LAPORAN KASUSADNIXITISPengkajian diambil

Ruang/ kelas: 06-03-2014: Ruang kebidanan DahliaJam

No. RM : 11.00 WIB

: 00-43-xx

1. PENGKAJIAN

Nama

: By. H

Tanggal lahir

: 06-03-2014

Jenis kelamin

: laki-laki Umur : 1 jam post partum ( masa reaktif 1 )

Anak ke-

: 2

Alamat

: Mojoagung

Diagnosa

: NeonatusSumberi informasi : Status ibu,status

bayi dan ibu bayiBayi pada masa reaktif I

C. KELUHAN UTAMA : -D. RIWAYAT KEHAMILAN :1) Riwayat kehamilan lalu :Perkawinan

NoKehamilan

NoIktisar

kehamilanAbortusPrematurPartus Biasa/

buatanLPHidup/ UmurMati (sebabnya)

1

1

1

1Aterm

Atermspontan

spontanLP7 th

Demam berdarah

2) Riwayat kehamilan sekarang:ANC di Bidan praktek sebanyak 10x,

Hasil ANCTgl KeluhanTDmmHgBB

(Kg)UKMggTFULetak

Anak DJJOedemTerapi/

Nasehat

24/9-13Maag100/60508 mggBelum teraba -/-Sirup alumy

23/9-13Tidak ada keluhan110/70

4012 mgg 2 hr3 jari atas Sim-/-Sirup alumy

22/10/13Tidak ada keluhan 120/805017 mgg 6 hr2 jari bawah pusatBall +(+)

-/-Sirup alumy

22/11-13Tidak ada keluhan120/805222 mgg 3 hr13 cmBall +(+)

-/-Kalk

21/12-13Tidak ada keluhan120/805526 mgg 1 hr19 cm Letak kepala U(+)

-/-Bimfleks, buanex

22/01/13Tidak ada keluhan120/805830 mgg 8 hr24 cmLetak kepala , Puka(+)

-/-Kalk

06/1/13Tidak ada keluhan120/805732 mgg6 hr26 cmLetak kepala U, Puki(+)-/-Cavipleks, Kalk

20/1/13Tidak ada keluhan120/805834 mgg 6 hr28 cmLetak kepala U, Puki(+)-/-Etabion, Kalk

30/2/

13Tidak ada keluhan110/705935 mgg 6 hr30 cmLetak kepala U, Puki(+)-/-Cavipleks

06/2/13Tidak ada keluhan110/705937 mgg 1 hr30 cmLetak kepala U, Puki(+)-/-B12

14/2/13Tidak ada keluhan110/70 6038 mgg 2 hr30 cmLetak kepala U, Puki(+)-/-B12

22/02/14Tidak ada keluhan

120/806039 mgg 3 hr31 cmLetak kepala U, Puki(+)-/-B12

28/02/14Tidak ada keluhan120/806140 mgg 4 hr31 cmLetak kepala U, Puki(+)-/-B12

6/

03/14Tidak ada keluhan120/806140 mgg 5 hr31 cmLetak kepalaU, Puki(+)-/-B12

Riwayat persalinan:Tanggal 6-3-2014 di RSK Mojowarno, pasien datang ke kamar bersalin ( VK) pukul 11.04 dengan keluhan his, keadaan di RSK , oedema (+), TFU 3 jari bawah PX l, UK 38-39 minggu, DJJ 12-12-12, VT ada pembukaan, 7, pasien dianjurkan untuk istirahat di Ruangan persalinan sampai pembukaan lengkap.E. RIWAYAT KELAHIRAN Tanggalpersalinan : 06-03-2014Jam : 11.28 WIB Jenis persalinan

