07. bab iii
Post on 22-Dec-2015
217 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas pasien
Nama : Ny.AI
Usia : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ploso Kerep 2/7 Kepanjen Kidul, Blitar
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Periksa : 18 Desember 2014
3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Kenceng-kenceng
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kandungan RSD Mardi Waluyo pada tanggal 18
Desember 2014 dengan keluhan perut terasa kenceng-kenceng sejak tadi
malam pukul 21.00 WIB. Pasien mengatakan tidak mengeluarkan darah, lendir
dan/atau cairan dari jalan lahir. Keluhan seperti ini sudah terjadi untuk ketiga
kalinya dalam sebulan terakhir. Saat ini pasien sedang hamil anak yang kedua.
13
14
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus dan asthma disangkal.
Riwayat Pengobatan
Dalam sebulan terakhir pasien MRS dua kali dengan keluhan yang
sama.
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus dan asthma disangkal.
Riwayat Alergi
Pasien memiliki riwayat alergi terhadap obat antalgin.
Riwayat Obstetry dan Gynecologi
1. Menstruasi
Menarche : Usia 13 tahun
Siklus : 7 Hari
Nyeri haid : Tidak
HPHT : Lupa
HPL : 15 - 01 – 2015 (USG saat awal hamil)
2. Menikah
Menikah 1x, lamanya pernikahan 7 tahun.
3. Keputihan
Negatif
4. Plano Test
Tanggalnya lupa, namun tes sendiri
15
5. Riwayat Persalinan
Tabel 3.1 Riwayat Persalinan
No. UK CARA LAHIR BBL L/P KET.
1. 9 bulan SC 3400g L 6 tahun
2 Hamil ini
6. Riwayat Kontrasepsi
Menggunakan kontrasepsi dengan Pil KB
7. Antenatal Care
Bidan (+) setiap bulan
Dokter Sp.OG 4x
USG 4x, yang pertama saat umur kehamilan ± 2-3 bulan, dan
memberikan kesimpulan bahwa Hari Perkiraan Lahir (HPL)
janin pada tanggal 15-01-2015.
3.3 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis (GCS 456)
3. Tanda vital : - Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Respiratory Rate : 22x/menit
- Temperature axila : 37ᴼC
4. Status antropometri : TB 145cm BB 77kg
5. Status gizi : Kesan cukup
6. Kulit : Normal
16
7. Kepala
Mata : konjuntiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-)
8. Leher : Pembesaran kelenjar limfe di leher (-)
9. Thorax
Paru :
Inspeksi : Pergerakan pernafasan simetris, tipe pernapasan
normal. Retraksi costae (-/-)
Palpasi : Teraba massa abnormal (-/-), pembesaran kelenjar
axilla (-/-)
Perkusi : Sonor (+/+), hipersonor (-/-), pekak (-/-)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), suara nafas menurun (-/-)
wheezing (-/-), ronchi (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Thrill (-)
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Denyut jantung regular, S1/S2
10. Abdomen
Inspeksi : Nampak membujur
Palpasi : - TFU 29 cm, punggung kiri, letak kepala U
- His jarang
Auskultasi : DJJ 154x/menit
11. Ekstremitas : odema (-/-)
17
12. Status Obtetri :
Pemeriksaan luar :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 29 cm. Bagian teratas teraba lunak, kesan
bokong.
Leopold II : Bagian kiri teraba punggung janin
Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba bulat, keras, terkesan
kepala.
Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP.
Bunyi jantung janin : 154 x/menit, regular
Pemeriksaan Dalam :
Vulva / vagina : lendir
Portio : menutup
3.4 Diagnosis Kerja
GII P1001 Ab000 UK 35-36 minggu Tunggal/Hidup + Partus Prematurus
Imminens + Bekas SC
3.5 Penatalaksanaan
1. Farmakologi
Medikamentosa:
- Kaltrofen suppositoria 1x100mg per rektal
- IVFD Ringer Laktat + Drip bricasma 2x1 ampul; 16 tpm
Non Medikamentosa:
- USG
- Darah Lengkap
2. Non Famakologi
Tirah baring dan observasi; Vital Sign, keluhan subjektif, His dan DJJ.
18
3.6 Follow UpTabel 3.2 Follow Up
Tgl 18-12-2014(09.30 WIB)
19-12-2014 (07.30 WIB)
19-12-2014(16.30 WIB)
S Perut kenceng-kenceng, tidak keluar lendir dan darah
Kenceng-kenceng sudah mulai berkurang, tidak keluar lendir dan darah
Keluhan kenceng-kenceng (-)
O - KU: cukup- VitalSign:
TD: 120/70 mmHg N: 84x/menit RR: 21x/menitToax: 37 oC- Abdomen :
TFU 29cm, puki, letkep U, His jarang, DJJ 154x/menit
- V/v : lendir (+), portio menutup
- Hasil laboratorium: DLHitung Leukostit 12.000
- KU: Cukup- VitalSign:
TD: 120/70 mmHg N: 82x/menit RR: 20x/menitToax: 36,5 oC- Abdomen :
TFU 29cm, puki, letkep U, His jarang, DJJ 144x/menit
---
- KU: Cukup- VitalSign:
TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit RR: 20x/menitToax: 36 oC- Abdomen :
TFU 29cm, puki, letkep U, His jarang, DJJ 144x/menit
A GII P1001 Ab000 UK 35-36 minggu Tunggal/Hidup + PPI + Bekas SC
GII P1001 Ab000 UK 35-36 minggu Tunggal/Hidup + PPI + Bekas SC
GII P1001 Ab000 UK 35-36 minggu Tunggal/Hidup + PPI + Bekas SC
P - Kaltrofen suppositoria 1x100mg per rektal
- IVFD Ringer Laktat + Drip bricasma 1 ampul; 16 tpm
- Obs; Vital Sign, keluhan subjektif, His dan DJJ
- IVFD Ringer Laktat + Drip Terbutaline sulfate 1 ampul; 16 tpm
- Obs; Vital Sign, keluhan subjektif, His dan DJJ
-Jika sudah tidak ada keluhan pulang
BLPL R/ Bricasma 2x1 R/SulfasFerous
1x1 R/ Kalc 1x1
top related