creuztfeld-Jakob Disease(CJD) dan Gerstmann-Straussler Scheinker (GSS)• Penyakit ini dapat familial,iatrogenik dan dapat ok

infensi/ditularkan• Masa inkubasi panjang, menjadi progresif bila

awitan klinik dimulai• Semua penyakit fatal,ok belum ada obatnya

PRION RELATED DISEASE

Human prion disease1. Creutzfeld Jakob disease• Etiologic variants:Sporadic;Familial; New variant

[terkait dgn.bovine spongioform encephalopathy]

• Clinical variants:classical type, Heidenhain; familial spastic paraparesis with dementia;ataxic type

2. Other prion disease: Kuru,Gerstmann-Straussler-Scheinker; Fatal familial insomnia

PRION RELATED DISEASE

Creutzfeld Jakob Disease [CJD]• CJD sporadik:disfungsi neurologi multifokal progres- • sif,myoclonic jerk, suatu keadaan terminal dgn.ggn. kognitif global yg.hebatkematian dalam 8 bulan• CJD sporadik:1. 40% ggn.kognitif progresif cepat2. 40% disfungsi serebeler3. 20% gabungan keduanya4. Gambaran klinis:abnormalitas perilaku,ggn.fungsi lu-

hur,abnormalitas korteks visual,tanda piramidalis &ekstrapiramidalis dan ggn.serebelum.

PRION RELATED DISEASE

Creutzfeld Jakob Disease [CJD] –Lanj’• Gambaran EEG yg.khas:1. Periodik & Pseudoperiodik paroxysm dari ge-

lombang runcing/spike pada gelombang dasar lambat

2. Kompleks periodik ini mempunyai sensifitas dan spesifisitas sekitar 65% dan 87% pada satu pere-kaman EEG dan bilamana diulang 90% menun-jukan kelainan EEG periodik.

PRION RELATED DISEASE

Creutzfeld Jakob Disease [CJD] Lanj’Definite• Neuropatologi spongioform ensefalopatiProbable • mioklonus,tanda piramid,kelainan EEG, tanda sere-

beler,tanda ekstrapiramidalis, tidak ada pemeriksaan neuropatologi

Possible• Riwayat,tanpa catatan medik, hanya demensia pro-

gresif:1) mioklonus <3 th,atau 2)mengidap / probable CJD atau 3) ada dua gejala klinis diatas dan tanda awal LMN [bentuk amiotrofik CJD]

PRION RELATED DISEASE

Gerstman-Straussler-Scheinker Disease• Nama lain dari familial CJD disebut juga fatal familial

insomnia• Autosomal dominan prion protein gene mutation• Progresif lambat,ataksia badan &anggota ba- dankematian 3-8 th sesudah serangan• Terutama menyerang batang otakdegenerasi

olivopontoserebelar;deposit amiloid luas,per- ubahan spongioform luas,gliosis dan hilangnya neuron, dapat dijumpai NFT

PENYAKIT DEGENERATIF pada GANGLIA BASALIS

1. Penyakit Parkinson dan Parkinsonism2. Progressive Supranuclear Palsy [PSP]3. Multiple System Atrophy [MSA]4. Corticobasal degeneration [CDB]5. Penyakit Huntington [HD]

PENYAKIT DEGENERATIF pada GANGLIA BASALISPenyakit Parkinson dan Parkinsonism• Dibedakan:1. Parkinsonism: sindroma yang ditandai dengan

resting tremor,rigiditas,bradikinesia, hilangnya reflek posturalok penurunan kadar dopamine oleh berbagai penyebab.

2. Penyakit Parkinson: degenerasi basal ganglia terutama disubs.nigra pars kompakta yg.disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik [Lewy bodies] dengan keluhan & gejala seperti ad.1.

PENYAKIT PARKINSON

• Etiologi : idiopatik• 80% Parkinsonism• Onset:

> 50 tahun Puncak 70’-an tahun

Pria : Wanita = 3 : 2 5% familial Rata rata 9 tahun meninggal tanpa terapi

GEJALA PARKINSON

GEJALA UTAMA T – remor R – rigiditas A – kinesia P - ostural Instabilty

GEJALA PARKINSON

Tremor:• Resting tremor, postural tremor• Kasar , 3 – 7 getara / detik• Di-tangan , kaki, badan, detik• Pill – rolling movementRigidity :• Cogwheel phenomena• Di-leher , tangan, tungkai dan badan

GEJALA PARKINSON

Akinesia :• Lama tidak bergerak atau menjadi lambat

(bradikinesia)• Muka seperti topeng• Gerakan volunter lambat, sulit, terutama gerakan

halus, seperti menulis, mengancing, baju dll• Gerakan asosiatif berkurang – jalannya khas:

marce a petit pasPostural Instability:• Mudah terjatuh, propulsi , lateropulsi• Sulit / tidak dapat berbalik dengan cepat