: Partus spontan, aterm, tidak cacat, ketuban jernih. UK

: 40 minggu, aterm Apgar Score

: AS 1 = 7, AS 5= 7, AS 15= 9Apgar Skor1 menit5 menit15 menit

Detak jantung122

Pernapasan122

Tonus112

Refleks111

Warna Kulit112

Total Skor579

Berat lahir

: 3000 gram Berat bayi saat dikaji : 3000 gram Panjang lahir

:49 cm Pengobatan yang diberikan :Pada bayi: Vit K 1x1 mg IM, golongan antikoagulan berfungsi untuk mencegah terjadinya perdarahan terutama otak. Gentamicin salep, golongan antibiotic untuk mencegah infeksi terutama pada mata. Hepatitis B Uniject 0,5 ml 1x1 IM , golongan imunisasi aktif yang diberikan untuk mencegah infeksi hepatitis B F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita ibu

Ibu tidak pernah menderita penyakit berat seperti asma, hepatitis, Diabetes mellitus, Hipertensi, Jantung. Penyakit yang pernah di derita keluarga

Ibu mengungkapkan anggota keluarga ada yang menderita penyakit berat seperti, Diabetes mellitus, Hipertensi, G. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

Istirahat / tidurSaat dikaji bayi terbangun dan kemudian bayi tidur nyenyak, menangis hanya waktu b.a.b, b.a.k dan haus

Nutrisi dan Cairan

Pada saat dilakukan pengkajian bayi belum mendapatkan PASI, bayi belum diberi ASI dan belum menyusui pada ibunya, ASI keluar sedikit. Aktivitas gerak

Bayi bergerak secara aktif dan tangisan keras.

Eliminasi

Saat dikaji bayi belum b.a.b mekonium dan b.a.k H. DATA PSIKOSOSIO SPIRITUAL ORANG-TUA

Orang tua bayi beragama Islam. Bayi adalah anak kedua mereka dan ibu tampak sangat senang dengan kelahiran bayinya. Hubungan ibu dan suami baik, hal ini dapat terlihat dimana suami selalu ada mendampingi istri. I. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: baik pergerakan aktifTTV: Nadi : 130 x/menit

RR : 40 x/mnt

Suhu : 360C (rectal) KepalaBentuk kepala simetris, besar kepala normal, tidak ada kaput succadeneum, tidak ada cephal hematoma, fontanela mendatar, ukuran kepala: Sub Occipito Brecmaticum: 10 cm Lingkar dada

: 31 cmFento Occipito

: 11 cm

Mento Occipito

: 12,5 cm MataConjungtiva tidak anemis, sclera putih, reflek cahaya +/+, reflex berkedip +/+, pupil miosis + /+ bila terkena cahaya. WajahTidak sembab, wajah tampak merah dan biru disekitar hidung.

HidungLubang hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret, tidak ada pernapasan cuping hidung, . TelingaAda lubang telinga, tulang kartilago terbentuk dengan baik, berespon terhadap suara Mulut dan bibirMukosa bibir lembab, tidak ada kesulitan menelan, reflek mencari( reflek roothing) (+), reflek menghisap ( reflek sucking)(+), refleks menggenggam (reflek palmar grap) (+). Leher Bergerak bebas dari satu sisi ke sisi yang lain dan bebas melakukan fleksi dan ekstensi, reflek tonik (+), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jungularis Dada

Lingkar dada 31 cm, dada simetris, tidak terdapat retraksi otot bantu nafas, suara nafas vesikuler. Denyut jantung 130 x/menit, tidak ada suara nafas tambahan. Abdomen

Perut tidak asites, tidak bau, daerah pangkal tali pusat bekas pemotongan tali pusat tidak merah, perut tidak kembung, bising usus 9 x/mnt, pernafasan abdomen 40 x/menit. Punggung

Tidak terdapat spina bifida, tidak terdapat spot mongolion. Genitalia dan rektumTestis sudah turun ke skrotum dan lubang penis tepat berada ditengah. Lubang anus ada. Bayi belum mengeluarkan mekonium Ekstremitas dan integumen

Atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, kuku melebihi jari tangan, reflek menggenggam ( reflek palmar grap) (+). Bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, kuku melebihi jari kaki, reflek babinsky (+)

Refleks terkejut (reflek moro) (() Pemeriksaan kulit warna kulit tubuh bayi tampak merah, Akral hangat, turgor kulit baik,tidak sianosis, kulit segar, kemerahan2. ANALISA DATA

Tanggal DataMasalahKemungkinan Penyebab

06-03-2014S: -

O:

suhu: 36 0C( rectal) umur 30 Menit akral hangat warna kulit merah,

Resiko ketidakefektifan termoregulasiTransisiekstra uteri

Paparansuhudingin

Kehilanganpanas

Penurunansuhutubuh

Resiko Ketidakefektifan termoregulasi

06-06-2012S: -

O: - Tangiskeras

Bayi mampu bersin

Tidak ada pengeluaran secret dari mulut ataupun hidung

Ronkhi -/-

RR: 56 x/menit

Resiko ketidakefektifan bersihan jalan napasProses persalinan

Tidak terjadi tekanan pada rongga dada saat proses persalinan

Menghambat pengeluaran lendir dari paru-paru dan saluran nafas.

Penumpukan lendir pada saluran napas

Resiko ketidakefektifan bersihan jalan napas.

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal 06-03-20141) Resiko ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan transisi lingkungan ekstra uterus neonatus

2) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi orofaring.2.1.8 RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI, EVALUASI

Tgl Diagnose Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi FormatifEvaluasi

SumatifParaf

Tujuan Intervensi Rasional

6 Maret 2014 jam 12.15 Resiko ketidakefektifan termoregulasiberhubungan dengan transisi lingkungan ekstrauterus neonatus

Tidak terjadi ketidakefektifan termoregulasi ( hipotermi) setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam dengan kriteria :

-Suhu normal 36,5C-37,5C

-Akral hangat

-Kulit tidak sianosis

1. Jelaskan kepada ibu tentang penyebab resiko ketidakefektifan termoregulasi.

2. Cegah bayi kehilangan panas melalui mekanisme:

Radiasi dengan meletakkan bayi pada infant warmer dalam 1 jam pertama dan memberi kesempatan pada ibu untuk memeluk dan mendekap bayi.

Evaporasi dengan menunda memandikan bayi sampai 6 jam setelah lahir.

Konduksi dengan cara segera mangganti pakaian yang basah karena BAK atau BAB.

Konversi dengan cara meletakkan bayi jauh dari jendela, pintu maupun kipas angin.

3. Observasi suhu, akral, warnakulit

1. Penjelasan yang diberikan kepada ibu dapat meningkatkan pengetahuan dan pemahaman sehinggadiharapkan ibu lebih kooperatif dengan tindakan keperawatan dalam mencegah gangguan termoregulasi.

2. -Radiasi merupakan perpindahan suhu dari suatu obyek panas ke obyek dingin.

Evaporasi merupakan kehilangan panas akibat penguapan melalui permukaan kulit dan traktus respiratorius.

Konduksi merupakan perpindahan panas yang terjadi akibat perbedaan suhu antara kedua obyek.

Konversi merupakan transfer panas yang terjadi secara sederhana dari selisih suhu antar permukaan kulit bayi dan aliran udara dingin di permukaan kulit bayi.

3. Mengetahui keadaan umum dan perubahan TTV padabayi sebagai indicator terjadinya hipotermidan untuk tindakan selanjutnya

1. Jam 12.40Menjelaskan pada ibu bahwa bayi baru lahir beresiko terjadi penurunan suhu tubuh karena suhu di dalam rahim lebih hangat dibanding diluar rahim.

2. Jam 11.45 Memasangkan pakaian bayi, membungkus bayi dengan kain dan meletakkan bayi di dalam infant warmer.

Jam 11.50 memindahkan bayi di ruang bayi kemudian memasangkanselimut tebal dan bantal tipis yang diletakkan di perutbayi serta menunda memandikan bayi sampai dengan minimal 6 jam setelah lahir.

Jam 11.00 Memberikan bayi ke ibu dan meletakan bayi diatas perut ibu.

Jam 11.55 Meletakkan box bayi jauh dari kipas angin.

