allo anamnesis

Anamnesis Dalam Fisioterapi

Kata anamnesis berasal dari bahasa Yunani yang berarti mengingat kembali.Anamnesis merupakan riwayat tentang penyakit yang diceritakan oleh penderita (autoanamnesis) atau oleh orang lain (allo anamnesis) dan merupakan keterangan pertama yang disimpulkan oleh pemeriksa.Anamnesis adalah cerita tentang riwayat penyakit yang diutarakan oleh pasien melalui Tanya Jawab,yang disusun secara kronologis yang memerlukan pemahaman tentang patofisiologi dari pemeriksa.

Dengan melakukan suatu anamnesis seyogyanya seorang pemeriksa sudah mempunyai gambaran untuk menentukan strategi dalam pemeriksaan klinis selanjutnya. Contoh,pasien dengan keluhan disekitar sendi siku,maka pemeriksaan diutamakan pada daerah siku (pemeriksaan lokal) dan pada situasi tertentu dapat juga dilakukan pemeriksaan yang mencakup daerah atau bagian yang lebih luas.

Tidak semua pasien fasih berbahasa indonesia dan tidak semua cerdas,namun demikian dari esorang pemeriksa diharapkan dapat mengerti apa yang di maksud oleh bahasa pasiennya baik yang bodoh,cerdas perpendidikan,buta huruf maupun yang bisu.

Tujuan Anamnesis

1. Untuk mendapatkan keterangan yang sebanyak-banyaknya mengenai si sakit dan penyakitnya.

2. Untuk membantu menegakkan diagnosis.

3. Untuk menetapkan diagnosis banding.

Jenis-jenis anamnesis

Secara skematis anamnesis dibagi atas  :

1. Anamnesis Umum, mencakup Anamnesis ADM (nama,usia, sex, pekerjaan, alamat dan dokter pengirim).

2. Anamnesis Khusus, merupakan bagian yang paling utama dari anamnesis. Pertanyaan yang diajukan mengacu pada keluhan lokal yang menyangkut tentang : nyeri, gangguan gerak, gangguan sensorik dan gangguan vegetatif. Contoh Anamnesis khusus untuk keluhan nyeri, Hal-hal yang dipertanyakan adalah :

Letak atau lokalisasi nyeri Bagaimana terjadinya nyeri,secara spontan atau trauma. Pada kasus

trauma arah pertanyaan lebih di tekankan pada fungsi mekanis mana yang mengalami kerusakan dan yang perlu dipertanyakan: posisi dari daerah yang mengalami kerusakan saat trauma berlangsung, dari sudut mana datangnya arah trauma,seberapa besar kekuatan dari trauma dan apakah terjadi gangguan fungsi secara langsung atau menyusul kemudian.

Kapan terjadi nyeri Bagaimana perjalanan nyeri Faktor yang memperberat dan yang mengurangi nyeri (provokasi) Sifat dari nyeri

3. Anamnesis tambahan, dimaksudkan untuk mendapatkan kesan atau gambaran tentang asal/penyebab keluhan yang berada di luar dari susunan alat gerak atau terlokalisasi. Anamnesis tambahan seperti :

Traktus lokomotorius Sistem saraf pusat Panca indra Traktus respiratorius Traktus sirkulatorius Traktus digestivus Traktus urogenitalis

4. Anamnesis familial, dilakukan untuk mendapatkan informasi tentang kelainan atau penyakit yang ada hubungannya dengan faktor herediter seperti : DM, muscle distropi,dll.