GEJALA PARKINSON

GEJALA LAINNYAOtonomik:• Kulit kasar• Air liur berlebihan / hipersekresi kelenjar ludah

dan komposisinya berubah• Gangguan vasomotor (hipotensi ortostatik)Mental / Emosional:• Drive berkurang• Intelegensi tidak berubah• Afek berubah, cenderung depresi, cemas, melan-

kolia, bersamaan dengan isolasi yang bertambah

GEJALA PARKINSON

GEJALA LAINNYAOkular:• Blepharospasm• Oculogirik krisis ( hanya parkisonism postencefalitik dan pada

penderita yang diberi neurolep-tik)Sensori:• Spasm yang menyakitkan (muscle cramps)• Kadang timbul gangguan sensorikGejala lainnya:• Nyeri kepala, nggliyeng, imsomnia• Akathasia (kegelisahan motorik berkelebihan)• Tasikinesia (keinginan untuk bergerak tidak terkontrol)• Mikrografia

PENYAKIT DEGENERATIF pada GANGLIA BASALIS• Penyakit ParkinsonKriteria Penyakit Parkinson[Cumming,2003]• Respons menguntungkan thd.levodopa [> 33% perbaikan paling tidak dengan sekali tes]• Dua dari:• 1) rest tremor;• 2) bradykinesia/akinesia ;• 3)cogwheel rigidity;• 4) postural reflex impairment

Catatan: paling tidak ad 1&2: salah satu harus dijum-pai .

PENYAKIT DEGENERATIF pada GANGLIA BASALIS• Penyakit ParkinsonKriteria ekslusif:1. Parkinsonism akibat trauma,tumor,infeksi,

gpdo,penyakit neurologi lain atau obat-obatan, kimia,toksin

2. Prominent oculomotor palsy,cerebelar sign,vocal cord parese,orthostatic hypotension,pyramidal sign , amyotrophy

3. Hypointensity striatum pada MRI

PENYAKIT DEGENERATIF pada GANGLIA BASALIS

Ggn neuropsikiatris pada Penyakit Parkinson • Depresi:Major atau minor depresi• Ansietas:Tanpa depresi atau dengan depresi• Ggn kepribadian:pemalu,apati,iritabel• Ggn tidur:fragmentasi tidur,REM sleep behavior disorders,daytime drowsiness.• Treatment associated neuropsychiatric symptoms: halusinasi,delusi,eforia/mania,sleeattacks,parafilia /hiperseksualitas

PENYAKIT DEGENERATIFpada GANGLIA BASALIS(beberapa obat untuk PP)

Klas Obat Dosis awal Dosis akhir

MAO inhib. Selegeline 5mg 5mg 2X/hr

Dopamine release facilitation

Amantadine 100 mg q.d 100 mg 2/3 X /hr

Dopamine precusor

levodopa 25/100 tid variable

Sinemet CR 50/200 bid 50/200 qid

Dopamine agonist-ergot derived

Parlodel 1.25 mg bid 30-40 mg/hr

Dopamine agonistnon ergot

Pramipexole 0.125 tid Sampai 4.5 mg/hr

PENYAKIT DEGENERATIF pada MEDULA SPINALIS

Amyotrophic Lateral Sclerosis [ALS]• Penyakit kronis yang ditandai degenerasi degene-ratif

motor neuron dimielum, inti motorik dibatang otak dan neuron motorik didaerah posterior lobus frontalis

• Ditandai dengan:1. Atrofi otot (setelah degenerasi sel kornua anterior)2. Spastisitas dengan tanda piramid (menunjukkan kelainan

tr.kotikobulbar & piramidalis pada bagian lateral medulla spinalis.

PENYAKIT DEGENERATIFpada MEDULA SPINALISALS [Lanj’]• Epidemiologi: timbul pd.usia 40-65 th; pria >

wanita; adolesens & anak jarang terkena.• Etiologi:1. Belum jelas2. Familial 10% kasus – autosomal dominan/

resesive3. Autoimun4. Toksik degeneratif5. Virus

PENYAKIT DEGENERATIF pada MEDULA SPINALISALS [Lanj’]• Gejala :1. Kombinasi kelainan:• LMN amiotropik• UMNhiperefleksi;spatik;reflek patalogik (+)2. Tidak terdapat gangguan sensorik3. Gangguan pertama yang menonjol pada

kornua anterior berupa atrofi:tenar,hipotenar, mm.inter-osei Cadaveric atau skeletal hand tanda kelainan UMN

PENYAKIT DEGENERATIFpada MEDULA SPINALISALS [Lanj’]• Variasi klinis:1. Tungkai dulu baru lengankelemahan & atrofi otot pretibial:

foot dropmeluas otot abdomen,thorak,belakang leher2. Otot lengan dan tungkai sesisi keadaan ini sering

disebabkan MS3. ALS dengan tanda Demensia+Parkison

PENYAKIT DEGENERATIFpada MEDULA SPINALISALS [Lanj’]• Pemeriksaan penunjang:1. CSS:normal2. EMG: fasikulasi dan fibrilasi potensial3. Biopsi otot:atrofi otot neurogenik, miopati4. Lab:kadar kreatin kinase meningkat5. CT,MRI,mielografi : normal

PENYAKIT DEGENERATIF pada MEDULA SPINALIS

ALS [Lanj’]• Pengobatan :belum ada obat yg.efektif1. Farmakoterapi:• Riluzole[glutamate antagonist] izin FDA• Glutamate antogonist lain:lamotrigine dan

dextrometrofan tidak bermanfaat2. Pengobatan depresi3. Mechanical Ventilatory Support