SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP

Tgl. SEP

No.KartuNama Peserta

Tgl.Lahir

Jns.Kelamin

Poli Tujuan

Diagnosa Awal

Catatan

:

:

::

:

:

:

:

:

0192R00202150000355

0001537801839AISYAH NOER JANNAH

10/02/2015

27/06/2003

P

Fever, unspecified

Rawat Inap

RS ELIZABETH SITUBONDO

Petugas BPJS Kesehatan

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :

Jns.Rawat :

Kelas III

Cetakan ke 1

COB :

Asal Faskes Tk. I : RS ELIZABETH SITUBONDO

Peserta : PEGAWAI BUMN