Jam 13.00 Mengobservasi suhu, warna kulit dan akral.6-03-2014

Jam 13.00

S:-

O: Suhu 36 oC

Akral hangat

Kulit tidak sianosis

A: masalah tidak terjadi7-03-2014 Jam 11.00 S :

O :

Suhu : 37C

akral hangat

kulit tidak sianosis

A: masalah tidak terjadi Indra

6 Maret 2014 jam 12.15Resiko ketidakefektifan bersihanjalannapas berhubungandengan sekresi orofaring. Bayi Tidak terjadi ketidakefektifan bersihanjalan napas pada bayi setelah dilakukan tindakan keperawatan1x24 jam dengan kriteriahasil:

RR: 40 60 x/menitpada reaktifitas II

Ronkhi -/-

- Tidak ada penggunaan otot bantu nafas.1. Jelaskanpada ibu tentang pada BBL pernapasan belum adekuat pada post Partum dapat menyebabkan penumpukan secret pada jalan napas.

2. Observasi kemampuan bayi dalam menyusu.

3. Observasi RR, retraksi dada, pengeluaran sekret pada mulut atau hidung, ronkhi1.Penjelasan yang efektif meningkatkan pengetahuan ibu sehingga ibu kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan untuk perawatan bayinya.

2.Peningkatan sekret pada jalan nafas mempengaruhi kemampuan bayi dalam menghisap.

3. Peningkatan RR , penggunaan otot bantu nafas dan terdengarnya ronkhi pada jalan napas merupakan tanda terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan napas sehingga sebagai indikator dalam menetukan tindakan keperawatan selanjutnya1) Jam 12.30 menjelaskan kepada ibu bahwa bayi setelah persalinan Post partum dapat terjadi penumpukan lendir di mulut ataupun hidung.2.Jam 12.00 mengamati kemampuan bayi dalam menghisap dengan dot susu lactona 60cc, bayi menghisap adequat3. Jam 13.00 Mengobservasi RR , bayi tidak ada retraksi dada dan mengobservasi nafas tambahan tidak ada ronkhi dan wheezing

Tanggal 6 3-2014Jam 13.30

S:

O: Tangis bayi kuat dan keras, tidak ada pengeluaran secret dari hidung atau mulut, RR: 40x/menit, ronkhi -/-A: masalah tidak terjadi

Tanggal 07-03-14

Jam 10.00 S:

O:Tangis bayi kuat dan keras, tidak ada pengeluaran secret dari hidung atau mulut, RR: 44x/menit, ronkhi -/-A: Masalah tidak terjadi

Indra

TglDiagnosaKeperawatanSOAPIEParaf

07-03-14Resiko ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan transisi lingkungan ekstrauterus neonatus.S: -

O: Suhu: 370C, akral hangat, tidak ada sianosis.

A: Masalah tidak terjadi,P:hentikan intervensi 1 ,lanjutkan intervensi 2-3, ada perubahan intervensi 2 I: 1)jam 8.15

Memberikan bayi ke ibu dan meletakan bayi diatas perut ibu.2) Jam 9.00

Meletakkan box bayi jauh dari kipas anginE: 7-03-2014 Jam 13.00 Suhu : 37C, akral hangat, kulit tidak sianosis, masalah tidak terjadi

Indra

07-03-14Resiko ketidakefektifan bersihanjalan napas berhubungan dengan sekresi orofaring.

S: -

O: Tangis bayi kuatdan keras, bayi mampu bersin, tidak ada pengeluaran secret dari hidung atau mulut, RR: 40x/menit, ronkhi -/-

A: Masalah tidak terjadi, P:Intervensi 1 stop, lanjutkan intervensi 2-3

I: 1) Jam 10.00 mengamati kemampuan bayi dalam menghisap dengan dot susu lactona 60cc, bayi menghisap adequat2)Jam 13.00 Mengobservasi RR , bayi tidak ada retraksi dada dan mengobservasi nafas tambahan tidak ada ronkhi dan wheezing

Indra

1