ANAMNESIS

Posted: Desember 2, 2008 in Tak Berkategori 19  

     7 Votes

Tujuan belajar : Mampu menggali dan merekam dengan jelas keluhan-keluhan yangdisampaikan, riwayat penyakit saat ini, medis, keluarga sosial sertariwayat lain yag relevan.PendahuluanBagi para mahasiswa kedokteran saat yang paling ditunggu-tunggu adalah ketika mereka untuk pertama kalinya mulai berhadapan langsung dengan pasien yang sesungguhnya. Ini adalah saat pertama kalinya mereka merasakan sebagai seorang ‘dokter’. Tetapi ini juga adalah saat yang mendebarkan dan membingungkan karena mereka umumnya belum siap dan tidak tahu apa yang harus dilakukan untuk memulai kontak pertamanya dengan seorang pasien.Pada umumnya kontak pertama antara seorang dokter dan pasien dimulai dari anamnesis. Dari sini hubungan terbangun sehingga akan memudahkan kerjasama dalam memulai tahap-tahap pemeriksaan berikutnya. Dalam menegakkan suatu diagnosis anamnesis mempunyai peranan yang sangat penting bahkan terkadang merupakan satu-satunya petunjuk untuk menegakkan diagosis.

Pengertian AnamnesisAnamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya.

Tujuan AnamnesisTujuan pertama anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar.Tujuan berikutnya dari anamnesis adalah untuk membangun hubungan yang baik antara seorang dokter dan pasiennya. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokternya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga cederung tertutup. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya.

Jenis AnamnesisAda 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan tehnik autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang

sesungguhnya dia rasakan.Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. Anamnesis yang didapat dari informasi orag lain ini disebut Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan alloanamnesis.

Persiapan untuk anamnesisAnamnesis yang baik hanya dapat dilakukan apabila dokter yang melakukan anamnesis tersebut menguasai dengan baik teori atau pengetahuan kedokteran. Tidak mungkin seorang dokter akan dapat mengarahkan pertanyaan-pertanyaannya dan akhirnya mengambil kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan bila dia tidak menguasai dengan baik ilmu kedokteran. Seorang dokter akan kebingungan atau kehilangan akal apabila dalam melakukan anamnesis tidak tahu atau tidak mempunyai gambaran penyakit apa saja yang dapat menimbulkan keluhan atau gejala tersebut, bagaimana hubungan antara keluhan-keluhan tersebut dengan organ-organ tubuh dan fungsinya. Umumnya setelah selesai melakukan anamnesis seorang dokter sudah harus mampu membuat kesimpulan perkiraan diagnosis atau diagnosis banding yang paling mungkin untuk kasus yang dihadapinya. Kesimpulan ini hanya dapat dibuat bila seorang dokter telah mempersiapkan diri dan membekali diri dengan kemampuan teori atau ilmu pengetahuan kedokteran yang memadai.Meskipun demikian harus disadari bahwa tidak ada seorang dokterpun yang dapat dengan yakin menyatakan bahwa dia pasti selalu siap dan mampu mendiagosis setiap keluhan pasiennya. Bahkan seorang dokter senior yang sudah berpengalaman sekalipun pasti pernah mengalami kebingungan ketika menghadapi pasien dengan keluhan yang sulit dianalisa.

Cara melakukan anamnesisDalam melakukan anamnesis ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter, antara lain :1. Tempat dan suasanaTempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi.

2. Penampilan dokterPenampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan kotor. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah, santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak, ketus dan tegang.

3. Periksa kartu dan data pasienSebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data, misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B, atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan, diagnosis dan terapi sebelumnya. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini.

4. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannyaPada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus menerus memotong, tetapi arahkan bila melantur. Pada saat pasien bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana.

5. Gunakan bahasa/istilah yang dapat dimengertiSelama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti, berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut.

6. Buat catatanAdalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang.

7. Perhatikan pasiennyaSelama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak gerik pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa, apakah tampak santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah tampak segar atau lesu, pucat dan lain-lain.

8. Gunakan metode yang sistematisAnamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. Dengan cara demikian maka diharapkan tidak ada informasi yang terlewat.

Tantangan dalam Anamnesis1. Pasien yang tertutupAnamnesis akan sulit dilakukan bila pasien membisu dan tidak mau menjawab pertanyaan-pertanyaan dokternya. Keadaan ini dapat disebabkan pasien merasa cemas atau tertekan, tidak leluasa menceritakan keluhannya atau dapat pula perilakunya yang demikian karena gangguan depresi atau psikiatrik. Tergantung masalah dan situasinya kadang perlu orang lain (keluarga atau orang-orang terdekat) untuk mendampingi dan menjawab pertanyaan dokter (heteroanamnesis), tetapi kadang pula lebih baik tidak ada seorangpun kecuali pasien dan dokternya. Bila pasien dirawat di rumah sakit maka anamnesis dapat dilanjutkan pada hari-hari berikutnya setelah pasien lebih tenang dan lebih terbuka.

2. Pasien yag terlalu banyak keluhanSebaliknya tidak jarang seorang pasien datang ke dokter dengan begitu banyak keluhan dari ujung kepala sampai ujung kaki. Tugas seorang dokter untuk memilah-milah keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya dan mana yang hanya keluh kesah. Diperlukan kepekaan dan latihan untuk membedakan mana yang merupakan keluhan yang sesungguhnya dan mana yang merupakan keluhan mengada-ada. Apabila benar-benar pasien mempuyai banyak keluhan harus dipertimbangkan apakah semua keluhan itu merujuk pada satu penyakit atau kebetulan pada saat tersebut ada beberapa penyakit yang sekaligus dideritanya.

3. Hambatan bahasa dan atau intelektualSeorang dokter mungkin saja ditempatkan atau bertugas disuatu daerah yang mayoritas

penduduknya menggunakan bahasa daerah yang belum kita kuasai. Keadaan semacam ini dapat menyulitkan dalam pelaksanaan anamnesis. Seorang dokter harus segera belajar bahasa daerah tersebut agar dapat memperlancar anamnesis, dan bila perlu dapat meminta bantuan perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk mendampingi dan membantu menerjemahkan selama anamnesis. Kesulitan yang sama dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena intelektualnya yang rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya. Seorang dokter dituntut untuk mampu melakukan anamnesis atau memberikan penjelasan dengan bahasa yang sangat sederhana agar dapat dimengerti pasiennya.

4. Pasien dengan gangguan atau penyakit jiwaDiperlukan satu tehnik anamnesis khusus bila seorang dokter berhadapan dengan penderita gangguan atau penyakit jiwa. Mungkin saja anamnesis akan sangat kacau, setiap pertanyaan tidak dijawab sebagaimana seharusnya. Justru di dalam jawaban-jawaban yang kacau tersebut terdapat petunjuk-petunjuk untuk menegakkan diagnosis. Seorang dokter tidak boleh bingung dan kehilangan kendali dalam melakukan anamnesis pada kasus-kasus ini.

5. Pasien yang cenderung marah dan menyalahkanTidak jarang dijumpai pasien-pasien yang datang ke dokter sudah dalam keadaan marah dan cenderung menyalahkan. Selama anamnesis mereka menyalahkan semua dokter yang pernah memeriksanya, menyalahkan keluarga atau orang lain atas masalah atau keluhan yang dideritanya. Umumnya ini terjadi pada pasien-pasien yang tidak mau menerima kenyataan diagnosis atau penyakit yang dideritanya. Sebagai seorang dokter kita tidak boleh ikut terpancing dengan menyalahkan sejawat dokter lain karena hal tersebut sangat tidak etis. Seorang dokter juga tidak boleh terpancing dengan gaya dan pembawaan pasiennya sehingga terintimidasi dan menjadi takut untuk melakukan anamnesis dan membuat diagnosis yang benar.

Sistematika AnamnesisSebuah anamnesis yang baik haruslah mengikuti suatu metode atau sistematika yang baku sehingga mudah diikuti. Tujuannya adalah agar selama melakukan anamnesis seorang dokter tidak kehilangan arah, agar tidak ada pertanyaan atau informasi yang terlewat. Sistematika ini juga berguna dalam pembuatan status pasien agar memudahkan siapa saja yang membacanya. Sistematika tersebut terdiri dari :1. Data umum pasien2. Keluhan utama3. Riwayat penyakit sekarang4. Riwayat penyakit dahulu5. Riwayat penyakit keluarga6. Riwayat kebiasaan/sosial7. Anamnesis sistem

1. Data umum pasiena. Nama pasienSebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.b. Jenis kelaminSebagai kelengkapan harus juga ditulis datanyac. UmurTerutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untukmenentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinanpenyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.

d. AlamatApabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamatsekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya.Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atauuntuk data epidemiologi penyakit.e. PekerjaanBila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien denganpekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.f. PerkawinanKadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasieng. AgamaKeterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan)seorang pasien menurut agamanya.h. Suku bangsaBerhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungandengan ras/suku bangsa tertetu.

2. Keluhan UtamaKeluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis. Tidak jarang pasien datang dengan beberapa keluhan sekaligus, sehingga seorang dokter harus jeli dan cermat untuk menentukan keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya. Pada tahap ini sebaiknya seorang dokter sudah mulai memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis banding yang berhubungan dengan keluhan utama tersebut. Pemikiran ini akan membantu dalam mengarahkan pertanyaan-pertanyaan dalam anamnesis selanjutnya. Pertanyaan diarahkan untuk makin menguatkan diagnosis yang dipikirkan atau menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan diagnosis banding.3. Riwayat Penyakit SekarangDari seluruh tahapan anamnesis bagian inilah yang paling penting untuk menegakkan diagnosis. Tahapan ini merupaka inti dari anamnesis. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang, yakni : (1) kronologi atau perjalanan penyakit, (2) gambaran atau deskripsi keluhan utama, (3) keluhan atau gejala penyerta, dan (4) usaha berobat. Selama melakukan anamnesis keempat unsur ini harus ditanyakan secara detail dan lengkap.Kronologis atau perjalanan penyakit dimulai saat pertama kali pasien merasakan munculnya keluhan atau gejala penyakitnya. Setelah itu ditanyakan bagaimana perkembangan penyakitnya apakah cenderung menetap, berfluktuasi atau bertambah lama bertambah berat sampai akhirnya datang mencari pertologan medis. Apakah munculnya keluhan atau gejala tersebut bersifat akut atau kronik, apakah dalam perjalanan penyakitnya ada faktor-faktor yang mencetuskan atau memperberat penyakit atau faktor-faktor yang memperingan. Bila keluhan atau gejala tersebut bersifat serangan maka tanyakan seberapa sering atau frekuensi munculnya serangan dan durasi atau lamanya serangan tersebut.Keluhan atau gejala penyerta adalah semua keluhan-keluhan atau gejala yang menyertai keluhan atau gejala utama. Dalam bagian ini juga ditanyakan usaha berobat yang sudah dilakukan untuk penyakitnya yang sekarang. Pemeriksaan atau tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan obat-obat apa saja yag sudah diminum.

4. Riwayat Penyakit dahuluSeorang dokter harus mampu mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit dahulu secara

lengkap, karena seringkali keluhan atau penyakit yang sedang diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit-penyakit sebelumnya.5. Riwayat penyakit KeluargaUntuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga ini seorang dokter terkadang tidak cukup hanya menanyakan riwayat penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi, saudara sepupu dan lain-lain. Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga, sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama.6 Riwayat Kebiasaan/SosialBeberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan dapat menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien tersebut. Biasakan untuk selalu menanyakan apakah pasien mempunyai kebiasaan merokok atau minum alkohol. Tanyakan sudah berapa lama dan berapa banyak pasien melakukan kebiasaan tersebut. Pada masa kini bila berhadapan dengan pasien usia remaja atau dewasa muda harus juga ditanyakan ada atau tidaknya riwayat penggunaan obat-obatan terlarang seperti narkoba, ekstasi dan lai-lain.7. Anamnesis SistemAnamnesis sistem adalah semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien. Keluhan ini mungkin saja tidak berhubugan dengan penyakit yang sekarang diderita tapi mungkin juga merupakan informasi berharga yang terlewatkan.

Kesimpulan AnamnesisPada akhir anamnesis seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan, sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah.