adi'ama phoseduh pemerik$aan hadiologi

gADI'AMA

H*staniah B. $ostikno

PHOSEDUHPEMERIK$AAN

HADIOLOGIGASTFIOINTHSTINAL

& UROGENITAL

RISTANIAH D. SOETIKNO

RF.KKS.23.o1.2o14

Ristaniah D. Soetikno

PROSEDUR PEMER'KSAAN RAD'OLOG'

GASTRO'NTESTINAL DAN UROGEN'TAL

Editor: dr. RobbY Hermawan

Desain SamPul: Hendra KumiawanArtistik AeP Gunarsa S'H.

Diterbitkan & dicetak oleh PT Refika AditamaJl. Mengger Girang No. 98, Bandung 40254

Telp. (ozz) 5205985, Fax. (ozz) 52e5984Email: refi [email protected]'id

Anggota lkapi

Cetakan Kesatu, Januari zor4

ISBN 978-602-7 948,12'9

@2O14

Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang.Dilarang mengutip atau memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini

TANPA lZlN TERTULIS daripenerbit.

Kata Pengantr T

Pertama-tama, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Tuhan yang MahaEsa atas rahmat-Nya sehingga buku ini dapat diselesaikan. Penulis juga berterimakasih kepada semua orang yang telah membantu baik langsung maupun tidaklangsung dalam proses pembuatan buku ini. Prosedur pemeriksaan radiologigastrointestinal dan urogenital merupakan pemeriksaan radiologi yang cukupbanyak dilakukan di Departemen Radiologi dan memberikan banyak informasiyang penting. Namun di sisi lain, pemeriksaan ini juga memiliki bahaya baikdari efek samping radiasi pengion, media kontras, maupun dari teknik proseduritu sendiri. Oleh karena itu diperlukan teknikteknik yang baik dan aman untukmeminimalisasi efek samping tersebut.

Buku prosedur pemeriksaan radiologi gastrointestinal dan urogenital ini dibuatberdasarkan pengalaman penulis sejak tahun 2000 sampai sekarang. Berbagai

modifikasi berdasarkan literatur telah dilakukan oleh penulis agar didapatkan hasil

pemeriksaan yang terbaik dengan sarana dan prasarana yang ada di Departemen/SMF Radiologi RS. Dr. Hasan Sadikin, Bandung. Penulis berharap buku ini dapatmembantu para spesialis radiologi dalam melakukan prosedur pemeriksaanradiologi dengan baik dan tepat sesuai dengan sarana dan prasarana radiologi dilndonesia secara umum. Akhir kata, penulis juga berharap agar para pembacasenantiasa memiliki rasa empati dalam melakukan pemeriksaan prosedur radiologisehingga segala tindakan yang dilakukan dapat diterima dengan baik oleh pasien.

Terima kasih.

Bandung, )anuari2014

Dr, dr. Ristaniah D. Soetikno, Sp.Rad., (K), M.Kes.

Daftarlri I

KATA PENCANTAR _ vDAFTAR lSl - vii

UNIT VENTEROSTOMI

2. Anatomi dan Fisiologi.:.............. ...........493. lndikasi...... ........494. Kontraindikasi ............. ........49

6. Prosedur.... ........507. Ekspertise .......... 508. Komplikasi ........51DAFTAR PUSTAKA.. ..................52

UNIT VIKOLANGIOGRAFI T-TUBE

1. Definisi...... ........ 532. Anatomi dan Fisio|ogi................. .......... 533. lndikasi...... ........544. Kontraindikasi............. ........545. Persiapan... ........ 54

7. Ekspertise .......... 55

8. Komplikasi ........55DAFTAR PUSTAKA.. .................. s6

UNIT XIV

U REf ROS I STOG RAF I RET ROG RAD

1. Definisi...... ......'101

2. Anatomi dan Fisiologi ................. ........ 101

3. lndikasi...... ...... 10'l

4- Kontraindikasi............. ...... 101

5. Persiapan... ...... '101

6. Prosedur.... """ 101

7. Ekspertise .......' 101

8. Komplikasi ...... 101

DAFTAR PUSTAKA.. ................ 103

xil

UNIT XV

U RET ROS I ST OG MF I B I POLAR

1. Definisi...... ...:.............. .................. ......'t052. Anatomi dan Fisiologi ................. ........ 1053. lndikasi...... ...... 105

4. Kontraindikasi ............. ...... 105

5. Persiapan... ...... 105

6. Prosedur.... ......1057. Ekspertise ........ 106B. Komplikasi ...... 106

UNIT XVIIH I ST EROSALF I N G OG RAH (H SG)

1. Definisi .............. 115

2. Anatomi dan Fisio1ogi................. ........... 1 15

3. lndikasi .............. 1 16

4. Kontraindikasi........... ...........1175. Persiapan ...........1176. Prosedur ............. 1 18

xilt

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gastrointestinal & Urogenial

Prosedu r Gastrointestinal :1. Esofagografi.2. Esofagomaagduodenografi.3. BariumFollowThroggh4. Colon ln toop5. Enterostomi6. Kolanglografi T-tube7. Modifikasi Barium Enema8. Sialografi

Daftar Singkatan:

AP: AnteroposteriorPA: PosteroanEriorRAO: Rigft t A ntefior ObliquelAO: Left Anterior ObliqueRPO: Right Poslcrtor OblhueLPO: Left Posterlor Oblique

lr

Prosedur Pemeriksaan Radiologi Gastro Intestinal & Urogenital

2l

Prosedur Pemerilsm Radiologi Gmtrointestinal & Urogenital

ESOFAGOGRAFI

1. DefinisiEsofagografi atau borium swollow merupakan pemeriksaan radiologi untuk menilai

bentuk dan fungsi (menelan) dari faring dan esofagus.l

2. Anatomi dan FisiologiEsofagus berawal dari sfingter esofagus superior (batas inferior kartilago krikoid) pada

ketinggian vertebra C6 sampai sfingter esofagus inferior pada ketinggian vertebra T11.

Esofagus memiliki panjang sekitar 25cm dan diameter sekitar zcm.2'3 Dinding esofagus

terdiri dari empat lapisan. Lapisan paling luar, yaitu lapisan fibrosa, kemudian lapisan

muskularis, lapisan submukosa dan yang paling dalam adalah lapisan mukosa. Mukosa

esofagus terdiri dari sel skuamosa (pipih) yang berubah menjadi sel kolumnar pada

perbatasan esofagogastrik (Z linel.a

Cricoid c€rtllageol

Trachea

SEtnum€nd riF

Aorta

H€srt an pericardium

Diaphragm

E€ophagu$

Anterlor

Gambar 1. Anatomi esofagus

Esofagus dibagi menjadi 7 segmen:s(1) segmen paratrakea(2) segmen aorta(3) segmen bronkial(4) segitiga interaortikobronkial(5) segmen interbronkial(6) segmen retrokardiak(7) segmen epinefrik.

Fotierior

l3

Proapdur Pemerilsaan Radiologi Gastro Intestinal & Urogenital

Gambar 2. Pembagian segmen esofagus.s

Esofagus memiliki beberapa penyempitan fisiologis:s'6(1) Perbatasan faringoesofagus.(2) Arkus aorta.(3) Bronkus utama kiri.(4) Hiatus esofagus.

Perbatasan esofagogastrik merupakan hal yang penting untuk dipahami. Dr. BernardWolf memperkenalkan konsep cincin A dan cincin B. Cincin A merupakan sfingter esofagusinferior. Cincin B merupakan perbatasan esofagogastrik. Cincin A terletak 2-4cm di sebelahproksimal dari cincin B. Cincin B hanya terlihat jika terletak di atas hiatus diafragmatika dancincin B yang mengalami konstriksi ini disebut juga cincin Schatzki. Richard Schatzkimerupakan seora!g ahli radiologi yang mendalami kelainan-kelainan di perbatasanesofagogastrik.2's'7'8 giding hiatus hernia terjadi jika cincin B bergeser lebih dari 2 cm kearah proksimal dari hiatus diafragmatika.2

A*Aringn"8df,se * ,{rdqi o{ rromeltS - diathrrlsE * xrtibuL tt {l$tr,qtreF - ffisal wtetinn cl oroplx*urG . dli$*d t{pBdirphrr!f,trrtk 0dti9n o, the yerxibute

F6A

E

I

4l

NORMALNONMAL

Gambar 3. Perbatasan esofagogastrik.8

Prosedur Pemerilsam Radiologi Gastrointestinal & Urogenital

Motilitas normal dari esofagus diawali oleh gelombang peristaltik primer. Gelombangperistaltik primer dimulai saat bolus makanan mulai ditelan. Gelombang peristaltiksekunder dimulai ketika masih terdapat sisa makanan di esofagus atau ada sebagianmakanan yang refluks dari lambung. Gelombang peristaltik sekunder akan membersihkanesofagus dari makanan. Gelombang peristaltik tersier merupakan motilitas abnormal dariesofagus yang tidak beraturan dan non-propulsif.8

3. !ndikasi- Disfagia (sulit menelan).- Odinofagia(nyerimenelan).- Penilaian fistula trakeoesofageal (gunakan zat kontras non-ionik).- Penilaian perforasi (gunakan zat kontras non-ionik).- Varises esofagus.- Benda asing.- Gostroesophogeal reflux disease (GERD).

- Divertikulum Zenker (divertikulum pada bagian proksimal dari esofagus).- Borrett'soesophogus.- Akalasia.- Tumor esofagus.

4. Kontraindikasi- Alergi terhadap zat kontras.- Perforasi (gunakan zat kontras non-ionik).- Fistula trakeoesofageal (gunakan zat kontras non-ionik).- Kehamilan (gunakan perisai untuk melindungi janin).- Obstruksi total dari saluran cerna (gunakan zat kontras non-ionik).

5. PersiapanOleh karena esofagus biasanya kosong, maka pasien tidak memerlukan persiapan.

Pakaian dan perhiasan berbahan metal antara mulut dan pinggang harus ditanggalkan.Pasien diminta untuk mengenakan gaun dari rumah sakit. Persiapkan lembar informedconsent dan berikan penjelasan kepada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukanbeserta komplikasi yang dapat terjadi. Tanyakan mengenai status kehamilan pasien.3

Beritahu pasien agar berhati-hati meletakkan tangan di meja pemeriksaan agar tidakterjepit ketika meja bergeser.l

Esofagografi menggunakan zat kontras barium sulfat dengan perbandingan 1:1 denganair. Zat kontras dengan barium sulfat merupakan pilihan utama oleh karena memberikanpenggambaran detil mukosa yang lebih baik, lebih resisten terhadap dilusi, dan lebihmurah dibandingkan dengan zat kontras woter soluble (non-ionik). Persiapkan t100cc ataulebih jika diperlukan.

Zat kontras woter soluble digunakan jika ada kecurigaan perforasi atau fistulatrakeoesofagus. Zat kontras water soluble juga digunakan jika akan dilakukan operasi atauprosedur endoskopik yang melibatkan saluran pencernaan dalam jangka waktu dekat(sebelum zat kontras barium diekskresikan dari saluran pencernaan).e Barium merupakan

ls

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gtrtro Inrestinal & Urogenital

zat yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh melalui sirkulasi darah ke ginjal. Barium yangtidak keluar tersebut dapat menyebabkarr reaksi granulasi pada jaringan.3 Zat kontraswoter soluble yang digunakan pada esofagografi sebaiknya memiliki konsentrasi 290-367mgl/mL.e

6. ProsedurLakukan pemeriksaan foto polos untuk menyesuaikan pengaturan KV dan mAS dan

untuk melihat kelainan sebelum pemberian kontras. Kontras diminum kemudian ditahandalam rongga mulut. Selanjutnya diinstruksikan untuk menelan kontras secara cepat danbersambungan. Pemotretan dilakukan setelah 3-4 kali gerakan menelan. Foto dapatdiambil pada posisi RAO, Lateral, AP atau PA. Posisi RAO dan lateral dapat memperlihatkanesofagus tanpa superimposisi dengan vertebra. Superimposisi esofagus dengan bayanganjantung juga dapat diminimalisasi pada posisi RAO dan lateral. Pada posisi AP atau PA,

esofagus akan superimposisi dengan vertebra dan bayangan jantung.3

5l

Prosedur Pemerilsam Radiologi Gmtrointestinal & Urogenital

Gambar 4. Posisi RAO.3

Gambar 5. Posisi Lateral.3

l7

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gmtro Intestinal 6c Urogenital

Gambar 5. Posisi AP.3

Pemeriksaan esofagografi juga bertujuan untuk menilai refluks dari gaster ke esofagus.

Terdapat beberapa metode untuk melihat refluks, yaitu:3

-Valsolvo moneuver (pasien diminta untuk menarik napas dalam, kemudianmengedan)-Woter fest (pasien pada posisi LPO, diminta untuk meminum air setelah

diberikan zat kontras sebelumnya)..-Com p ressio n pa dd le tech n iq u e.

-Th e toe-touch mo ne uve r.

. Penilaian fungsi menelan atau peristaltis esofagus dilakukan dengan menelan bolus

kontras satu kali saja. Gelombang peristaltik primer akan terlihat membawa bolus kontras

ke lambung. Gelombang peristaltik sekunder yang membersihkan esofagus dari sisa

kontras akan mengikuti gelombang peristaltik primer. Pasien diminta untuk menelan satu

kali saja. Jika pasien menelan lebih dari satu kali, maka gelombang peristaltik pr:imer dari

penelanan bolus kontras yang kedua akan mengganggu gelombang peristaltik primer

penelanan bolus kontras yang pertama. Hal ini menyebabkan penilaian gelombang

peristaltik primer sulit dilakukan.2

7. EkspertiseBeberapa aspek yang dinilai antara lain:

- Pasase kontras di esofagus.- Besar, bentuk, dan posisi esofagus.- Ada tidaknya hernia esofagus.- Mukosa esofagus (penilaian lebih optimal pada pemeriksaan dengan double controstl.- Adanya luput isi (filling defect) atau bayangan tambahan (filling affect).- Penilaian refluksgastroesofagus.

8. Komplikasi- Kebocoran zat kontras barium dari perforasi yang tidak diperkirakan.- Aspirasi.

sl

1.

2.

3.

4.

5.

Prcsedur Pemeriksaan Radiologi Gastrointestinal & Urogenial

DAFTAR PUSTAKA

Chapman S, Nakielny R. A guide to radiological procedures. Edisi ke-3. London: Bailli6reTindall;1993.chapman AHA, spencer JA, Guthrie A, Robinson pJA. The salivary glands, pharynx andoesophagus. Dalam: sutton D, penyunting. Textbook of radiology and imaging. Edisi ke-7. Philadelphia: Churcill Livingstone; 2003.h1m.533-74.Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and relatedanatomy. Edisi ke-6. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005.h|m.445-84.Freeman AH. The oesophagus. Dalam: Adam A, Dixon AK, Grainger RG, Allison DJ,penyunting. Grainger & allison's diagnostic radiology. Edisi ke-5. Philadelphia: ElsevierChurcill Livingstone; 2008.h1m.609-2G.Meschan l. Analysis of roentgent signs in general radiology. Philadelphia: W.B. SaundersCompany;1973. hlm. 12 17-309.Ballinger PW. Merrill's atlas of radiographic positions and radiologic procedures.Volume ke-2. Edisi ke-8. St.Louis: Mosby;1995.h1m.83-150.Dahnert W. Radiology review manual. Edisi ke-6. Philadelphia: Wolters Kluwer Health-Llppincott Williams & Wilkins; 2007.Gammill SL. A programmed introduction to upper gastrointestinal radiology. Edisi ke-1.Boston: Little, Brown and Company; 1977American college of Radiology committee on Drugs and contrast Media. ACR manualon contrast media. 2010.

7.

9.

ls

Prosedur Pemeriftsaan Radiologi Gastro Intestinal & Urogenital

101

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gastrointestinal & Urogenital

ESOFAGOMAAG DUODENOG RAFI

1. DefinisiEsofagomaagduodenografi/oesophagomoagduodenogrophy (OMD) yang memiliki

nama lain borium meal alau upper gastrointestinol series adalah pemeriksaan radiologiyang menggunakan zat kontras (tunggal atau ganda) untuk menilai esofagus bagian distal,tambung, dan duodenum.l

2. Anatomi dan FisiologiAnatomi dan fisiologi esofagus telah dibahas pada pemeriksaan esofagografi. Lambung

merupakan bagian saluran pencernaan antara esofagus dan duodenum. Dinding lambungterdiri dari empat lapisan, yaitu:2(1) Lapisan paling luar yaitu lapisan serosa.(2) Lapisan muskularis yang terdiri dari serabut longitudinal, sirkular, dan oblik.(3) Lapisan submukosa.(4) Lapisan mukosa yang membentukgostricfold (rugoe). Esofagomaagduodenografi

Lambung dibagi menjadi empat bagian: (1) kardia, (2) fundus, (3) korpus, (4) pilorus.Kardia merupakan bagian lambung yang langsung mengelilingi pembukaan esofagus.Fundus lambung merupakan bagian superior lambung yang menonjol dan mengisi kubahdiafragma kiri. Di bawah fundus terdapat korpus yang berjalan mulai dari incisura kardia(cordioc nofch) sampai incisura angularis (ongulor notchl. Pilorus terdapat di sebelah distaldari incisura angularis. Pilorus terdiri dari antium pilorik dan kanalis pilorikum. Lambupgmemiliki kurvatura mayor dan kurvatura minor. Pada dua pertiga dari kurvatura minorterdapat indentasi tajam yaitu incisura angularis. Lambung memiliki dua pembukaan, yaituorifisium kardia dan orifisium pilorus yang dikelilingi otot sfingter.2

Gambar 1. Bagian-bagian lambung.z

lrr

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gastro Intestinal & Urogenital

Gambar 2. Lapisan-lapisan otot pada lambung.

Rugae pada lambung memiliki pola yang berbeda pada setiap bagiannya. Bagian fundus

memiliki pola mozaik. Bagian korpus dan antrum pilorus memiliki pola sejajar yang disebut

juga magenstrasse. Ka-nalis pilorikum memilki pola konvergen dan bulbus duodenum

memiliki pola divergen.3

ATI6ULAI$Ci5$n

DI,IOEEHtIId

Gambar 3.Pola rugoe pada lambung.3

L2l

Prosedur Pemeriksaan Radiologi Gastrointestinal & Urogenital

Lambung memiliki tiga bentuk berdasarkan posisi pilorus terhadap incisura angularis,yaitu eutonik, hipotonik dan -hipertonik (steerhorn). Posisi dan kontur lambung yangbervariasi ini bergantung pada:3

(1) Habitus badan(2) Usia(3) Posisi pasien dan efek gravitasi(4) Emosi(5) Kandungan makanan

Orang yang hiperstenik memiliki kontur lambung hipertonik. Orang yang astenikmemiliki kontur lambung hipotonik. Pada keadaan emosional, lambung cenderunghipotonik, begitu pula jika lambung terisi makanan.2

FVLfl**'5 IilOSHSUf;AA,tl0t Llht$-AY SAtt{ELEI"EL-

pv&sn*ffi As0trELtrEt s{a5ufte llt61}l*zus9F, rffilfl*A,A$re['L- t#ffiiE LEYtrr. WArus &rcl; PYLoRus blcH)

Gambar 4. Bentuk lambung.3

Pada keadaan normal hanya tampak 2-5 gelombang peristaltik yang simultan. Aktivitasterbesar terdapat di bagian distal dari lambung. Lambung akan mengosongkan isinyaapabila tekanan di dalamnya melebihi tekanan di duodenum.3

Setelah barium masuk ke lambung, proses pengosongan terjadi segera. Sebagian besarbarium akan keluar dari lambung dalam 1-2 jam dan setelah 3 jam, tidak tampak sisa-sisabarium. Retensi barium lebih dari 6 jam dianggap patologis. Pada anak-anak retensi bariumlebih dari 8 jam baru dianggap patologis.3

Posisi pasien akan mempengaruhi gambaran lambung yang tampak. Barium akanmenempati posisi yang paling bawah dan udara di atasnya.l

gTEERHORI.I

113

Prosedur Pemeriksaan Radiologi Gmtro Intestinal & Urogenial

Suotn+

lFnffx firnhr

tmd{fnt'{r* tlrirfl.tu

Gambar 5. Pengaruh posisi pada gambaran lambung.l

Duodenum merupakan bagian pertama dari usus halus. Duodenum memiliki panjang

sekitar 2O-24cm dan merupakan bagian usus halus yang terpendek, terlebar dan paling

terfiksasi. Duodenum berbentuk huruf C (C-loopl dan mengelilingi caput pancreas.

Duodenum terdiri dari 4 bagian, yaitu:1

(1) Bulbus duodeniMerupakan bagian pertama dari duodenum dengan ukuran basis 3 - 3,5 cm dan

maksimal 5 cm.3 Bulbus duodeni terletak intraperitoneal.a Lipatan mukosa bulbus memilikipola longitudinal.3(2) Pars descendens / loop duodenum

Diameter lumen kurang dari 3cm. Lipatan mukosa mulai menjadi transversal danberbentuk seperti bulu burung yang halus lfeathery like appearonce), kadang terlihatlipatan mukosa berbentuk longitudinal. Terdapat bayangan lusen bulat akibat papilla

t4l

, Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gastrointestinal & Urogenital

Vateri, yaitu muara duktus koledokus komunis dan duktus pankreatikus.3 Bagian initerletak di retroperitonea l.a

(3) Pars transversumDiameter l.umen kurang dari 3cm. Lipatan mukosa memiliki pola transversal dan

feothery like oppearance yang terkadang diselingi lipatan mukosa yang longitudinalsewaktu duodenum dikompresikan terhadap tulang belakang.3 Bagian ini terletak diretroperitonea l.a

(4) Pars ascendens

Diameter lumen kurang dari 3cm. Lipatan mukosa masih memiliki pola transversal dan

feothery /tke appearance.3 Bagian ini terletak di retroperitoneal dan berakhir di fleksuraduodenojejunal yang berbatasan dengan jejunum.a Fleksura duodenojejunal ini dikelilingioleh lipatan peritoneal yang mengandung serabut otot (ligamentum Treitz).4

Fanil {*N#*'"s4 pa'?sn

S{oord {d*s6on6{glporrlan. rwixngcxrwttxr kl$ *;!dFeldfs*rif dr,r4e

Third (h*t asrqellP44'*n

F9urtft {escenenst$0r{i4n

RUOAL PATTERN BECOMEETRANSVERSE ANDFEATHERY. \: \

OCCASIONAL LONGITUOINALPLICAE MAY BE SEEN IH ER, E.

Gambar 6. Anatomi duodenum.l

ftlNlxd*sa*{h

$&sp"dtsddf&*trrtefit S&sdsx,s*

{es*,wntscTr*ri:}

__PYLORUS

8A5rLAR. SrNl,rSESAND FORNICES

LONOITUOINAL R,UGAE+ OC,CASIONALLY SEEN

UPON COMPR,ESSIONOVER SPINE

B,JB{r6t$l b$,h

ROUNOED. N EOATIVEsiADow pn-oouceo---"BY PAPILLA

AREAS WHERE RETENTION OF BARIU'I,I I{AY OCCUR SIMULAT'NO ULCER.FLEcK. FORMATIoN.

lk

Gambar 7. Pola lipatan mukosa pada duodenum.3

lrs

Prosedur Pemeriksaan Radiologi Gstro Intestinal Er Urogenital

3. lndikasi- Dispepsia.- Penurunan berat badan.- Massa abdomen di bagian atas.

- Perdarahan gastrointestinal (anemia defisiesi besi yang tidak dapat dijelaskan).

- Obstruksi parsial.

-' Penilaian lokasi perforasi)menggunakan zat kontras water soluble.

- Bezoar.

- Divertikulum- Hematemesis.- Tumor gaster.

- Gastritis.- Hernia esofagus.- Ulkus peptikum- Hipertrofi pilorik stenosis.

4. Kontraindikasi- Alergi.- Obstruksi total saluran pencernaan bawah.

- Kehamilan (gunakan perisaijika harus dilakukan).- Perforasi saluran pencernaan (gunakan kontras woter solublel.

5. PersiapanPasien puasa baik makan maupun minum, 5-8 jam sebelum pemeriksaan't'u Pasien

dilarang untuk merokok atau mengunyah permen karet selama puasa karena aktivitas ini

akan meningkatkan sekresi gaster dan salivasi yang akan menghambat perlekatan kontras

barium pada mukosa gaster. Merokok juga akan meningkatkan motilitas gaster.6 Pada anak

di bawah L tahun, lama puasa cukup 4jam dan pada anak di atas l tahun, puasa dilakukan

selama 6 jam.1pastikan pasien wanita tidak sedang hamil. Lakukan pemeriksaan foto polos untuk

menyesuaikan pengaturan KV dan mAS dan untuk melihat kelainan sebelum pemberian

kontras. Siapkan perisai gonad pada pemeriksaan anak. Lakukan tes minum dengan air

putih pada pasien dengan disfagia, jika terdapat risiko tinggi terhadap aspirasi gunakan zat

kontras woter soluble. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada pasien dan berikan

informed consent kepada pasien. Pakaian dan perhiasan berbahan metal antara mulut dan

pinggang harus ditanggalkan. Pasien diminta untuk mengenakan gaun dari rumah sakit'

Beritahu pasien agar berhati-hati meletakkan tangan di meja pemeriksaan agar tidak

terjepit ketika meja bergeser.lZat kontras yang digunakan adalah barium sulfat jika tidak terdapat kontraindikasi

seperti perforasi atau ada rencana operasi saluran pencernaan dalam jangka waktu dekat.

Zat kontras woter soluble digunakan jika ada kecurigaan perforasi atau fistula

trakeoesofagus. Zat kontras water soluble juga digunakan jika akan dilakukan operasi atau

prosedur endoskopik yang melibatkan saluran pencernaan dalam jangka waktu dekat

(sebelum zat kontras barium diekskresikan dari saluran pencernaan). Barium merupakan

161

- Prosedur Pemerilaam Radiologi Gastrointestinal & Urogenital

zat yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh melalui sirkulasi darah ke ginjal. Barium yangtidak keluar tersebut dapat menyebabkan reaksi granulasi pada jaringan. Zatkontras watersoluble yang digunakan pada oMD sebaiknya memiliki konsentrasi 290-367 mgl/mL.7

6. Prosedur- Lakukan foto polos sebelum pemberian kontras.- Berikan bubuk effervescent,jika pemeriksaan menggun akan double controst.- Kemudian berikan kontras barium pada pasien.- Baringkan pasien lalu instruksikan untuk bergerak berguling dari satu sisi ke sisi yang

lain.- lnformasikan kepada pasien jika terasa ingin bersendawa, maka ditahan agar kontras

udara pada pemeriksaan terlihat jelas.- Foto yang diambil adalah:1'2

loop dari duodenum.

posterior dari lambung, pilorus dan bulbus duodenum.

(posisi ini saling melengkapi dengan posisi RAO).

It7

Prosedur Pemeritsan Radiologi Gmto Intestinal Er Urogenital

Gambar 8. Posisi RAO.I

181


Gambar 9. Posisi PA.1

l1e

Prosedur Pemeriksm Radiologi Castro Intestinal & Urogenital

201

Gambar 10, Posisi lateral kanan.t

Prosedur Pemerilsam Radiologi Gasrrointesdnal & Urogenital

lzt

Gambar 11. Posisi LPO.1

Prosedur Pemerilsam Radiologi Gastro Intestinal & Urogenital

LTYe$sks mm*ls

0f **firdr

221


Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gastrointestinal & Urogenial

7. Ekspertise.Beberapa aspek yang dinilai antara lain

- Pasase kontras di esofagus dan lambung.- Besar, bentuk, dan posisi esofagus dan lambung.- Mukosa (penilaian lebih optimal pada pemeriksaan dengan double contrastl.- Adanya luput isi (filling defect)atau bayangan tambahan Viiling offect).- Penilaian refluks gastroesofagus.

8. Komplikasi- Kebocoran barium dari perforasi yang tidak diperkirakan sebelumnya.- Aspirasi.- Konversi obstruksi letak rendah parsial menjadi obstruksi total.- Appendisitis akibat barium.- Efek samping akibat agen farmakologis yang dipakai.

123

Prosedur Pemerilsm Radiologi Gastro Intestinal & Urogenital

DAFTAR PUSTAKA

L. Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and relatedanatomy. Edisi ke-6. Philadelphia: Elsevier Mosby;2005.hlm.445-84.

2. Ballinger PW. Merrill's atlas of radiographic positions and radiologic procedures.

Volume ke-2. Edisi ke-8. St.Louis: Mosby;1995:hlm.83-150.3. Meschan l. Analysis of roentgent signs in general radiology. Philadelphia: W.B.

Saunders Company; 1973. hlm. 1217-309.

4. Dahnert W. Radiology review manual. Edisi ke-6. Philadelphia: Wolters Kluwer Health-Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

5. Gay SB, Woodcock Jr. RJ. Radiology recall. Edisi ke-2. Philadelphia: Wolters KluwerHealth-Lippincott Williams & Wilkins;2008.

6. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiological procedures. Edisi ke-3. London:

Baillidre Tindall; 1993.h|m.53-7.7 . American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. ACR manual

on contrast media. 2010.

8. Chapman AH. The stomach and duodenum. ln: Sutton D. Textbook of Radiology and

lmaging. Edisi ke-7. London: Churcill-Livingstone;2003.h1m.575-614.

241


BARIUM FOLLOW THROUGH

1. DefinisiBorium follow through (BFT) atau dikenal juga dengan nama barium meol atau small

bowel series merupakan pemeriksaan radiologi dengan zat kontras untuk menilai keadaanusus halus.l

2. Anatomi dan FisiologiUsus halus bermula dari pilorus dan berakhir sampai katup ileosekal.2 Usus halus

memiliki panjang 5,5-5m.3 Usus halus terdiri dari duodenum, iejunum, dan ileum.

e{emr{rt{n{.r&_LUQ}

Jelunurn{r-uQ. LLe}

llaux{eu*, aL&, LLA}

n*g{sn 0,ileoc**xl

vxv6 {eL&}

nlgfrt

Gambar 1. Lokasi relatif dari duodenum, jejunum, dan ileum di abdomen.l

Anatomi duodenum telah dibahas di bagian pemeriksaan OMD. Jejunum dan ileummemiliki panjang + 5m. Dua perlima bagian proksimal merupakan jejunum dan tiga perlimasisanya merupakan ileum. Jejunum bermula dari fleksura duodenojejunum (ligamentumTreitz)' Jejunum terletak di abdomen bagian kiri atas sedangkan ileum terletak di abdomenbagian kanan bawah. lleum berakhir di katup ileosekal (valvula Bauhini).4

Pada keadaan normal, jejunum dan ileum berada dalam keadaan kolaps atau sedikitkolaps. Diameternya semakin kecil ke arah distal. Berikut adalah diameter dari jejunum danileum:3

(1) Jejunum bagian proksimal: diameter 3-4cm (>4,5cm: patologis).(2) Jejunum bagian distal: diameter 2,5-3,5cm (>4cm: patologis).(3) lleum: diameter 2-2,8cm (>3cm: patologis).

Jejunum dan ileum memiliki lipatan mukosa yang disebut volvuloe conniventes atauplica circularis. Lipatan mukosa ini melintas seluruh lumen usus.

lzs

Prosedur Pemeri[smn Radiologi Gmtro Intestinal & Urogenital

L,7-2mm >2,5mm (Patologls)

!,4-L,7mm >2,0mm (Patologis)

lleum

4-7/2,5cm2-4/2,5cm

Untuk mengingat anatomi dari usus halus terdapat rumus rule of 3,yaitu:3

(1) Ketebalan lipatan mukosa <3mm.

(2) Ketebalan dinding usus <3mm.

(3) Diameter <3cm.

@l Air fluid level<3.Barium yang memasuki lambung akan mencapai

Meskipun demikian waktu transit makanan di usus

dipengaruhijuga oleh tiPe diet.3

3. lndikasi- Nyeri perut.- Diare.- Perdarahan.- Obstruksi Parsial.- Massa abdomen.- Enema usus halus yang tidak berhasil.

- Enteritis.- Divertikulum.- Malabsorbsi.

katup ileosekal dalam waktu 2-31am.1

halus bervariasi dari 3-11 jam Yang

4. KontraindikasiObstruksi total.Kecurigaan perforasi (gunakan kontras woter soluble).

Alergi kontras.Kehamilan.

5. Persiapanpasien harus diberikan makanan lunak dan rendah residu selama dua hari sebelum

pemeriksaan BFT. Puasa terhadap makanan dan minuman dilakukan selama 8 jam sebelum

pemeriksaan. Pasien diingatkan agar tidak merokok, tidak mengunyah permen karet, dan

iidak terlalu banyak berbicara. Aktivitas tersebut dapat meningkatkan bayangan udara di

usus sehingga mengganggu hasil pemeriksaan.l'6 Laksatif dapat diberikan kecuali jika

terdapat diare berat, perdarahan masif, tanda-tanda obstruksi, dan peradangan seperti

appendisitis.

>2,5mm (patologis)

251


Persiapan pemeriksaan BFT adalah sebagai berikut:1. Dua hari sebelum pemeriksaan, pasien makan hanya bubur kecap saja.2. Pasien mulai puasa makan dan minum pada pk. 20.00, kecuali untuk minum laksatif

(jika tidak terdapat kontraindikasi).3. Pasien minum bisacodyl (dulcolax) sebanyak 2 tablet pada pk. 20.00, pk. 21.00, pk.

22.00, dan pk. 23.00.4. Pasien kemudian diberikan bisacodyl suppositoria per anus pada pk.05.00 hari

berikutnya.5. Pasien datang pk.07.30 untuk pendaftaran dan pemeriksaan BFT.

Pakaian dan perhiasan berbahan metal harus ditanggalkan. Pasien diminta untukmengenakan gaun dari rumah sakit. Persiapkan lembar informed consent dan berikanpenjelasan kepada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan berserta komplikasiyang dapat terjadi. Tanyakan mengenai status kehamilan pasien.3 Beritahu pasien agarberhati-hati meletakkan tangan di meja pemeriksaan agar tidak terjepit ketika mejabergeser.l Sebelum pemeriksaan pasien harus mengosongkan kandung kemih agar tidakmenekan ileum.l

Zat kontras water soluble digunakan jika ada kecurigaan perforasi. Zat kontras wofersoluble juga digunakan jika akan dilakukan operasi atau prosedur endoskopik yangmelibatkan saluran pencernaan dalam jangka waktu dekat (sebelum zat kontras bariumdiekskresikan dari saluran pencernaan). Barium merupakan zat yang tidak dapatdikeluarkan dari tubuh melalui sirkulasi darah ke ginjal. Barium yang tidak keluar tersebutdapat menyebabkan reaksi granulasi pada jaringan. Zat kontras woter soluble yangdigunakan pada BFT sebaiknya memiliki konsentrasi 290-367 mgl/mL.1

6. ProsedurProsedur pemeriksaan BFT:

Sebelum zat kontras dimasukkan, terlebih dahulu dibuat foto polos perut.Kontras diminum oleh pasien.

Foto diambil pada menit ke-5, 15, 30, 60, 120 dan untuk seterusnya diambil setiap jamsampai refluks ke sekum.

(a) Jika sudah terjadi refluks ke sekum, pemeriksaan selesai.

(U

l2l(3)

l2t

Prosedur Pemerilcan Radiologi Gastro Intestinal & Urogenital

Foto diambil pada film ukuran 35 x 43cm agar seluruh bagian usus halus dapat terlihat.Posisi telungkup (PA) biasanya digunakan kecuali pasien tidak dapat diposisikan telungkup.Posisi telungkup akan membuat untaian usus halus tersebar lebih merata dan visibilitasusus halus akan lebih baik. Pasien astenik mungkin perlu diposisikan pada posisi

Trendelenburg untuk menguraikan untaian ileum yang bertumpang tindih. Daerahileosekal terkadang perlu diambil foto tersendiri. Compression cone dapat digunakan untukmenekan daerah ileosekal sehingga gambarannya lebih jelas.l

Gambar 2. Foto polos.l

Gambar 3. Foto pada menit ke-30.1

281

Prosedur Pemerilsm Ra&ologi Gxtrointestinal 6r Urogenital

Gambar 4. Foto pada menit ke-50. Zat kontras lebih banyak di daerah jejunum.l

Gambar 5. Foto pada menit ke-120. Zat kontras lebih banyak di daerah ileum.l

l2e

Prosedur Pemerilsan Radiologi Gastro Intestinal & Urogenital

Gambar 6. Foto spot di daerah ileosekal dengan mengtunakan compression cone untukmemperlihatkan katup iteosekal.l

7. EkspertiseBeberapa aspek yang dinilai antara lainPasase kontras.

Besar, bentuk, dan posisi usus.

Mukosa.Adanya luput isi (filling defect) atau bayangan tambahan (filling offectl.

8. Komplikasi- Kebocoran barium dari perforasi yang tidak diperkirakan sebelumnya.- Aspirasi.- Konversi obstruksi parsial menjadi obstruksi totbl.- Appendisitis akibat barium.- Efek samping akibat agen farmakologis yang dipakai.

301

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gmtrointestinal & Urogenital

DAFTAR PUSTAKA

1. Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and relatedanatomy. Edisi ke-6. Philadelphia : Elsevier Mosby;2005.h lm.445-84

2. Halligan S. The small bowel and peritoneal cavity. Dalam: Sutton D, penyunting.Textbook of radiology and imaging. Edisi ke-7. Philadelphia Churcill Livingstone;2003.h1m.615-34.

3. Dahnert W. Radiology review manual. Edisi ke-6. Philadelphia: Wolters. Kluwer Health-Lippincott Williams & Wilkins;2007.

4. Freeman AH. The oesophagus. Dalam: Adam A, Dixon AK, Grainger RG, Allison DJ,

penyunting. Grainger & allison's diagnostic radiology. Edisi ke-5. Philadelphia: ElsevierChurcill Livingstone; 2008.h1m.609-26.

5. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiological procedures. Edisi ke-3. London: BaillidreTindall; 1993.h1m.58-9.


Volume ke-2. Edisi ke-8. St.Louis: Mosby;1995.h|m.83-150.7. American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. ACR manual

on contrast media. 2010.

131

Prosedur Pemeriksan Radiologi Gatro Intestinal & Urogenital

321

Prosedur Pemerilaaan Radiologi Gmtrointestinal &.Urogenital

COLON IN LOOP

1. DefinisiColon in loop (CIL) merupakan pemeriksaan radiologi untuk menilai usus besar.

Pemeriksaan ini disebut juga barium enema atau lower Gl series.L Pemeriksaan CIL dapatdilakukan dengan menggunakan kontras tunggal maupun kontras ganda. pemeriksaandengan kontras tunggal berarti pemeriksaan hanya menggunakan kontras barium.Pemeriksaan dengan kontras ganda berarti pemeriksaan menggunakan kontras barium danudara.2 Pemeriksaan CIL menilai besar, bentuk, dan posisi serta lesi afek atau defek padausus besar. Pemeriksaan kontras tunggal memiliki keunggulan untuk menilai filling defectataufilling affect namunjika pemeriksaan itu dapat mengambil gambaran lesi secara enprolile. Pemeriksaan kontras ganda memiliki keunggulan dalam menilai keadaan mukosadan dapat mengenalifT/rng defect maupunfilting alfect baik pada posisien profile maupunen face.

2. Anatomi dan FisiologiUsus besar terdiri dari sekum, kolon, rektum, dan anus. Kolon harus dibedakan dari

usus besar. Kolon merupakan bagian dari usus besar. Kolon terdiri dari empat bagian dandua fleksura, yaitu:1

(1) Kolon oscendens(2) Fleksura hepatika (kanan)(3) Kolon transversum(4) Fleksura lienalis (kiri)(5) Kolon descendens(6) Kolon sigmoid

trs{o(*6Fry*et fr*frxa

t.&cx*r;ffi

L*U *ox6.Wdqlilmffi

udsrdfficrol{n

&

* fl$ncltGdor!

Gambar 1. Anatomi usus besar.l

lsa

Prosedur Pemeriksaan Radiologi Gxtro Intestinal 6c Urogenital

Usus besar dimulai dari sekum di abdomen kanan bawah yang memiliki katup ileosekal.

Katup ileosekal merupakan perbatasan antara usus kecil dan usus besar. Usus bgsar

memiliki panjang sekitar 1,5m. Dinding terdiri dari tunika serosa (paling luar), lapisan

muskularis, submukosa, dan mukosa (paling dalam). Lapisan muskularis terdiri dari serabut

sirkularis (sebelah dalam) dan serabut longitudinal (sebelah luar). Serabut longitudinal ini

tersusun menjadi tiga pita di sebagian besar usus besar dan tersusun menjadi 2 pita di

sebagian kecilnya. Pita ini disebut toenio coli atau plika semisirkularis. Toenia coli ini

berukuran lebih pendek dibandingkan lapisan-lapisan lainnya sehingga dinding usus besar

membentuk kantung-kantung yang disebut haustro. Fungsi utama usus besar adalah

reabsorbsi cairan dan eliminasi produk buangan.2

Sekum merupakan bagian usus besar yang terletak antara ileum dengan kolon. Sekum

memiliki panjang sekitar 6cm dengan diameter sekitar 7,5cm.2 Diameter maksimal dari

sekum adalah 9cm dan merupakan bagian usus yang memiliki diameter terbesar'3

Diameter kolon lainnya memiliki diameter maksimal 6cm. Appendik terletak pada sisi

posteromedial dari sekum. Appendik memiliki panjang yang berkisar dari 2-20cm' Katup

ileosekal terletak sedikit di bawah perbatasan sekum dengan kolon ascenden.' Katup

ileosekal berfungsi sebagai sfingter yang mencegah refluks isi usus besar ke ileum. Namun

katup tersebut tidak terlalu kuat, karena pada keadaan normal, barium hampir selalu

refluks ke ileum terminal pada pemeriksaan ClL.1

Gambar 2. Sekum, ileum terminalis, dan appendik.l

Rektum dimulai pada ketinggian 53 (segmen sacrum ketiga) dengan panjang sekitar 12-

15cm. Sekitar 2,5-4cm bagian distal akan mengalami konstriksi membentuk kanalis anus.

Rektum berjalan mengikuti kurvatura sakrokoksigeal. Ampula rektum merupakan bagian

rektum yang berdilatasi di sebelah proksimal dari kanalis anus dan di sebelah anterior dari

tulang koksigeal. Arah rektum pada mulanya adalah ke bawah dan ke posterior. Kemudian

pada bagian ampulla, rektum akan membelok ke anterior dan ke bawah. Kanalis anus akan

mengarah kembali ke posterior dan ke bawah. Oleh karena itu, rekrum memiliki dua

kurvatura anteroposterior. Hal ini perlu diperhatikan saat pemasangan ujung selang

enema. Cedera dapat terjadi jika terdapat kesalahan pada sudut insersi.l'2

341

HEfiUffl

*wwawawe

ANU$

&x*arl*r


WAw&

*x*azxr;;

*W*

&nxlxaxal

W*w*w

Gambar 3. Pandangan lateral dari rektum.l

7l91ne?@8eM

Ld&@Ww&

ffi

'm{qx1

Gambar 4. Anatomi usus besar melalui pemeriksaan ClL.

Usus besar memiliki waktu transit antara 20-71jam. Waktu transit ini bergantung pada

tipe diet.3Kolon memiliki beberapa tempat terjadinya konstriksi fisiologis yang dapat dapat

disalahartikan sebagai luput lesi yang patologis seperti massa. Konstriksi fisiologis ini tidakbersifat persisten (menetap di setiap waktu).4

l3s

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gastro Intestina] & Urogenital

Gambar 5. Beberapa tempat terjadinya konstriksi fisiologis.a

Kolon juga memiliki variasi pada panjangnya yang dapat memperlihatkan redundansi(memiliki panjang berlebih) di bagian-bagian tertentu. Beberapa variasi kolon dapat dilihatpada gambar berikut.a

*trtrl&sl,? rt5e6&*& *trijf{r{rr Yi.rl*r. t ({F,

.lffi{ f,.,.r/l'v{l 'wr-4\\1"{--j "{fl;/o\(f:) ,{,)\(4\1

!Ypr&-&0t4r[rc{{r* *.tr*r{Et3rAlrys}ir]x

361

Gambar 6, Variasi pada kolon.a

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gstrointestinal & Urogenital

3. lndikasi- Perubahan pada kebiasaan buang air besar.- Nyeri perut.- Massa intraabdomen.- Melena.- Obstruksi (jika terdapat penyempitan, berikan hanya sedikit barium untuk menentukan

batas atas penyempitan agar tidak terjadi impaksi barium.)- Kolitis.- Divertikulum.- lntususepsi.- Polip.- Volvulus.

4. Kontraindikasi- Alergi kontras.- Hamil.- Megakolon toksik.- Kolitispseudomembranosa.- Biopsi rectum dalam tiga hariterakhir (sebaiknya ditunggu sampaitujuh hari).- Perforasi (kecualijika menggunakan kontras woter soluble).- Obstruksi (kecualijika menggunakan kontras woter solublel.- Persiapan yang kurang baik.

5. PersiapanUsus besar harus dibersihkan agar semua bagiannya dapat diperlihatkan tanpa

gangguan. Jika terdapat sisa feses, maka sisa feses tersebut dapat menyerupai gambaranmassa. Secara umum persiapan yang dilakukan adalah pembatasan diet dan laksatif. puasa

terhadap makanan dan minuman dilakukan selama 8 jam sebelum pemeriksaan. Laksatifdapat diberikan kecuali jika terdapat diare berat, perdarahan masif, tanda-tanda obstruksi,dan peradangan seperti appendisitis. Pasien diingatkan agar tidak merokok, tidakmengunyah permen karet, dan tidak terlalu banyak berbicara. Aktivitas tersebut dapatmeningkatkan bayangan udara di usus sehingga mengganggu hasil pemeriksaan.l'2

Persiapan pemeriksaan CIL adalah sebagai berikut:1. Dua hari sebelum pemeriksaan, pasien makan hanya bubur kecap saja.2. Pasien mulai puasa makan dan minum pada pk. 20.00, kecuali untuk minum laksatif

fiika tidak terdapat kontraindikasi).3. Pasien minum bisacodyl (dulcolax) sebanyak 2 tablet pada pk. 20.00, pk. 21.00, pk.

22.00, dan pk. 23.00.4. Pasien kemudian diberikan bisacodyl suppositoria per anus pada pk.05.00 hari

berikutnya.5. Pasien datang pk.07.30 untuk pendaftaran dan pemeriksaan ClL.

Pakaian dan perhiasan berbahan metal harus ditanggalkan. Pasien diminta untukmengenakan gaun dari rumah sakit. Persiapkan lembar informed consent dan berikan

l?7

Prosedur Pemerilsm Radiologi Gmtro Intestinal & Urogenital

penjelasan kepada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan berserta komplikasiyang dapat terjadi. Tanyakan mengenai status kehamilan pasien.3 Beritahu pasien agar

berhati-hati meletakkan tangan di meja pemeriksaan agar tidak terjepit ketika meja

bergeser.lSaat ini, sudah tersedia kontainer barium enema sistem tertutup untuk pemeriksa'an

ClL. Alat ini menggantikan kontainer lama dengan sistem terbuka sehingga lebih mudah

digunakan dan mengurangi risiko infeksi. Kontainer ini mengandung bubuk barium yang

tinggal dicampur dengan air sebelum pemeriksaan. Terdapat dua pendapat mengenai suhu

air untuk pencampuran barium. Beberapa ahli menyarankan penggunaan air dingin (+-zoC).

Air dingin memiliki efek anestesi dan meningkatkan retensi dari zat kontras. Namun

kekurangannya adalah metode ini dapat menyebabkan spasme kolon. Penggunaan airpada suhu ruangan (2g32oc\ direkomendasi oleh kebanyakan ahli. Air yang terlalu tinggi

suhunya dapat mencederai lapisan mukosa dari kolon. Suspensi barium ini harus dicampur

dengan baik sebelum digunakan.l

Gambar 7. Kontainer barium enema sistem tertutup.l

Konsentrasi zat kontras untuk pemeriksaan dengan kontras tunggal berkisar antara L2-

25%wlv (72-25 gram barium dicampur dengan 100cc air atau perbandingan barium dengan

air 1:4-8). Konsentrasi zat kontras untuk pemeriksaan dengan kontras ganda berkisar

antara 75-95% w/v (75-95 gram barium dicampur dengan 100cc air).

Zat kontras woter soluble digunakan jika ada kecurigaan perforasi. Zat konlras wotersoluble juga digunakan jika akan dilakukan operasi atau prosedur endoskopik yang

melibatkan saluran pencernaan dalam jangka waktu dekat (sebelum zat kontras barium

diekskresikan dari saluran pencernaan). Barium merupakan zat yang tidak dapat

dikeluarkan dari tubuh melalui sirkulasi darah ke ginjal. Barium yang tidak keluar tersebut

dapat menyebabkan reaksi granulasi pada jaringan. Zat kontras water soluble yang

digunakan pada CIL sebaiknya memiliki konsentrasi 290-367 mgl/m1.7

381

Prosedur Pemerilaaan Radiologi Gastrointestinal & L rosenital

6. ProsedurPasien menggunakan gaun rumah sakit yang memiliki bukaan di punggung. Gaun yang

ditanggalkan dengan cara diangkat melalui kepala sebaiknya tidak digunakan. Hal iniditujukan agar gaun yang terkontaminasi mudah ditanggalkan. Sendal sekali pakai jugadianjurkan diberikan pada pasien.l

Pasien diminta untuk berbaring di meja pemeriksaan. Pasien berputar sehingga sisi kiripasien berada di bawah. Pasien dikondisikan pada posisi Sims. Tungkai kiri pasiendiluruskan, sementara tungkai kanan dalam keadaan fleksi di atas tungkai klri. Posisi iniakan membuat otot abdomen dalam keadaan relaksasi sehingga mengurangi tekananintraabdomen.l

Gambar 8. Ujung kateter kontainer barium enema.'

l3e


Sebelum insersi ujung kateter, aduk kembali kantung barium agar tercampur merata.

Gaun pasien dibuka hanya pada daerah anus sehingga pasien nyaman dan tidak malu.

Bokong sebelah atas diangkat sehingga anus dapat terlihat. Pasien diminta mengambil

nafas dalam beberapa kali sebelum insersi. Ujung kateter dimasukkan secara lembut.

lnsersi kateter tidak boleh dipaksakan karena dapat menyebabkan cedera. Oleh karena

otot abdomen berelaksasi saat ekspirasi, maka ujung kateter dimasukkan pada saat fase

ekspirasi. Kanalis anus dan rektum memiliki dua kurvatura. Oleh karena itu ujung kateterpada awalnya dimasukan dengan arah ke superoanterior dan mengarah ke umbilikus.

Kateter dimasukkan pada arah ini sejauh 2,5-3,8cm. Setelah itu, kateter diarahkan ke

superior mengikuti kurvatura rektum. Panjang total ujung kateter yang masuk ke anus

adalah 8,7-10cm. Fiksasi kateter agar tidak terlepas saat pasien merubah posisi.2 Balon

pada ujung kateter dikembungkan jika pasien tidak dapat menahan ujung kateter secara

spontan. Pengembungan balon harus dilakukan di bawah panduan fluoroskopi karena

risiko ruptur. Kontainer barium diletakkan lebih tinggi dari meja pemeriksaan, namun tidakboleh melebihi 60cm agar kontras tidak terlalu cepat memasuki usus.1

lra*si inserlis{l{ts&,ad {.{n1k;tr{i$l

Ylt\:d|t V1&q*{n*nt{rllgh{ly a;n6ior,

thBr? supedisrl

Gambar 10. Skema insersi kateter barium "n".".'

Gambar 9. Posisi Sims.l

\

401

Prosedur Pemeritsaan Radiologi Gastrointestind & Umgenial

Prosedur pemeriksaan CIL;(1) sebelum zat kontras dimasukkan, terlebih dahulu dibuat foto polos perut.(2) Kontras dimasukkan sampai fleksura lienalis.(3) Kontras dihentikan, kemudian dimasukkan udara (sekitar 10 kali pompa) sehingga

barium terdorong ke sisi kanan.(4) Pasien diminta berputar agar kontras mengisi usus besar secara merata.(5) Kontras udara diberikan lagi (sekitar 10 kali pompa) sehingga usus besar mengalami

distensi.(6) Kontras harus terlihat mengisi seluruh bagian dari usus besar. Refluks pada katup

ileosekal dapat diperlihatkan.(7) Dalam keadaan kateter tetap terpasang, diambil beberapa foto .Foto yang diambil

adalah sebagai berikut:a. Rektosigmoid (RAO, PA, LPO, lateral kiri, PA aksial, AP aksial).b. Fleksura lienalis (LAO, RPO).

c. Fleksura hepatika (RAO, LPO).

d. Foto keseluruhan abdomen (AP,PA).(8) Selesai pemeriksaan kantung barium diturunkan pada posisi yang lebih rendah dari

meja pemeriksaan agar zat kontras keluar ke kantung.(9) Setelah itu, pasien dibawa ke kamar mandi kemudian kateter dilepas (kempiskan

balon jika balon sebelumnya dikembungkan).(10) Pasien kemudian difoto kembali untuk menilai keadaan pasca evakuasi. Sebagian

besar barium harus sudah terevakuasi. Jika masih banyak barium, maka beri pasienwaktu untuk mengevakuasi kembali sisa barium dan lakukan kembali foto.

(11) Setelah selesai, pasien diinstruksikan agar banyak minum air dan makan makananberserat (jika tidak terdapat kontraindikasi) untuk menurunkan risiko konstipasiakibat barium.

Gambar 11. Posisi PA dan AP linsertl.t

l+r

Prosedur Pemeriksaan Radiologi Gastro Intestinal & Urogenita.l

Gambar 12. Posisi PA pada pemeriksaan kontras tunggal'l

&xrlaqqvTwrilsAir*&leisk^

42l|

Gambar 13. Pengaruh posisi pada pemeriksaan CIL dengan kontras ganda'1

Prosedur Pemerilaaal Radiologi Gastrointestinal & Urogenital


Gambar 15. Posisi RAO untuk melihat fleksura hepatika dan rektosigmoid.l

las

Prosedur Pemeriksan Radiologi Gastro Intestinal & Urogenital

Gambar 15. Posisi LAO.1

Lsllfit+fmn ,6

441

Prosedur Pemerilaam Radiologi Gmtrointestinal & Urogenital

Gambar 17. Posisi LPO dan RPO yang merupakan alternatif terhadap posisi RAO dan LAO untukmelihat fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Posisi RAO dan LAO lebih baik memperlihatkanfleksura hepatika dan fleksura lienatis karena posisi fleksura tersebut lebih dekat dengan film.1

Gambar 18. Posisi lateral kiri dan posisi dekubitus ventral {insertl melihat rektum.l

l4s

Prosedur Pemeriksan Radiologi Gmtro Intestinal & Urogenital

Gambar 19. Posisi lateral kiri (kontras tunggal) dan posisi dekubitus ventral (kontras ganda) untukmelihat rektum.l

,-&. t****ttlf&

**e{r{1--"*'&fi&nv,,

451

Gambar 20. Posisi PA pasca evakuasi.l

Prosedur Pemerilsm Radiologi Gastrointestinal & Urogeniu

7. EkspertiseBeberapa aspek yang dinilai antara lain

- Pasase kontras.- Besar, bentuk, dan posisi kolon.- Mukosa (penilaian lebih optimal pada pemeriksaan dengan double controstl.- Adanya luputisi (filling defect) atau bayangan tambahan Villing offect).

8. Komplikasi- Perforasi usus. Kondisi yang meningkatkan risiko perforasi:

F bayi dan orang tua.) tumor yang mengobstruksi.) ulserasi dinding usus.

F pengembungan balon di rektum.F pasien dalam terapi steroid.) hipotiroidism.

- Ekstravasasi ke vena yang dapat menyebabkan emboli paru.

- lntoksikasi air.- Barium intramural.- Aritmia cordis akibat distensi rektum.- Bakteriemisementara.- Efek samping dari obat-obat yang digunakan.- Reaksi alergi,- lmpaksi barium.

Prosedur Pemerilsm Radiologi Gmtro Intestinal & Urogenital

DAFTAR PUSTAKA

1.. Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and relatedanatomy. Edisi ke-5. Philadelphia: Elsevier Mosby;2005.h1m.485-524.

2. Ballinger PW. Merrill's atlas of radiographic positions and radiologic procedures.Volume ke-2. Edisi ke-S. St.Louis: Mosby;1995:hlm.83-150.

3. Dahnert W. Radiology review manual. Edisi ke-6. Philadelphia: Wolters Kluwer Health-Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

4. Meschan l. Analysis of roentgent signs in general radiology. Philadelphia: W.B.Sa u nders Company; 1973: hlm.L2L7 -3O9.

5. Chapman S, Nakielny R. Aguideto radiological procedures. Edisi ke-3. London: BaillidreTindall; 1993: hlm.64-9.

481

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gastrointestina.l & Urogenial

ENTEROSTOMI

1. DefinisiEnterostomi merupakan istilah umum untuk prosedur operasi yang membuat bukaan

artifisial dari usus ke dinding abdomen. Terdapat istilah khusus untuk masing-masingbagian seperti kolostomi, sekostomi, ileostomi, dan jejunostomi. pemeriksaan yangmenggunakan zat kontras terhadap enterostomi dinamakan sesuai jenisnya, sepertikolografi, sekografi, ileografi, dan jejunografi. Loopografi .merupakan pemeriksaan yangmenggunakan zat kontras pada suatu loop usus yang dilekatkan pada dinding abdomensehingga memiliki dua bukaan, yaitu bukaan proksimal dan bukaan distal.1,2,3

2. Anatomi dan FisiologiEnterostomi ini dibuat untuk diversi isi usus baik permanen maupun sementara selama

bagian distal dari saluran pencernaan menjalani proses penyembuhan. Kolostomimerupakan jenis yang paling sering dilakukan. Kolostomi dilakukan pada keganasan didaerah kolon distal dan rektum. stoma dari enterostomi tidak memiliki sfingter.l

3. lndikasi- Penilaian pasase kontras pada enterostomi.- Penilaian adanya perforasi (gunakan zat kontras water-soluble).- Penilaian pre-operatif sebelum penyambungan kedua ujung dari enterostomi. (Pada

kasus tertentu, pemeriksaan barium enema melalui anus dilakukan juga bersamaandengan kolografi).

4. Kontraindikasi- Alergi zat kontras.- Kehamilan.- Adanya kecurigaan perforasi (gunakan zat kontras water-soluble).- Adanya kecurigaan obstruksi (gunakan zat kontras woter-soluble).

5. PersiapanJika pemeriksaan tidak pada keadaan akut, maka pasien dianjurkan untuk mengirigasi

enterostomi sebelum dilakukan prosedur pemeriksaan. Pasien diminta membawa kantungenterostomi cadangan(colostomy bog) untuk digunakan setelah pemeriksaan. Pasiendiminta untuk menanggalkan pakaian dan aksesoris serta menggunakan gaun dari rumahsakit dengan bukaan sesuai posisi dari enterostomi.

Jelaskan kepada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan dan berikan informedcansent. Pastikan pasien wanita tidak dalam keadaan hamil.

Siapkan penanda (morker) untuk membantu saat penilaian prosedur. Oleh karenaenterostomi tidak memiliki sfingter, terdapat alat khusus untuk pemeriksaan ini yang dapatmencegah perembesan namun aman. Kateter dengan balon di ujungnya juga dapatdgunakan. Penggunaan kateter dengan balon harus hati-hati oleh karena dapatmenyebabkan ruptur. Zat kontras juga sering merembes melalui pinggiran kateter.

l+g

Prosedur Pemerilsan Radiologi Gmtro Intestinal & Urogenital

Rembesan ini harus segera dibersihkan agar tidak mengganggu lapang , pandang

pemeriksaan.

Zat kontras barium merupakan pilihan pertama, namun jika terdapat kontraindikasi

maka dapat digunakan zat kontras water-soluble. Perbandingan zat kontras dengan air

sesuai dengan bagian usus yang akan diperiksa (untuk kolostomi sama seperti pemeriksaan

colon in loopl.1

6. Prosedur(1) Sebelum zat kontras dimasukkan, terlebih dahulu dibuat foto polos.

(2) Bersihkan daerah di sekitar stoma. ..

(3) Letakan penanda pada setiap bukaan, pada kateter (di luar stoma) dan pada anus'

(4) Masukkan kontras di bawah panduan fluoroskopi.

(5) Ambil foto pada posisi yang baik untuk memperlihatkan anatomi dari enterostomi.

(6) Setelah pemeriksaan, alirkan zat kontras keluar.

(7) Ambil foto pasca evakuasi.

7. Ekspertisepenilaian dilakukan terhadap pasase kontras dan ada tidaknya perforasi. Besar, bentuk,

posisi, mukosa dan adanya luput isi (fiiling defect) atau bayangan tambahan (filling offectl

juga dinilai.

Gambar 1. Alat khusus untuk pemeriksaan kolostomi.2

s0l


Gambar 2. Pemeriksaan loopografi untuk menilai pasase colon di bagian proksimal.4

t. Komplikasi- Perforasi.- Alergi.

lsr

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gastro Intestinal & Urogenial

DAFTAR PUSTAKA


Volume ke-2. Edisi ke-8. St.Louis: Mosby;1995 :h 1m.83-150.

2. Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and related

anatomy. Edisi ke-5. Philadelphia: Elsevier Mosby;2005.h1m.485-524.

3. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiological procedures, Edisi ke-3. London: BailliEre

Tindall; 1993:h1m.79.

4. Departemen Radiologi Rumah sakit Hasan sadikin, Bandung, lndonesia.

s2l

. Prosedur Pemeriksam Ra&ologi Grotrointestinal & Urogenital

KOTANGIOGRAFI T.TUBE

1. DefinisiKolangiografi T-tube merupakan pemeriksaan radiologi yang dilakukan setelah operasi

kolesistektomi untuk melihat sisa batu yang tidak terdeteksi saat operasi. Kateter T-tubedipasang saat operasi.l

2. Anatomi dan FisiologiEmpedu dibentuk oleh sel-sel hepar dan berjalan ke duktus hepatikus kanan atau kiri.

Duktus hepatikus kanan dan kiri menyatu menjadi duktus hepatikus komunis. Empedukemudian disalurkan ke kandung empedu melalui duktus sistikus untuk penyimpanansementara atau disekresikan secara langsung ke duodenum pars descenden melalui duktuskoledokus yang dapat bersatu atau terpisah dengan duktus pankreatikus. Ujung distal dariduktus koledokus dikendalikan oleh sfingter ampula hepatopankreatik (sfinger Oddi).1,2

Kandung empedu berbentuk seperti buah pir yang terdiri dari fundus, korpus, danleher. Fundus merupakan bagian ujung distal yang merupakan bagian terlebar dari kantungempedu. Bagian utama dari kantung empedu disebut sebagai korpus. Ujung proksimalyang sempit disebut sebagai leher yang berlanjut menjadi duktus sistikus. Duktus sistikusmemiliki beberapa lipatan (katup spiral) yang berfungsi mencegah distensi atau kolaps dariduktus sistikus. Kantung empedu memiliki panjang 7-LOcm dan lebar 3cm yang dapatmenyimpan 30-40m1 empedu.l

Duktus hepatikus memiliki panjang sekitar 4cm dan diameter 2-3mm. Duktus hepatikuskomunis memiliki panjang 2,5-3cm dan diameter 5mm. Duktus sistikus memiliki panjang 3-4cm dan diameter 1,8mm. Duktus koledokus memiliki panjang 7,5cm dan diameter 6mm.Pada penderita pa-sca-kolesistektomi duktus koledokus normal dapat memiliki diameterkurang dari 19mm.2'3'a

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gmtro Intestinal & Urogenital

""- ,-{Y.re$ar,$,&t

W{e*',#te

.. ,:9$/*A ?.re &*

.-?i{*t**l{ *;*.i1&*r :€ '&;,t3b94t

'{r.:1*\"}4u:i.4r&{8 {t*&&j ,fl

"__iw&wr3wf*w em*i&l&1*:Wi&*q4#X1

.,..t.rryxti1?#W?ir$l& W*\ngti.r** {e:t* /}t: *iiir]i

'&&*is'|rtr {i*€t*r"& b$;Lat,:,{Age r*'l:a&*

Gambar 1. Anatomi sistem bilier.l

!ndikasiUntuk melihat sisa batu di saluran empedu pasca kolesistektomi.

Mengevaluasi keadaan sistem bilier (striktur atau dilatasi).

4. Kontraindikasi- Alergi kontras.- Kehamilan.

5. PersiapanKateter T-tube diklem sehari sebelum pemeriksaan agar kateter terisi sekret empedu

sebagai langkah pencegahan terhadap gelembung udara yang memasuki duktus. Jadwal

makan sebelum pemeriksaan sebaiknya ditangguhkan.2

Zat kontras yang digunakan adalah zat kontras woter soluble dengan konsentrasi tidak

lebih 25-30% agar tidak menutupi batu kecil.z Volume yang diinjeksikan adalah 20-30cc.s

Zat kontras water soluble: air = 1:1

*'itlt*%*x*

3.

flt{t{lti!&

;:;w1

s4l

Prosedur Pemerilaam Radiologi Gastrointestinal & Urogenital

5. Prosedur(1) Ambil foto polos sebelum dimasukkan zat kontras.(2) Drainase sisa sekret empedu dari kateter T-tube.(3) Klem kateter T-tube lalu masukkan zat kontras melalui kateter T-tube, hati-hati agar

tidak ada udara yang masuk karena bayangan lusen ini dapat disalahartikan sebagaibatu lusen.

(a) Ambil foto posisi AP dan RPO setelah kontras masuk ke duodenum (jika tidak adahambatan).

(5) Lepas klem pada T-tube, kemudian tunggu +15 menit.(6) Ambil foto posisi AP untuk melihat sisa kontras pada sistem bilier.

Gambar 2. Pemeriksaan Kolangiografi T-tube.6

7. EkspertisePasase kontras dan ada tidaknya ekstravasasi perlu diperhatikan. Besar, bentuk, posisi,

dan adanya luput isi (filling defect) atau bayangan tambahan (filling offect)juga dinilai.

KomplikasiAlergi.lnjeksi zat kontras dengan tekanan tinggi pada saluran bilier yang obstruksi dapatmenyebabkan septikemia.

:

lss


DAFTAR PUSTAKA

t. Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and related

anatomy. Edisi ke-6. Philadelphia: Elsevier Mosby;2005.h1m.525-42.

Z. Ballinger PW. Merrill's atlas of radiographic positions and radiologic procedures.

Volume ke-2. Edisi ke-8. St.Louis: Mosby;1995:hlm'31-81.

3' Dahnert w. Radiology review manual' Edisi ke-5' Philadd-tp'tria: wolters Kluwer Health-

Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

4. Meschan l. Analysis of roentgent signs in general radiology. Philadelphia: W'B.

Saunders Company; L973: hlm'1217-309.

5. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiological procedures. Edisi ke-3. London: Baillidre

Tindall; 1993: hlm.1L2-3'

6. Departemen Radiologi Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung, lndonesia.

s6l

Prosedur Pemerilaaan Radiologi Gastrointestinal 8r Urogenital

MODIFIKASI BAR!UM ENEMA

1. DefinisiPemeriksaan barium enema ini menyerupai pemeriksaan clL. Namun terdapat

beberapa perbedaan pada persiapan dan prosedur. Pemeriksaan ini di DepartemenRadiologi RS. Hasan Sadikin disebut pemeriksaan barium enema untuk membedakandengan pemeriksaan CIL walaupun sebenarnya kedua istilah ini sama di beberapaliteratur.l'2

Pemeriksaan ini bertujuan untuk membedakan kelainan-kelainan obstruksi letakrendah terutama pada bayi yang baru lahir.

2. Anatomi dan FisiologiRektum terletak di garis tengah pada posisi AP/PA. Dinding posteriornya berbatasan

dengan kurvatura sakrum yang terlihat pada posisi lateral. Batas rectum dengan kolonsigmoid adalah segmen 3 dari sacrum. Kolon sigmoid pada awalnya berjalan ke kuadrankanan bawah kemudian berbelok ke kuadaran kiri bawah dan berlanjut menjadi kolondescenden.3

Gambar 1. Anatomi usus besar bayi normal pada pemeriksaan enema. Keterangan: R:rectum, s:kolon sigmoid, D: kolon descenden, T: kolon transversum, A: kolon ascenden, C: sekum, Tl: ileum

terminal.3

3. !ndikasil- lleus obstruksi letak rendah pada bayi baru lahir.- Hirschprung'sdisease.- Meconium plug syndrome atau functional immoturity of the colon.- Atresia kolon.- Meconium ileus.- Atresia ileum.

lst

6.


4. Kontraindikasi- Alergi kontras.

5. PersiapanNeonatus sampai bayi berusia 2 tahun tidak memerlukan persiapan khusus. Bayi

berusia 2 tahun sampai anak berusia 10 tahun makan makanan rendah residu pada malam

sebelum pemeriksaan dan l tablet bisacodyl atau laksatif lain sebelum tidur malam. Enema

pencaharjuga dapat diberikan pada pagi hari sebelum pemeriksaan. Anak berusia 10 tahun

sampai dewasa memiliki persiapan yang sama dengan anak berusia 2-10 tahun, namuntablet bisacodyl yang diminum adalah sebanyak 2 buah.a

Zat kontras yang digunakan adalah zat kontras woter soluble. Persiapkan juga kateter(biasanya menggunakan folley cotheterl atau feeding tube ukuran 8F untuk memasukkan

kontras. l

ProsedurProsedur pemeriksaa n :1'2'a

Sebelum zat kontras dimasukkan, terlebih dahulu dibuat foto polos perut.

Gunakan perisai gonad pada pasien.

Ujung kateter dimasukkan hanya sedikit ke dalam rektum dengan balon yang tidakdikembungkan (balon dapat mengganggu penilaian dan bahkan dapat membuatperforasi bagian rektum yang aganglionik).

Kontras kemudian dimasukkan.

Terdapat dua cara memasukkan kontras, yaitu melalui spuit atau dengan gravitasi(infus). Pada metode memasukkan kontras dengan spuit harus berhati-hati agar tidakmemberikan tekanan terlalu besar yang dapat menyebabkan perforasi.

Foto lateral kiri diambil pada saat awal pengisian dan foto AP atau PA diambil setelahzat kontras mengisi seluruh kolon. Foto posisi lain dapat diambil jika terdapatsuperposisi bagian-bagian kolon.

Refluks kontras ke ileum harus diusahakan agar kelainan di ileum dapat terlihat juga.

Selesai pemeriksaan, zat kontras dikeluarkan melalui kateter.

7. EkspertiseHal yang dinilai 'adalah pasase kontras, besar, bentuk, dan posisi serta mukosa dan

adanya luput isi ffilling defect) atau bayangan tambahan (filling offect). Rasio rektosigmoidjuga dinilai. Rasio rektosigmoid merupakan perbandingan antara diameter rectum terbesar(dibawah segmen 3 sakrum) dan diameter kolon sigmoid. Pengukuran ini dapat

dilakukanpada foto AP(PA) maupun lateral. Tanda-tanda mikrokolon juga harus

diperhatikan.s

8. Komplikasi- Alergi.- Perforasi.

(1)

(2)

(3)

(4)

(s)

(7)

(8)

(6)

s8l

2.


DAFTAR PUSTAKA

Thomas KE, Owens CM. The paedriatic abdomen. Dalam: Sutton D, penyunting.Textbook of radiology and imaging. Edisi ke-7. Philadelphia: Churcill Livingstone;2003.h1m.849-84.Dalam: Adam A, Dixon AK, Grainger RG, Allison DJ, penyunting. Grainger & allison'sdiagnostic radiology. Edisi ke-S. Philadelphia: Elsevier Churcill Livingstone; 2008.h|m.Haller JO, Slovis TL, Joshi A. Pediatric radiology. Edisi ke-3. Berlin: Springer; 2004.Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and relatedanatomy. Edisi ke-5. Philadelphia: Elsevier Mosby;2005.h1m.549-83.Keats TE. Sistrom C. Atlas of radiologic measurement. 7th edition. Philadelphia: Mosby;2001.

3.

4.


501

Prosedur Pemerilaaan Radiologi Gastrointestina-l & Urogenital

SIALOGRAFI

1. DefinisiSialografi adalah pemeriksaan radiologi dari duktus dan kelenjar saliva dengan injeki zat

kontras. Oleh karena letak kelenjar ini berdekatan, hanya satu duktus dan kelenjar yangdapat diperiksan pada satu waktu.l

2. Anatomi dan FisiologiKelenjar saliva merupakan organ aksesorius pencernaan di sekitar mulut. Terdapat 3

pasang kelenjar yang mensekresi mayoritas saliva di rongga mulut, yaitu:1(1) Kelenjar parotis(2) Kelenjarsubmandibula (submaksilaris)(3) Kelenjarsublingual

Setiap kelenjar terdiri dari banyak lobuli kecil yang membentuk lobus kelenjar. Salivadisekresikan ke rongga mulut melalui duktus. Lobuli memiliki banyak duktuli yang salingbergabung sampai akhirnya membentuk duktus utama.l

Kelenjar parotis terletak di anterior dan inferior dari telinga. Kelenjar ini merupakankelenjar terbesar.l Kelenjar ini terdiri dari bagian superfisial yang pipih dan bagianprofunda yang berbentuk baji. Bagian superfisial terletak di anterior dari telinga danmemanjang ke inferior menuju ramus mandibula dan ke posterior menuju processusmastoidea. Bagian profunda atau retromandibula memanjang ke medial ke arah faring.3Duktus utama yang menyalurkan saliva dari kelenjar parotis adalah duktus Stensen. Duktusini berukuran sekitar 5-7cm dan berjalan ke anteromedial menembus jaringan lemak daripipi, kemudian berhubungan dengan rongga mulut yang muaranya terletak di mukosabukal dekat gigi molar kedua atas.1

Kelenjar submandibula meiupakan kelenjar saliva kedua terbesar. Lokasinya terletak dimedial dan inferior dari korpus mandibula. Duktus utama dari kelenjar ini adalah duktusWharton yang memiliki panjang 5cm dan berjalan ke anteromedial ke suatu tonjolan dikedua sisi basis frenulum lingual yang disebut karunkula sublingualis.l'3

Kelenjar sublingula merupakan kelenjar saliva terkecil yang berlokasi di bawahmembran mukosa dasar mulut. Duktus kelenjar sublingula adalah t 12 duktus Rivinus.Duktus ini bermuara pada dasar mulut di sekitar lipatan sublingula. Satu atau dua duktusini berukuran lebih besar dan berhubungan dengan duktus submandibula. Duktus inidinamakan duktus Bartholin.l

Saliva terdiri dari 99,5o/o air dan 0,5Yo garam dan enzim pencernaan. Sekitar 1000-1500m1 diproduksi dalam satu hari.1

Prosedur Pemeriksaan Radiologi Gmtro Intestinal & Urogenital

l*.*tt*fe # W,tr{tu%

E*&rnfi*te? Sir{€fi

i)t .,rrt

{-&tlMhlir;*

w$tetf,*iwqt

*et4d.1r3&)dt*?,qr4'*\'Xt&j{31

t ^

"'

Srr&n:xdbttirr.Sir*{,,.r;-.-.-.-iW\d,tifl s ddclJ

*tlbrltttpaS$iaw,,*r;tw*e83*,eryt qlwd

3.

Gambar 1. Kelenjar saliva.l

lndikasiNyeri pada kelenjar saliva.

Pembengkakan kelenjar saliva.

Obstruksi duktus saliva (kalkuli, striktur, atau massa).

Sialektasia (dilatasi).

Fistula.

4. Kontraindikasi- lnfeksi atau peradangan akut.- Alergi.

5. PersiapanSemua artefak radioopak harus dilepas termasuk gigi palsu. Pasien harus diberikan

penjelasan mengenai prosedur yang akan dilakukan dan komplikasinya. Berikan informed

consent pada pasien. Status alergi dan kehamilan pasien juga harus ditanyakan. Pasien

diminta untuk membawa jeruk untuk membantu identifikasi orifisium dari duktus.lPeralatan yang diperlukan antara lain, spuit 3cc, kapas, kassa steril, selang ekstensi,

plaster, sarung tangan steril, anestesi topikal dan kanula. Kanula butterfly merupakan

kanula yang biasanya digunakan.lZat kontras yang digunakan adalah zat kontras larut air. Volume zat kontras yang

dimasukkan adalah sekita r 7-2cc.1'3

5. Prosedur(1) ldentifikasi orifisium duktus dengan meneteskan air jeruk. Jika tidak ada sumbatan,

maka orisfisium akan menyemprotkan saliva.

Kanula diisi terlebih dahulu oleh zat kontras agar tidak ada udara.

Masukkan kanula pada orifisium duktus.(21

(3)

::"?!

?-' 1:

52l|

(4)

(s)


lmobilisasi kanula dan selang ekstensi sebelum zat kontras dimasukkan. lmobilisasi

dilakukan dengan meminta pasien menjepit selang dengan mulut, namun tidak terlalu

kencang.Setelah imobilisasi, zat kontras dimasukkan. Terdapat dua cara, yaitu dengan injeksi

manual melalui spuit atau dengan tenaga hidrostatik (drip Infus pada ketinggian

70cm).Proses injeksi zat kontras dapat dilakukan dengan atau tanpa panduan fluoroskopi.

Sekitar L-Zcc zat kontras diinjeksikan. Proses injeksi dihentikan jika pasien merasa

kesakitan. Zat kontras diusahakan agar tidak merembes keluar dari sisi kanula karena

akan mengganggu lapang pandang pemeriksaan. Rembesan ini dapat diketahui secara

langsung melalui penglihatan operator, maupun melalui pasien yang merasa ada

cairan pahit di dalam mulutnYa.

Ambil beberapa posisi foto dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Parotidi. Tangensial(APIPA)ii. Lateraliii. Lateral Oblik

b. Submandibulai. Lateral

ii. . Lateral Oblikiii. lnferosuperior (aksial/intraoral)

Setelah itu zat kontras dikeluarkan dengan rangsang tetesan air jeruk dan diambil fotokembali. Jika diperlukan, ambil foto L0 menit setelah prosedur untuk memastikan

pengeluaran zat kontras.

(5)

(7)

t8)

(s)

Gambar 2. Keleniar parotis pada posisi lateral dan tangensial.l

163


Gambar 3. Kelenjar submandibula pada posisi lateral dan lateral oblik.l

7. EkspertiseNilai adanya striktur, dilatasi, rupture, kalkuli, serta pendorongan oleh massa. Massa di

luar kelenjar akan menyebabkan pendorongan namun tidak mengganggu arsitekturkelenjar dan duktus. Massa intra kelenjar akan mengganggu arsitektur kelenjar dan duktus.Massa jinak berbatas tegas sedangkan massa ganas berbatas tidak tegas.

8. Komplikasi- Nyeri.- Kerusakan pada orifisium dari duktus.- Ruptur duktus.- lnfeksi.

641

Prosedur Pemerilsaan Rediologi Gastrointestinal & Urogenital

DAFTAR PUSTAKA

1. Bontrager .'KL, Larnpignano JP. Textbook of radiographic positioning and relatedanatomy.,Edisi ke-6. Philadelphia: Elsevier Mosby;

2. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiological procedures. Edisi ke-3. London: BaillidreTindall; 1993:h1m.382-5.

3. Ballinger PW. Merrill's atlas of radiographic positions and radiologic .procedures.Volume ke-2. Edisi ke-8. St.Louis: Mosby;1995:hlm. j.-10.

I

I

il

l6s


661

Prosedur Urogenital:1. Urografi lntravena2. PielografiRetrograd3. Pielografi Antegrad4. Uretrografi Retrograd5. SistografiRetrograd6. Uretrosistografi Retrograd7. Uretrosistografi Bipolar8. Voiding Cystourethrography9. Histerosalfingografi

Daftar Singkatan:

AP: Anteroposterior?A: PosteroanteriorAAOI Right Anterior Obliquelloz Left Anterior ObliqueRFOI Right Posterior Obliquelfrz Left Posterior Oblique


||67

Prosedur Pemeriksm Radiologi Gastro Intestinal & Urogenital

681

Isrin:gorU :6 Isnitas:niorrmD igoloibs-f, nesalirgm:q rsboaor9

AYI]VARTYII IIARAOflU

iainitg0 .Ii1rsqsz ni6l 6m6n 6q6"teded i>lilimsm (r1r\qorporu zuonsvortni) 6nsvslrni ilsrSorU

?\lonevorJni) snevsrrni itsrgolsiq n6b (r1r\qsrporu $otel3xs) irolsrrals ilsrSoru

6ner6, ini nssarirsmeq ,urnu n6r6nugib tsqsl gnsru>l ilsrgolsiq dslitzl .(r1r\qorpo\s1q

synsd tudeate, fl66?ritemsq ihsrsd(zilsngr eivlsq:o\sr1q) ilsrgolsiq dslitzi nssnuggnsqs'r.sisz

ls[nig aivlsq nsilsdilrsqmsm ,ulnu ns>lenugib

t1oy6m z>lils>l .ronim alils>l nsJlsdihsqmsm >lulnu ns>lsnugib (VlU) snevslrni ilsrgorU

.6nev61rni 6'r6f,9? ?6rrnoj ,ss ials[ni dslslea 6i16niru 6oi?ev n6b rrgrelu .zilsnsr aivlsq

ls[nig iagnu] islinsm ini nssa>lirsmeq 6fler6i lsnoiagnu] Jsliargd sgu[ VIU nssalirsmg9s.dsrsb

izslu>hie irsb esrfnoJ lss ns>liasrrz/sgnem nsb gnirsynsm mslsb

igoloiail fl 6b imorsnA .S

nsb alsvno, gnsy lsrslsl iqsl nsgnsb gns:s>l >lulnsdrsd SnEY n681o ns>lsqursm ls[niD

.dswsd dutu>l nsb zsrs duluJ ibs[nem igsdib rsasJ srscse ls[niO .]s>lno>l gnsy lsibem iqslnsgro ns>lsqursm ls[niO .mcE+ lsdst nsb .mr8-?+ rsdsl .mce,Ift gns[nsq i>lilimsm ls[niO

>lslghsl ls[niO .s>lsili stair>l nsb ausbiodqix ?uze?o"rq srsJns ib sbsrsd gnsy lssnolireqolrer>linelersqid gnsy nsiasg .>linsJz gnsy nsiasq sbsq tJ srdsflsv isqmsa SI dT srdsfigv 616rn6

gnsy ls[nig iaiaoq i>lilimsm >linsJzs gnsy nsizsq nsb iggnil didsl gnsy ls[nig ieizoq iJilimsm

dslo iri, ls[nig irsb mrl+ dsbnsr didsl gnsy izizoq i>lilimem nsns>l ls[niD .dsbnst didel

rsli>lsa dslsbs nsaslsnrsq lsdi>ls ls[nig iaieoq nsdsdursg .rsqsd dslo gnorobrsl snsrsl>lsbil isgel iaizoq si gnirsdrsd izizoq irsb iaizoq nsdsdursq ns>lgnsbsz mc?.S

s'r.mca irsb rlidsl ls[nig izieoq nsdsdursq nsJdsdsynsm

tsqsbrsl ini sluaqsi irsb rsul iO .szordit sluaqsi dslo iluqilib ls[nig gniasm-gnizsM

.ls[nig gniesm-gniesm irsb toirsqua ib lsqsbrsl lsnslbs rs[nsls) .lsnsrirsq >lsmsl nsgnirs[

siasl dslo euJgnudib lsnsrirsq >lsmsl nsgnirsl nsb lslniB nsgnsb smszrsd lsnsrbs rs[nslslmslsb nsigsd nsb (alsno>l) rsul nsigsd utisy .nsigsd sub irsb iribrsl ls[niD .storsO

Dlstro) .ls[nig sbimsriq ludszib gnsy ls>lino>l ruDlurla 8.t-8 irsb iribrst slubsM .(slubsm)

ls[nig ]s>lnol iqsT .ls[nig snmulo>l Julnsdmsm Judsarsl sbimsriq 6l6rns ib quzuynsm

.dsrsb duludmeq rsuls>l ,6qme, ns>lsqursm gnsy aulid fudszib gnsy dslsc iJilimgms'r.rere'ru nsb Jsrsz .slmil duludmsq

gnsy ls[nig sliqsq sbsq srsumrsd gnsy auludul nsluqmu>l nsJsqursm ls[nig sbimsri9

Jutngdmem gnudsgrsd ns>ls ronim alils>l tI-$ lsrirsA .ronim alils>l nsgnsb nsgnududrsd

ns>ls zilsnsr aivlsg .ailsnsr eivlsq >lulnsdmsm uJsersd nsis roysm alils) .roysm alils>l t-Ss.rgrsru >lutnsdmsm tiqmsynsm

eal

Prosedur Pemerilsan Radiologi Gxtro Intestinal & Urogenital

Gambar 1. Traktus urinarius pada pandangan anterior, posterior dan lateral.2

Gambar 2. Posisi ginjatnormal.2

701

Prosedur Pemerilaaan Radiologi Gastrointestinal & Urogenial

fi*rBl eaptf*Siibrous f*psuts

{8 " 16 runal,4ar*l?ld8J

Erndp*ig

Gambar 3. Bagian-bagian dari ginjal.2

Unit struktural dan fungsional terkecil dari ginjal adalah nefron. Tiap ginjal memilikisekitar 1 juta nefron. Setiap nefron terdiri dari korpuskulum ginjal dan tubulus ginjal.Korpuskulum ginjal terdiri dari kapsula Bowman dan glomerulus. Glomerulus dibentuk olehcabang arteri'renalis yang memasuki kapsula Bowman dan bercabang menjadi pembuluh-pembuluh darah kapiler. Pembuluh darah yang memasuki kapsula Bowman dinamakanarteriol aferen dan pembuluh darah yarig meninggalkan kapsula tersebut dinamakanarteriol eferen. Glomerulus berfungsi sebagai organ yang menyaring darah dimana hasilfihrasi akan masuk ke kapsula Bowman dan dialirkan melalui tubulus konvolusionalproksimal, loop of Henle (descending limb dan ascending /imb), tubulus konvolusional distaldan tubulus kolektivus. Ujung tubulus kolektivus berakhir pada papila ginjal yang akanmengalirkan urin ke kaliks minor. Hasil filtrasi dinamakan sebagai urin jika hasil filtrasitersebut telah memasuki kaliks minor. Glomerulus, kapsula Bowman, tubuluslonvolusional proksimal dan distal terletak di korteks ginjal. Loop of Henle dan tubulustolektivus terletak di medula ginjal.l'2

Ginjal memiliki berbagai fungsi, antara lain:1'2

{U Mengeluarkan produk sisa (urea dan kreatinin) dari darah.

{2) Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.{3) Mensekresi zat-zat (renin) yang mempengaruhi tekanan darah.

t4) Mengatur keseimbangan asam basa tubuh.(5) Mensekresi hormon eritopoietin.

ltr


S,orqsnilug

g,era!r*,t&r**Srrk

{Bosrm&nk tdps{de}

Lo$p cslrar&

Flenal artary

Mal$tr

Cdlet{ing tubeTo rninors*lyx

Gambar 4. Struktur mikroskopis ginjal.2

&lom€?uler ff&&rle&0man*t5s$r6)

Ph)dm6lcorseerbdIr*r.l}6{srt€'r,

DBserxurql,rYe

Aeridin$lln&

tdlqdinst&r,ls

fiaBtealyx

Gambar 5. Struktur nefron beserta tubulus ginjal.2

3. lndikasi- Evaluasi massa abdomen, kista ginjal, dan tumor ginjal.- Urolitiasis (batu atau kalkuli pada ginjal atau traktus urinarius).- Pielonefritis (infeksi traktus urinarius atas yang dapat bersifat akut maupun kronis).- Glomerulonefritis.- Hidronefrosis (dilatasi abnormal dari system pelvokalises).

- Evaluasi trauma.

721

Prosedur Pemeriksaan Radiologi Gastrointestinal & Urogenial

- Evaluasi preoperatif dari fungsi, lokasi, ukuran, dan bentuk dari ginjal dan ureter.- Hipertensi renal.

4. Kontraindikasi- Alergi terhadap zat kontras.- Asma.- Anuria.- Gagalginjal (peningkatan kreatinin serum).- Penyakitkardiovaskuler.- Gangguan fungsi hati yang berat.- Diabetes mellitus (meningkatkan risiko nefropati yang diinduksi zat kontras)..- sickle cell diseose (meningkatkan risiko nefropati yang diinduksi zat kontras).' Multiple myelomo /meningkatkan risiko nefropati yang diinduksi zat kontras).- Pheochromocytomo(meningkatkan risiko krisis hipertensi).- Pasien yang meminum obat metformin harus dihentikan 48 jam sebelum pemeriksaan

dan jadwal berikutnya ditunda juga 48 jam setelah pemeriksaan. Hal ini untukmencegah terjadinya asidosis laktat jika pasien tersebut mengalami nefropati yangdiinduksi zat kontras.

- lbu hamil.

5. PersiapanSaluran pencernaan harus bersih dari udara dan feses. Pasien harus buang air kecil

*belum pemeriksaan karena vesica urinaria yang terlalu penuh dapat ruptur terutama jikaQunakan teknik kompresi. Urin yang sudah ada di dalam vesica urinaria juga dapatmnndilusi zat kontras sehingga gambaran yang dihasilkan.tidak jelas.2

Secara umum persiapan yang dilakukan adalah pembatasan diet dan laksatif. puasaurhadap makanan dan minuman dilakukan selama 8 jam sebelum pemeriksaan. Laksatifdrpst diberikan kecuali jika terdapat diare berat, perdarahan masif, tanda-tanda obstruksi,&t peradangan seperti appendisitis. Pasien diingatkan agar tidak merokok, tidakmmngunyah permen karet, dan tidak terlalu banyak berbicara. Aktivitas tersebut dapatmnningkatkan bayangan udara di usus sehingga mengganggu hasil pemeriksaan .,,,padab'yi dan anak-anak, persiapan saluran pencernaan tersebut tidak dilakukan.r

Persiapan pemeriksaan UIV adalah sebagai berikut:tr- Dua hari sebelum pemeriksaan, pasien makan hanya bubur kecap saja.I" Pasien mulai puasa makan pada pk. 20.00, kecuali untuk minum laksatif (jika tidak

terdapat kontra indikasi).!L Pasien minum bisacodyl (dulcolax) sebanyak 2 tablet pada pk. 20.00, pk. 21.00, pk.

22.00, dan pk. 23.00.l" Pasien kemudian diberikan bisacodyl suppositoria per anus pada pk.05.00 hari

berikutnya.5, Pasien datang pk.07.30 untuk pendaftaran dan pemeriksaan UlV.

Pasien masih diperbolehkan untuk minum agar tidak terjadi dehidrasi. Keadaan,tftifasi meningkatkan risiko nefropati yang diinduksi zat kontras.1,2

ltt

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gastro Intestinal 6r Urogenital

pakaian dan perhiasan berbahan metal harus ditanggalkan. Pasien diminta untuk

mengenakan gaun dari rumah sakit. Persiapkan lembar informed consent dan berikan

penjelasan kepada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan berserta komplikasi

yrn! d"prt terjadi. Tanyakan mengenai status kehamilan pasien.l'2 Riwayat alergi pasien

harus ditanyakan, demikian pula fungsi ginjal pasien. Kadar kreatinin serum yang normal

adalah sekitar 0,6-1,5mg/dL. Laju filtrasi glomerulus (LFG) merupakan indeks fungsi ginjal

yang lebih baik. LFG yang normal berkisar L2O-L25 ml/menit dan nilai LFG di bawah 90

mL/menit harus dikonsultasikan dengan ahli radiologi jika pemeriksaan UIV ingin tetap

dilakukan.lPeralatan yang perlu disiapkan antara lain:2

- Zat kontras yang telah disiapkan dalam spuit (botol kosong zat kontras yang telah

digunakan tetap disimpan sampai akhir pemeriksaan)'

- Berbagai ukuran jarum suntik serta berbagai ukuran butterfly (wing) needle

- Kapas alkohol.- Torniket.- Handuk atau spons untuk menyokong siku saat venapungsi.

- Perisai gonad Pria.- Baskom untuk menampung muntah pasien.

- Marker posisi dan waktu film serta identitas.

- Brankar emergensi untuk pertolongan pertama'

- Alat kompresi ureter.- Tabung dan selang oksigen.

Konsentrasi zat kontras yang digunakan adalah 300mgUcc (Ultravist 300 atau

Omnipaque 300). Volume zat kontras yang digunakan adalah sekitar 30-100cc bergantung

pada berat badan pasien. Pada dewasa biasanya 50cc zat kontras, sementara pada anak-

anak 1cc/kg berat badan.l'3

Teknik kompresi dapat digunakan untuk meningkatkan pengisian sistem pelvokalises

dan ureter proksimal. Alat penekan atau bola ten-is dapat digunakan untuk teknik kompresi

ini. Lokasi penekanan dapat dilihat pada gambar'2'3

Teknik kompresi tidak boleh dilakukan jika:2

- Terdapat kecurigaan terhadap batu ureter atau massa abdomen (sulit membedakan

efek kompresi dengan efek tahanan akibat batu)

- Aneurisma aona abdominalis (dapat mengakibatkan r:uptur).

- Pasien baru menjalani operasi abdomen'

- Nyeri perut yang hebat.

- Trauma abdomen akut.

posisi Trendelenburg dapat dilakukan sebagai alternatif teknik kompresi jika pasien

memiliki kontraindikasi terhadap kompresi.2

741


.tr&d.mddl&eresr

Gambar 6. Lokasi penekan""*frffiffir"ri.

6. Prosedur(1) Sebelum injeksi zat kontras, diambil foto polos abdomen. Foto ini bertujuan untuk

melihat kelainan sebelum ada zat kontras, menilai persiapan pasien, dan sebagaipanduan untuk pengaturan KV dan mAS serta pengaturan posisi.

(2) Lakukan tes alergi terhadap zat kontras. Lanjutkan pemeriksaan jika tidak terdapattanda-tanda alergi.

(3) Saat injeksi zat kontras dilakukan, waktu injeksi dimulai dan durasi injeksi harusdicatat. Waktu yang digunakan sebagai panduan foto serial adalah berdasarkan waktuinjeksi dimulai bukan waktu selesai injeksi. Durasi injeksi sebaiknya berkisar antara 30detik sampai 1 menit.

(4) Perhatikan tanda-tanda alergi terhadap zat kontras karena reaksi alergi dapat terjadiwalaupun pada saat tes alergi dengan pemeriksaan skin test, hasilnya negatif.

(5) Kompresi dilakukan pada saat injeksi zat kontras selesai. Kompresi dilakukan jika tidakterdapat kontra indikasi.

(5) Setelah injeksi zat kontras, ambil foto serial pada waktu sebagai berikut:a. Diambil segera setelah injeksi zat kontras selesai (Menit ke-1 sampai ke-3). Foto ini

disebut fase nefrogram yang memperlihatkan parenkim ginjal yang teropasifikasioleh karena zat kontras mengisi tubulus ginjal (Gambar 7).

Prosedur Pemerilaaan Radiologi Gmtro Intestinal & Urogenial

Menit ke-5 (Gambar 8). Foto ini untuk melihat fase ekskresi ginjal yang biasanya

mulai tampak pada menit ke-2 sampai menit ke-8 bergantung pada status hidrasi

pasien, kecepatan zat kontras diinjeksikan serta adanya kelainan pada ginjal.

Gambar 7. Menit ke-3.4

Gambar 8. Menit ke-S'a

761

c.


Menit ke-15 (Gambar 9). sistem pelvokalises yang normal biasanya sudah tampakjelas. Kompresi dapat dilepas jika sistem pelvokalises sudah tampak dengan jelas.


Menit ke-30 (Gambar 10). Foto setelah kompresi dilepas untuk melihatkeseluruhan traktus urinarius mulai dari ginjal hingga vesica urinaria.


Itt


e. Menit ke-45 atau ke-60 (Gambar 1L). Foto ini

urinaria dalam keadaan penuh.bertujuan untuk melihat vesica


f. Jika vesica urinaria telah penuh, dilakukan foto pasca miksi (Gambar 12)'

7sl

Gambar 12. Pasca Miksi.a


(7) Posisiyang diambiladalah posisiAP (supine). Posisi PA (prone) dapat digunakan untukmemperlihatkan daerah ureteropelvik dan daerah ureter dengan lebih baik. Kalikspada kutub atas ginjal lebih baik terlihat pada posisi AP sementara kaliks pada kutubbawah ginjal lebih baik terlihat pada posisi PA.

7. EkspertiseBeberapa aspek yang dinilai adalah :

. Besar, bentuk dan posisi ginjal, sistem pelvokalises, ureter, dan vesica urinaria.o Fase nefrogram, fungsi eksresi, pasase kontras.. Luput lesi dan bayangan tambahan.

Klasifikasi hidronefrosis menurut Beetz dkk.:

ffir

: Dilatasi pelvis tanpa dilatasi kalik

: Dilatasi pelvis dengan dilatasi kalik

: Dilatasi pelvis dengan dilatasi kalik dengan bentuk yang rataatau membulat (bluntingl

: Dilatasi pelvis dengan dilatasi kalik yang tumpul serta penipisan

kortekGambar 13. Grade hidronefrosis.

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

8. Komplikasi- Alergi zat kontras.- Nefropati yang diinduksi zat kontras.


DAFTAR PUSTAKA

L. Ballinger PW. Merrill's atlas of radiographic positions and radiologic procedures. Volumeke-2. Edisi ke-8. St.Louis: Mosby;1995.h|m.151-92.

2. Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and related anatomy.Edisi ke-6. Philadelphia: Elsevier Mosby;2005.h1m.543-78.

3. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiological procedures. Edisi ke-3. l-ondon: BailliEre

Tindall;1993.4. Departemen Radiologi Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung, lndonesia.

s0l


PIELOGRAFI RETROGRAD

1. DefinisiPielografi retrograd merupakan pemeriksaan nonfungsional untuk menilai traktus

urinarius dengan memasukkan zat kontras secara retrograd (berlawanan dengan arah urin)ke sistem pelvokalises melalui kateter ureter. Pemeriksaan pielografi retrograd bersifatnonfungsional karena pemeriksaan ini berbeda dengan pemeriksaan urografi intravenayang selain menilai anatomi traktus urinarius juga dapat menilai fungsi ginjal. Pemeriksaanini juga bertujuan untuk menentukan lokasi obstruksi.l

2. Anatomi

Gambar 1. Anatomi traktus urinarius dengan pemeriksaan pielografi retrograd.l

A. Kaliks minorB. Kaliks mayorC. Pelvis renalisD. Pelvoureter junction (PUJI

E. Ureter proksimalF. Ureter distalG. Vesica urinaria

ler

Prosedur Pemerilcaan Radiologi Gastro Intestinal & Urogenial

Ureter memiliki diameter yang bervariasi mulai dari 1mm sampai Lcm. Terdapat tigatempat penyempitan normal yaitu:1

t. Pelvoureter junction (PUJI.

2. Pada pelvic brim dimana pembuluh darah iliaka melintas ureter.3. Vesicoureter junction (VUJ).

Ketiga tempat penyempitan tersebut merupakan tempat batu sering tertahan. Jika

batu telah melewati VUJ biasanya batu akan melewati sisa traktus urinarius dengan

mudah.lUreter memiliki panjang 25-30cm dan berjalan di retroperitoneum dan di depan otot

psoas untuk memasuki vesica urinaria di permukaan posterolateral pada ketinggian spina

iskiadika. Ureter akan membawa urin melalui kontraksi peristaltik. 2

3. lndikasi- Memperlihatkan lokasi, panjang, dan batas bawah dari suatu obstruksi.- Memperkirakanpenyebabobstruksi.- Memperlihatkan sistem pelvokalises jika tidak dapat dilakukan dengan urografi

intravena (pada kasus gagal ginjal atau alergi zat kontras intravena).

4. Kontraindikasi- lnfeksi akut traktus urinarius.- Alergi zat kontras.- lbu hamil.

5. PersiapanPemasangan kateter ureter melalui orifisium vesikoureter dipandu oleh sistoskopi.

Pasien diminta untuk minum beberapa jam sebelum pemeriksaan agar terdapat volumeurin yang cukup untuk pengambilan spesimen jika diperlukan.Pakaian dan perhiasan

berbahan metal harus ditanggalkan. Pasien diminta untuk mengenakan gaun dari rumah

sakit. Persiapkan lembar informed consent dan berikan penjelasan kepada pasien

mengenai prosedur yang akan dilakukan berserta komplikasi yang dapat terjadi. Tanyakan

mengenai status kehamilan pasien.l'2 Riwayat alergi pasien harus ditanyakan.

6. Prosedur- Setelah kateter ureter terpasang, spesimen urin dapat diambil untuk pemeriksaan

laboratorium.- Ambil foto AP sebelum pemberian zat kontras.

- lat kontras diinjeksikan dengan panduan fluoroskopi.- Sekitar 3-5cc biasanya cukup untuk menggambarkan sistem pelvokalises yang normal.

Pada sistem pelvokalises yang melebar, diperlukan lebih banyak zat kontras. Panduan

terbaik adalah hentikan injeksi zat kontras jika pasien merasa nyeri atau merasa sensasi

penuh di pinggang.

- Zat kontras yang digunakan adalah zat kontras yang woter soluble dengan konsentrasi

150mgl/cc.

821

Posisi kepala dapat direndahkan j.0_15 derajat agar zat kontraspelvokalises.

setelah sistem pelvokarises diperiksa, maka posisi kepara dapat ditinggikan agar zatkontras memasuki ureter.Jika terdapat obstruksi pada PUJ, maka zat kontras yang tertahan di dalam pelvis renalisdiaspirasi terlebih dahulu, kemudian kateter ureter ditarik 10cm di bawah pelvis renalis.lnjeksikan sekitar 2cc zat kontras untuk melihat pasase kontras ke sistem pelvokalisesdan batas bawah dari obstruksi.Tarik kembali kateter ureter sampai sedikit di atas vUJ dan injeksikan sekitar 2cc zatkontras untuk melihat pasase kontras ke sistem pelvokalises dan batas bawah dariobstruksi.Posisi foto yang diambil adalah posisi

secara en face)

secara en foce)

Kateter ureter dapat ditinggalkan di pelvis renalis setelah p"r"rikrrrn untuk drainasepada kasus obstruksi.

7. EkspertiseNilai pasase kontras, anatomi dari sistem pelvokalises serta ureter. perhatikan adanyaluput lesi dan bayangan tambahan. Jika ada obstruksi, tentukan batas atas dan batasbawah dari obstruksi tersebut.

8. Komplikasi- Alergi zat kontras (risiko masih rebih kecir dari arergi zat kontras intravena).- Pielitis kimiawi (akibat za.t kontras yang tetap tertahan di sistem pervokarises).- Ekstravasasi akibat overdistensi dari siitem pelvokalises.- lnfeksi.- Trauma iatrogenik pada traktus urinarius.

Prosedur Pemerilaaan Radiologi Gastrointestinal 6r Urogenital

mengisi sistem

183

Prosedur Pemeriksan Radiologi Gmtro Intestina.l & Urogenital

DAFTAR PUSTAKA

L. Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and relatedanatomy. Edisi ke-6. Philadelphia: Elsevier Mosby;2005.h1m.543-78

2. Ballinger PW. Merrill's atlas of radiographic positions and radiologic procedures.Volume ke-2. Edisi ke-8. St.Louis: Mosby;1995.h1m.151-92.

3. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiological procedures. Edisi ke-3. London: BaillidreTindall; 1993.

4. Kabala JE. The urogenital tract: anatomy and investigations. Dalam: Sutton D,

penyunting. Textbook of radiology and imaging. Edisi ke-7. Philadelphia: ChurcillLivingstone; 2003.h 1m.885-928.

841

. Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gastrointestinal & Urogenital

P!ELOGRAFI ANTEGRAD

1. DefinisiPielografi antegrad merupakan pemeriksaan nonfungsional untuk menilai traktus

urinarius dengan memasukkan zat kontras secara antegrad (searah dengan arah urin) kesistem pelvokalises melalui kateter nefrostomi. Pemeriksaan pielografi antegrad bersifatnonfungsional karena pemeriksaan ini berbeda dengan pemeriksaan urografi intravenayang selain menilai anatomi traktus urinarius juga dapat menilai fungsi ginjal. Pemeriksaanini juga bertujuan untuk menentukan lokasi obstruksi.l'2

2. AnatomiAnatomi yang berhubungan dengan pielografi antegrad telah dibahas pada

pemeriksaa n pielografi retrograd.

3. lndikasi- Memperlihatkan lokasi dari suatu obstruksi.- Memperlihatkan sistem pelvokalises jika tidak dapat dilakukan dengan urografi

intravena (pada kasus gagal ginjal atau alergi zat kontras intravena), pielografiretrograd, ataupun modalitas lain yang noninvasif.

- Sebagai bagian dari pemeriksaan nefrostomi perkutan.

4. Kontraindikasi- lnfeksi akut traktus urinarius.- Alergi zat kontras.- lbu hamil.- Diastasishemoragika.- Kemungkinan penyakit ginjal hidatidosa.

5. PersiapanPemasangan kateter nefrostomi dipandu oleh ultrasonografi atau fluoroskopi. Pakaian

dan perhiasan berbahan metal harus ditanggalkan. Pasien diminta untuk mengenakangaun dari rumah sakit. Persiapkan lembar informed consent dan berikan penjelasan kepadapasien mengenai prosedur yang akan dilakukan berserta komplikasi yang dapat terjadi.Tanyakan mengenai status kehamilan pasien.l'2 Riwayat alergi pasien harus ditanyakan.Pastikan pasien tidak memiliki diastasis hemoragika.l'2

6. Prosedur- Ambil foto AP sebelum pemberian zat kontras.- Zal kontras diinjeksikan dengan panduan fluoroskopi.- zat kontras dimasukkan ke dalam selang nefrostomi sampai anatomi dari sistem

pelvokalises terlihat.- Zat kontras yang digunakan adalah zat kontras yang water soluble dengan konsentrasi

150msl/cc.


- Jumlah zat kontras yang diberikan bergantung pada derajat hidronefrosis. Sebagai

panduan, hentikan pemberian zat kontras, ketika pasien merasa sakit atau sensasi

penuh di pinggang.- Zat kontras yang tertahan pada kasus-kasus obstruksi harus dikeluarkan agar tidak

menyebabkan pielitis kimiawi.- Posisi foto yang diambil adalah posisi

secara en foce)

secara en facel

7. EkspertiseNilai pasase kontras, anatomi dari sistem pelvokalises serta ureter. Perhatikan adanya

luput lesi, bayangan tambahan, dan ekstravasasi kontras.

8. Komplikasi- Alergi zat kontras (risiko masih lebih kecil dari alergi zat kontras intravena).- Pielitis kimiawi (akibat zat kontras yang tetap tertahan di sistem pelvokalises).

- Perdarahan perirenal dan intrarenal.- Hematuria.- Pneumotoraks.- lnfeksi.- Nyeri.- Urinoma.- Fistula arteriovena.- Luka tusuk pada organ sekitar.

851

Gambar 1. Pemeriksaan pielografi antegrad pada pasien hidronefrosis.a

Prosedur Pemeriksaan Radiologi Gastrointestinal & Urogenita.l

DAFTAR PUSTAKA

1. Ballinger PW. Merrill's atlas of radiographic positions and radiologic procedures.Volume ke-2. Edisi ke-S. St.Louis: Mosby;1995.h|m.151-92.

2. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiological procedures. Edisi ke-3. London: BaillidreTindall;1993.

3. Kabala JE. The urogenital tract: anatomy and investigations. Dalam: sutton D,penyunting. Textbook of radiology and imaging. Edisi ke-7. Philadelphia: ChurcillLivingstone; 2003;h 1m.885-928.

4. Departemen Radiologi Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung, lndonesia.

Prosedur Pemerilcaan Radiologi Gastro Intestinal & Urogenital

881

Prosedur Pemerilsam Radiologi Gmtrointestinal Er Urogenital

URETROGRAFI RETROGRAD

1. DefinisiUretrografi retrograd atau oscending urethrogrophy merupakan pemeriksaan radiologi

yang menggunakan zat kontras untuk menilai keadaan uretra pada pria. Zat kontrasdiinjeksikan secara retrograd dari uretra bagian distal ke bagian proksimal.l

2. Anatomi dan FisiologiUretra pria memiliki panjang sekitar 1,7,5-2Ocm. Uretra dibagi menjadi uretra anterior

dan uretra posterior yang masing-masing dibagi kembali menjadi dua. Uretra anteriordibagi menjadi uretra pars kavernosa dan pars bulbosa, sementara uretra posterior dibagimenjadi uretra pars membranosa dan uretra pars prostatika. Uretra anterior berawal darimeatus eksternus sampai batas inferior dari diafragma urogenital. Uretra anterior berjalansepanjang corpus spongiosum. Uretra anterior dibagi menjadi uretra pars kavernosa(pendulosa, spongiosa atau penil) dan uretra pars bulbosa. Ujung distal uretra pars

kavernosa berakhir pada glans penis yang membentuk fossa navikularis dengan panjang 1-1,5cm. Batas uretra pars kavernosa dengan uretra pars bulbosa adalah perbatasanpenoskrotal. Uretra pars bulbosa memiliki bagian yang melebar pada bagian proksimalnyadan bagian yang menyempit seperti kerucut ke arah uretra pars membranosa. Uretraanterior memiliki kelenjar Littre yang terdapat lebih banyak pada aspek dorsal dari uretrapars kavernosa dan pada uretra pars bulbosa yang melebar. Kelenjar Cowper merupakandua kelenjar seukuran kacang polong yang terletak pada diafragma urogenital di sebelahkanan dan kiri dari uretra pars membranosa. Duktus kelenjar Cowper memiliki panjang2cm yang bermuara pada bagian yang melebar dari uretra Siars bulbosa.2

Uretra posterior dibagi menjadi uretra pars membranosa dan pars prostatika. Uretrapars prostatika memiliki panjang sekitar 3,5cm dan berjalan melalui kelenjar prostat. Pada

dinding posterior dari uretra pars prostatika, terdapat tonjolan ovoid dengan panjang lcmyang dinamakan verumontanum. Di tengah-tengah verumontanum terdapat utrikulusprostatika yaitu suatu depresi sakular yang merupakan organ vestigial dari duktusm[illerian. Di sebelah distal dan lateral dari utrikulus tersebut terdapat sepasang duktusejakulatorius. Kelenjar prostat mengeluarkan sekretnya melalui banyak lubang yangmengelilingi verumontanum. Uretra pars prostatika akan menyempit ke arah distal menujuuretra pars membranosa. Uretra pars membranosa memiliki panjang sekitar 1--1,5cm yangberakhir pada aspek inferior dari diafragma urogenitalis. Sfingter uretra interna (proksimal)terdapat mulai dari blodder neck sampai ke uretra pars prostatika di atas dariverumontanum. Sfingter uretra eksterna (distal) memiliki komponen intrinsik dankomponen ekstrinsik. Komponen intrinsik merupakan struktur muskular konsentrik yang

terletak pada sepertiga distal dari uretra pars prostatika di bawah dari verumontanum danmengelilingi uretra pars membranosa. Sfingter uretra interna dan komponen intrinsik darisfingter uretra eksterna terdiri dari otot polos dan berfungsi sebagai otot yangmempertahankan kontinensia pasif. Komponen ekstrinsik dari sfingter uretra eksternaterdiri dari otot lurik yang bersifat volunteer dan terlibat pada kontinensia aktif.2

Uretra wanita memiliki panjang 4cm yang berjalan dari blodder neck pada perbatasanuretrovesica ke vestibulum yang membentuk meatus eksterna antara Iabia minora.

l8s

Prosedur PemeriLsaan Radiologi Gastro Intestinal & Urogenial

Terdapat banyak kelenjar periuretra kecil yang bermuara ke uretra. Pada bagian distal,kelenjar-kelenjar tersebut berkumpul pada kedua sisi uretra (kelenjar Skene) yangmengosongkan isinya melalui dua duktus kecil di kedua sisi dari meatus eksternus.2

Jaodut( Nrunft - /

Ejtwdqn! dr.l.

Gambar 1. Anatomi uretra.

#xfi'*""W/

s0l

Gambar 2. Anatomi uretra dari pemeriksaan uretrografi.


Gambar 3. Kelenjar Cowper (panah lurus) dan salurannya (panah lengkung).2

Gambar 4. Verumontanum (panah hitam) pada uretra pars prostatika dan indentasi normal (panahputih) pada aspek anterior dari uretra pars bulbosa akibat musculuscompressor nudae.2

lgr


3. lndikasi- Ruptur uretra.- Striktur uretra.- Kelainan kongenital.- Abses periuretra atau abses prostat.- Fistula yang berhubungan dengan uretra.- Divertikula uretra.- Obstruksi uretra.- Hematuria dengan kecurigaan ruptur uretra.- lnfeksi saluran kemih yang berulang.- Aliran urin yang menurun.- Tumor pada uretra.

4. Kontraindikasi- lnfeksi saluran kemih akut.

5. PersiapanPakaian dan perhiasan berbahan metal harus ditanggalkan. Pasien diminta untuk

mengenakan gaun dari rumah sakit. Persiapkan lembar informed consent dan berikanpenjelasan kepada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan berserta komplikasiyang dapat terjadi.

Pasien diposisikan berbaring miring 35-400. Penis diletakkan ke lateral di atas paha

bagian proksimal dengan traksi yang adekuat. Gunakan plaster untuk melakukan traksipada penis. Traksi diperlukan agar uretra dapat dinilai dengan baik.

Gambar 5. Pengaruh traksi penis terhadap tampilan uretra pada pemeriksaan uretrografi.2

5. Prosedur- Setelah pasien diposisikan dan dilakukan traksi pada penis, (Usahakan agar uretra tidak

superposisi dengan tula ng).

- Jika penis ditraksi ke lateral kanan, maka fleksikan lutut kanan sehingga kaki kanan

berada di bawah paha kiri, lakukan hal yang sebaliknya jika penis ditraksi ke lateral kiri.

s2l

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gastrointestinal Er Urogenital

Gunakan teknik aseptik pada saat pemasangan kateter (ukuran 1o-1gF pada orangdewasa).Masukkan ujung kateter pada fossa navikularis (sekitar 1,5cm) dan gembungkan balondengan 1-1,5cc air.Tidak disarankan untuk menggunakan lubrikasi karena menyebabkan ujung katetermudah terlepas.Sekitar 20-30cc zat kontras water soluble yang mengandung iodium dengan konsentrasi300 mg/m L diinjeksikan.Usahakan agar tidak ada udara yang masuk dengan menegakkan spuit saat injeksikontras.Jika terdapat udara, aspirasi zat kontras yang telah masuk dan masukkan kembali zatkontras dengan posisi spuit tegak.Ambil foto kembali setelah pengisian kontras selesai dilakukan.

7. EkspertiseHal yang perlu dinilai adalah pasase kontras, besar, bentuk dan posisi dari uretra dan

kelainannya. Luput lesi, bayangan tambahan, dan ekstravasasi kontras juga harus dinilai.

8. Komplikasi- lnfeksi saluran kemih.- Trauma uretra.

lga


DAFTAR PUSTAKA

1. Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and relatedanatomy. Edisi ke-5. Philadelphia : Elsevier Mosby;2005.h|m.543-78.

2. Kawashima A, Sandler CM, Wasserman NF, LeRoy N, King BF,Jr., Goldman SM. lmagingof urethral disease: a pictorial review. Radiographics2OO4;24 Suppl 1:5195-215.


Tindall; 1993.

4. American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of adultcystography and urethrography. 2010.

e4l

prosedur pemeriksam Radiologi Gastrointestinal & Urogenital

SISTOGRAFI RETROGRAD

1. Definisisistografi retrograd merupakan pemeriksaan radiorogi dengan zat kontras yang

dimasukkan melalui kateter ke dalam vesica urinaria. pemeriksaan ini bersifat non-fungsional. Pemeriksaan ini disebut retrograd karena zat kontras dimasukkan melawanarah urin.l

2. Anatomi dan FisiologiVesica urinaria merupakan kantung muskuromembranosa yang berfungsi sebagai

reservoir urin. Vesica urinaria terletak di posterior dan superior dari simfisis pubis. Bagianfundus (bagian inferoposterior) dari vesica urinaria berbatasan dengan ampula rektumpada pria dan berbatasan dengan bagian atas dari canalis vagina pada wanita. Bagiantriangular dari vesica urinaria di permukaan dalam bagian posteiior disebut sebagaitrigonum' Trigonum adalah area muskular yang dibentuk oleh muara ureter kanan dan kiriserta saluran keluar ke uretra. Mukosa trigonum bersifat licin sementara bagian lain darivesica urinaria memiliki mukosa yang berlipat -lipat (rugoe). Vesica urinaria dalam keadaankosong terletak di rongga pelvis. Jika vesica urinaria penuh, bagian atas dari vesica urinariaakan terangkat ke rongga abdomen.1,2

Vesica urinaria orang dewasa dapat menampung 350-500cc urin ketika terisi penuh.Keinginan untuk miksi timbul pada saat vesica urinaria terisi 25occ.2 rrp.rit.r?ri.,urinaria pada anak-anak dapat dihitung dengan rrmus,r,o

Kapasitas vesica urinaris = ([mur[dalam tahun] + 2) x 30ccRumus lain untilk anak usia 0-g tahun:s

Kapasitas vesica urinari6 = (umur[dalam tahun]x30) + 30cc

xtilr,Jrgtlf

Gambar 1. Anatomi vesica urinaria.l

lgs

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gastro Intestinal Er Urogenital

Ute{TE

UlanE

urinql

$ynPeiPEPte

Gambar 2. Anatomi organ genitourinaria wanita.l

Gambar 3. Anatoma organ genitourinaria pria.1

e6l

Prosedur Pemerilaam Radiologi Gastrointestinal & Urogenital

3. lndikasi- lnfeksi saluran kemih yang berulang.- Suspek ruptur buli.- Batu.- Tumor.- Peradangan.- Divertikula.- Fistula yang berhubungan dengan vesica urinaria.- lntegritas anastomosis atau jahitan pasca operasi.- lnkontinensia.- Hematuria.- Menllai volume urin pasca miksi.

4. Kontraindikasi- Kehamilan.- Ruptur uretra.

5. PersiapanPasien harus mengosongkan vesica urinaria sebelum pemeriksaan agar zat kontras

tidak mengalami dilusi. Miksi sebelum pemasangan kateter juga diperlukan agar informasivolume sisa urin pasca miksi dapat diperoleh. Pakaian dan perhiasan berbahan metal harusditanggalkan. Pasien diminta untuk mengenakan gaun dari rumah sakit. Persiapkan lembarinformed consent dan berikan penjelasan kepada pasien mengenai prosedur yang akandilakukan berserta komplikasi yang dapat teija di.

1

6. Prosedur- Pasien diminta mengosongkan urin sebelum pemasangan kateter.- Gunakan teknik aseptik pada saat pemasangan kateter.- Ujung kateter dimasukkan ke dalam vesica urinaria.- Tampung urin yang keluar dan catat volumenya.- Masukkan zat kontras melalui kateter.- Teknik memasukkan sebaiknya dengan gravitasi. Jika menggunakan tekanan, jangan

terlalu kuat karena terdapat risiko ruptur.- Zat kontras yang dimasukkanadalah zat kontras water soluble yang mengandung

iodium dengan konsentrasi 50-100 mg/mL (disesuaikan dengan besar badan).- Posisi foto yang diambil adalah:

o AP (Arah sinar dapat dimiringkan sebesar 10-150 ke arah cauda agar simfisispubis terproyeksi di bawah vesica urinaria).

o RPO dan LPO (untuk melihat keadaan vesicoureter junction)o Lateral (untuk melihat kelainan-kelainan yang berhubungan dengan rektum

atau uterus).- Ambil foto spot jika terdapat kelainan tertentu.

lgt


Gambar 4. Posisi AP.

Gambar 5. Posisi oblik.

s8l

Prosedur Pemeriksaan Radiologi Gmtrointestinal & Urogenital

:

Gambar 6, Posisi lateral.

7. EkspertiseHal yang perlu dinilai adalah besar, bentuk dan posisi dari vesica urinaria. Luput lesi,

bayangan tambahan, indentasi dan ekstravasasi kontras juga harus dinilai.

Komplikasilnfeksi saluran kemih.Alergi (risiko lebih kecil dibandingkan pemberian zat kontras intravena).Sistitis yang diinduksi zat kontras.

lgg


DAFTAR PUSTAKA

L. Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and relatedanatomy. Edisi ke-5. Philadelphia: Elsevier Mosby;2005.h|m.543-78.


Volume ke-2. Edisi ke-8. St.Louis; Mosby;1995.h 1m.151-92.

3. Berger RM, Maizels M, Moran GC, Conway JJ, Firlit CF. Bladder capacity (ounces)

equals age (years) plus 2 predicts normal bladder capacity and aids in the diagnosis ofabnormalvoiding patterns. J Urol 1983; 129:347-9.

4. Zerin JM, Chen E, Ritchey ML, Bloom DA. Bladder capacity as measured at voiding

cystourethrography in children: relationship to toilet training and frequency ofmicturition. Radiology 1993; 187:803-5.

5. Gearhart JG, Rink RC, Mouriquand PDE. Pediatric urology. Edisi ke-2. Philadelphia:

Elsevier;2010.

6.- American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of adultcystography and urethrography. 2010.


Tindall; 1993.

1oo I

Prosedur Pemerilsam Radiologi Gastrointestinal & UrogeniaJ

U RETROSISTOG RAFI RETROG RAD

1. DefinisiUretrosistografi retrograd merupakan pemeriksaan radiologi yang menggunakan zat

kontras untuk menilai keadaan uretra dan vesica urinaria. Zat kontras dimasukkan secararetrograd melalui orifisium uretra eksternus. Pemeriksaan ini merupakan kombinasipemeriksaan uretrografi retrograd dan pemeriksaan sistografi retrograd. Namun zatkontras dimasukkan melalui orifisium uretra eksternus.

2. Anatomi dan FisiologiAnatomi dan fisiologi dari uretra dan vesica urinaria telah dibahas pada bagian

sebelumnya.

3. tndikasiSama dengan indikasi pemeriksaan uretrografi dan sistografi retrograde.

4. KontraindikasiSama dengan kontraindikasi pemeriksaan uretrografi dan sistografi retrograde.

5. PersiapanSama dengan pemeriksaan uretrografi dan sistografi retrograde.

6. ProsedurSama dengan pemeriksaan uretrografi namun pemberian zat kontras dilanjutkan

sampai mengisi vesica urinaria. Dosis zat kontras yang diberikan serupa denganpemeriksaan uretrografi dan sistografi.

7. EkspertiseGabungan ekspertise pemeriksaan uretrografi retrograd dan pemeriksaan sistografi

retrograd.

8. KomplikasiGabungan komplikasi pemeriksaan uretrog;'afi retrograd dan pemeriksaan sistografi

retrograde.

| 101

Prosedur Pemeriksan Radiologi Gmtro Intestinal & Urogenital

Gambar 1. Pemeriksaan uretrosistografi retrograd.l

102 |

Prosedur Pemerilsm Radiologi Gastrointestinal & Urogenital

DAFTAR PUSTAKA

L. Departemen Radiologi Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung, lndonesia.


1o4l


U RETROSISTOGRAFI BI POIAR

1. DefinisiUretrografi bipolar merupakan pemeriksaan radiologi yang menggunakan zat kontras

untuk menilai keadaan uretra dari aspek distal dan dari proksimal. Zat kontras diinjeksikansecara retrograd dari uretra bagian distal ke bagian proksimal. Zat kontras juga diinjeksikanmelalui kateter sistostomi untuk mengisi vesica urinaria dan pasien diminta untuk buangair kecil sehingga zat kontras akan turun dan mengisi uretra dari aspek proksimal.

2. Anatomi dan FisiologiAnatomi dan fisiologi dari uretra dan vesica urinaria telah dibahas pada bagian

sebelumnya.

3. lndikasi- Menilai batas proksimal dan batas distal dari suatu obstruksi (striktur, batu, tumor) di

uretra.

4. Kontraindikasi- Alergi zat kontras (jarang dibandingkan pemberian zat kontras secara intravena).


mengenakan gaun dari rumah sakit. Persiapkan lembar informed consent dan berikanpenjelasan kepada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan berserta komplikasiyang dapat terjadi.l

Pasien diposisikan berbaring miring 35-400. Penis diletakkan ke lateral di atas pahabagian proksimal dengan traksi yang adekuat. Gunakan plaster untuk melakukan traksipada penis. Traksi diperlukan agar uretra dapat dinilai dengan baik.

6. Prosedur- Setelah pasien diposisikan dan dilakukan traksi pada penis, (Usahakan agar uretra tidak

superposisi dengan tulang).- Jika penis ditraksi ke lateral kanan, maka fleksikan lutut kanan sehingga kaki kanan

berada di bawah paha kiri, lakukan hal yang sebaliknya jika penis ditraksi ke lateral kiri.- Gunakan teknik aseptik pada saat pemasangan kateter (ukuran 16-18F pada orang

dewasa).- Masukkan ujung kateter pada fossa navikularis (sekitar L,5cm) dan gembungkan balon

dengan 1-1,5cc air.- Tidak disarankan untuk menggunakan lubrikasi karena menyebabkan ujung kateter

mudah terlepas.- Sekitar 20-30cc zat kontras water soluble yang mengandung iodium dengan konsentrasi

300 mglmL diinjeksikan hingga mencapai batas distal dari obstruksi.

| los


- Usahakan agar tidak ada udara yang masuk dengan menegakkan spuit saat injeksi

kontras.- Jika terdapat udara, aspirasi zat kontras yang telah masuk dan masukkan kembali zat

kontras dengan posisi spuit tegak.- Ambilfoto kembalisetelah pengisian kontras selesaidilakukan.- Batas distal dari obstruksi terlihat dari pemeriksaan tahap pertama ini.

- Pemeriksaan berikutnya adalah sistografi melalui kateter sistostomi untuk menentukan

batas proksimal dari obstruksi.- Zat kontras yang dimasukkanadalah zat kontras water soluble yang mengandung

iodium dengan konsentrasi 50-100 mg/mL (disesuaikan dengan besar badan).

- Setelah vesica urinaria terisi penuh, ambil foto.- Pasien diminta untuk miksi.- Blodder neck akan terbuka dan zat kontras akan masuk ke uretra.- Batas proksimal dari obstruksi dapat terlihat dari pemeriksaan tahap kedua ini'- Ambilfoto kembali.

7. EkspertiseTentukan batas proksimal dan distal dari suatu obstruksi. Hal yang juga perlu dinilai

adalah pasase kontras, besar, bentuk dan posisi dari uretra dan vesica urinaria. Luput lesi,

bayangan tambahan, dan ekstravasasi kontrasjuga harus dinilai.

8. Komplikasi- Ruptur uretra atau vesica urinaria.- Alergi.- Sistitis yang diinduksi zat kontras

105 |


VOI DING CYSTOU RETH ROGRAPHY

1. DefinisiVoiding cystourethrogrophy (VCUG) memiliki la in micturoting

cystourethrog-raphy. YCUG merupakan pemeriksaan radiologi untuk menilai katupvesikoureter.l

2. Anatomi dan FisiologiUreter normal akan bermuara pada vesica urinaria secara oblik menembus otot

detrusor dari sisi posterolateral. Ureter akan masuk di antara mukosa vesica urinariadengan otot detrusor (saluran intramural atau submukosa). Ketika vesica urinaria terisi,lumen ureter akan terjepit di antara mukosa dengan otot detrusor sehingga membentuksuatu mekanisme katup yang mencegah refluks vesikoureter. Refluks terjadi ketika saluransubmukosa tersebut terlalu pendek atau bahkan tidak ada yang dapat disertai sokonganotot detrusor yang lemah.2

lntEm urslUE1C I

- F@sibh Eflq

Gambar 1. (A) Perbatasan vesikoureter yang normat. (B) Gambaran skematis struktur perbatasanvesikoureter yang berisiko untuk refluks.2

3. tndikasil- Kecurigaanrefluksvesikouretdr.- Mencari faktor predisposisi infeksi saluran kemih berulang pada anak-anak.- Menilai uretra saat miksi.- Sfress incontinence.- Hidronefrosis.

4. Kontraindikasil- lnfeksi saluran kemih akut.

I rot



mengenakan gaun dari rumah sakit. Persiapkan lembar informed consent dan berikanpenjelasan kepada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan berserta komplikasiyang dapat terjadi.l

Pemasangan kateter urin pada pasien anak merupakan hal yang meresahkan baik bagi

sang anak maupun orang tuanya. Penjelasan harus diberikan sebaik mungkin. Pencahayaan

di tempat prosedur harus baik. ldentifikasi ostium uretra eksternus pada anak perempuan

memerlukan teknik tersendiri. Pertama, area intralabia dibersihkan dengan larutanpovidone iodine. Kemudian, usap menggunakan kapas atau kassa untuk mengeringkannya.

Sejumlah kecil sisa larutan tersebut akan tertahan di lubang pada garis midline. Lubang

tersebut merupakan ostium uretra eksternus yang akan menjadi target pemasangan

kateter. Feeding fube ukuran 5-F dapat digunakan pada anak-anak berusia kurang dari 3bulan. Ukuran 8-F dapat digunakan pada anak di atas usia 3 bulan. Pada anak laki-lakibiasanya terdapat kesulitan saat memasukkan kateter melalui sfingter uretra eksternus.

Mendorong kateter dengan tekanan yang stabil dan perlahan-lahan lebih dianjurkandaripada mendorong kateter keluar masuk secara berulang-ulang. Pada anak laki-laki dapatdigunakan gel lidokain 2%pada uretra beberapa menit sebelum pemasangan kateter untukmempermudah pemasangan.3

Pasien dianjurkan untuk miksi sebelum pemasangan kateter sehingga volume residupasca miksi dapat diukur ketika kateter urin dipasang. Urin yang keluar saat pemasangan

kateter dapat digunakan untuk pemeriksaan bakteriologis.3

Siapkan zat kontras water-soluble dengan konsentrasi 150 mgl/mL dalam botol infus.

Siapkan tiang infus dengan ketinggian tidak lebih dari 100cm dengan posisi anak berbaring.

5. Prosedur3- Setelah kateter terpasang dan dihubungkan dengan infus set yang berisi zat kontras,

teteskan zat kontras sehingga vesica urinaria terisi secara gravitasi.

- Teknik ini bertujuan agar pengisian vesica urinaria yang dilakukan menyerupai keadaan

fisiologis normal. Oleh karena itu ketinggian botol infus harus diperhatikan agar tidaklebih dari 100cm dari posisi anak.

- Perhatikan tetesan infus. Tetesan tersebut akan melambat hingga berhenti jika vesica

urinaria terisi penuh.

- Melalui fluoroskopi, perhatikan adanya refluks vesikoureter saat zat kontrasdimasukkan per infus.

- Posisi yang paling baik untuk menilai refluks yang minimal adalah posisi oblik (RPO dan

LPO), karena perbatasan vesikoureter terletak di aspek posterolateral dari vesica

urina ria.- Jika refluks sudah terjadi saat pengisian, maka pengisian zat kontras dihentikan.- Ambil foto pada posisi AP, RPO, dan LPO. Jika refluks mencapai ginjal, ambil juga spot

foto pada ginjal tersebut.- Jika refluks mencapai ginjal, kosongkan vesica urinaria dan tunggu 15 menit, lalu ambil

kembali spot foto. ftil ini bertujuan untuk membedakan refluks simpel dengan refluksyang disertai obstruksi di ureter.

108 |

Prosedur Pemeriksaan Radiologi Gmtrointestinal & Urogenital

Jika refluks belum terjadi meskipun tetesan infus sudah berhenti, maka vesica urinariatelah terisi penuh. Klem kateter urin.Minta agar pasien miksi. Pada pasien anak yang tidak bisa diminta untuk miksi,rangsangan dengan kapas alkohol yang dioleskan di daerah suprapubis atau tiupan kedaerah suprapubis dapat memberikan rangsangan untuk miksi.Kateter tetap terpasang saat miksi sehingga tebih mudah jika pemeriksaan ingindiulang. Jika ingin menilai keadaan uretra seperti ada tidaknya posterior urethrol volve(pada anak laki-laki), maka kateter harus dilepas. Namun kerugiannya adalah jikapemeriksaan ingin diulang karena ada foto yang tidak terambil; pemasangan kateterharus dilakukan kembali.Jika pasien tidak dapat miksi juga, pemasangan kateter harusdilakukan kembali untuk mengosongkan vesica urinaria.Perhatikan refluks vesikoureter saat pasien miksi.Ambil foto pada posisi AP, RPo, dan LPo. Jika refluks mencapai ginjal, ambil juga spotfoto pada ginjal tersebut.Jika refluks mencapai ginjal, kosongkan vesica urinaria dan tunggu 15 menit, lalu ambilkembali spot foto. Hal ini bertujuan untuk membedakan refluks simpel dengan refluksyang disertai obstruksi di ureter.

7. EkspertisePenilaian yang utama adalah refluks vesicoureter. Refluks disebut low-pressure jika

terjadi saat pengisian melalui tetesan infus. Refluks disebut high-pressurejika terjadi saatpasien miksi. Refluks vesicoureter juga diklasifikasikan berdasarkan tnternotionol RefluxSystem.3

Grade I

Grade llGrade lll

Grade lV

Refluks ke ureter.Refluks ke ureter dan sistem pelvokalises yang tidak melebar.Refluks ke ureter dan sistem pelvokalises yang sedikit melebar.Sudut forniks dan impresi papilla renalis masih jelas.Refluks ke ureter yang melebar dan berkelok-kelok serta ke

# ff,fr"

{+$

f,

sistem pelvokalises yang melebar. Sudut forniks menumpul,namun impresi papilla renalis masih jelas.

Grade V : Refluks ke ureter yang sangat melebar dan berkelok-kelok sertake sistem pelvokalises yang sangat melebar. Baik sudut forniks

dan impresi papilla renalis sudah terobliterasi.

\,\i

Gambar 2. lntetnationol Rellux System.3

| loe


Gambar 3. Refluks vesicoureter grade ll.

Gambar 4. Refluks vesicoureter grade lll.

110 |

Prosedur Pemerilsm Radiologi Gastrointestinal & Urogenital

Gambar 5. Refluks vesicoureter grade lV.

Gambar 6. Refluks vesicoureter grade V.

Penyebab sekunder dari refluks vesicoureterjuga harus dicari seperti posterior urethrolvolve, ureter ektopik, ureterokel, prune belly syndrome, bladder exstrophy.2

Prosedur Pemeriksaan Radiologi Gastto Intestinal & Urogenial

8. Komplikasil- Alergi zat kontras 0arang dibandingkan pernber:iatzat kontfds intravena).- Sistitis yang diinduksi zat kontras.

tLzl

1.

Prosedur Pemerilsaan Radiologi Gastrointestina.l & Urogenital

DAFTAR PUSTAKA

Chapman S, Nakielny R. A guide to radiological procedures. Edisi ke-3. London: BaillidreTindall; 1993.The American Urological Association Pediatric Vesicoureteral Reflux Clinical GuidelinesPanel' Report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. 1997.Fernbach sK, Feinstein KA, schmidt MB. pediatric voiding cystourethrography: apictorial guide. Radiographics ZfiOO;ZO: rSS-Sa.

| 113


114 |


H TSTEROSALFT NGOGRAFT (HSG)

1. DefinisiHisterosalfingografi (HSGI bertujuan untuk memperlihatkan uterus dan tuba uterina

dari sistem reproduksi wanita. Pemeriksaan ini menggunakan media kontras untuk melihatkavum uteri dan patensi tuba uterina. Bentuk dan kontur kavum uteri akan tergambar.Patensi tuba uterina dinilai dari media kontras yang mengalir dan spitl (tumpah) ke kavumperitoneum. HSG dapat bersifat terapeutik.l

2. Anatomi dan FisiologiPengetahuan anatomi yang diperlukan pada pemeriksaan HSG adalah anatomi sistem

reproduksi wanita termasuk vagina, uterus, tuba uterina, dan ovarium. Uterus dan tubauterina merupakan organ yang perlu diberi perhatian khusus.l

Uterus merupakan organ yang terletak sentral di dalam pelvis wanita. Uterus berbentukbuah pir, berongga dengan dinding muskular. Uterus berbatasan dengan rektosigmoid diposterior dan berbatasan dengan vesica urinaria di anterior. Posisi uterus dapat antefleksi(melipat ke depan) atau retrofleksi (melipat ke belakang). Uterus dibagi menjadi fundus,korpus, isthmus, dan serviks. Fundus merupakan bagian yang bulat dan paling superior dariuterus. Korpus merupakan bagian sentral dari uterus, sementara bagian yang menyempitdi inferiornya adalah isthmus. Bagian uterus yang paling inferior setelah isthmus adalahserviks.l

Gambar 1. Sistem reproduksi wanita.l


ltnkr*3*It'ffic

kxmx:xkgffirltl}

tdr.d*r kim*c*tffi

Uterus terdiri dari endometrium yang merupakan lapisan yang paling dalam.

Endometrium menjalani proses siklik sesuai siklus menstruasi. Miometrium lapisan di

tengah yang terdiri dari otot polos dan merupakan bagian terbesar dari uterus. Lapisan

paling luar adalah serosa yang dilapisi peritoneum dan membentuk kapsul di sekitar

uterus.lTuba uterina berhubungan dengan kavum uteri pada aspek superolateral di antara

fundus dan korpus uteri (kornu). Tuba uterina memiliki panjang 10-12cm dan diameter 1-

4mm. Tuba uterina dibagi menjadi 4 bagian. Bagian paling proksimal adalah interstitialyang berhubungan dengan kavum uteri. lsthmus merupakan bagian yang menyempit dari

tuba. Tuba uterina kemudian melebar di distal. Bagian ini disebut ampula tuba uterina.

Bagian paling distal dari tuba uterina yang berbentuk seperti jari-jari adalah fimbria.

Masing-masing fimbria berhubungan dengan ovarium. Sel ovum akan melalui fimbria ini

dan masuk ke tuba uterina untuk sampai ke uterus dan mengalami implantasi.l

3. lndikasi- Penilaian infertilitas wanita.- Polip

Fibroid uterinaAdhesi intrauterinaFistulaAborsi berulangPenilaian patensi tuba uterina setelah ligasi tuba atau rekonstruksi.

{tl;nr&m& wffiffi

Gambar 2. Sistem reproduksi internal wanita.l

115 |

Prosedur Pemerilsam Radiologi Gastrointestina.l & Urogenital

4. Kontraindikasi- Kehamilan.- Pelvic inflammatory disease (PtD).- Perdarahan aktif.- Terpasang lUD.

5. PersiapanPemeriksaan dilakukan setelah pasien dipastikan tidak sedang hamil (Hari ke 9-i.0

setelah hari pertama haid). Pasien dilarang coitus selama waktu tersebut. Pakaian danperhiasan berbahan metal harus ditanggalkan. Pasien diminta untuk mengenakan gaundari rumah sakit. Persiapkan lembar informed consent dan berikan penjelasan kepadapasien mengenai proseduryang akan dilakukan berserta komplikasi yang dapat terjadi.l

Pemeriksaan lebih optimaljika saluran pencernaan bersih dari udara dan feses sehinggapasien dapat diberikan laksatif seperti persiapan Colon in Loop jika diperlukan. Vesicaurinaria diusahakan dalam keadaan kosong sesaat sebelum pemeriksaan agar tidak terjadipendorongan yang berlebih terhadap uterus dan tuba uterina.l

Meja pemeriksaan harus memungkinkan pasien diletakkan dalam posisi Trendelenburgdengan posisi litotomi. Peralatan yang perlu disiapkan adalah spekulum vagina, basin,kassa steril, cawan steril, duk steril, forsep steril, tenakulum steril, spuit 10cc, jarum ukuran16-18, tube ekstensi, dan jeli lubrikan. Selain itu perlu juga dipersiapkan sarung tangansteril, cairan antiseptik, kateter HSG dan media kontras.l

Dua jenis media kontras berbasis yodium dapat digunakan. Media kontras yang larutlemak(oil-bosed) dan larut air (woter-soluble). Kebanyakan yang digunakan saat ini adalahmedia kontras yang larut air. Media kontras ini mudah diabsorbsi dan tidak meninggalkanresidu pada saluran reproduksi. Namun residu ini dapat menyebabkan rasa sakit saatdiinjeksikan dan dapat bertahan selama beberapa jam setelah prosedur. Media kontrasyang larut lemak lebih dapat ditolerir oleh pasien dan sangat opak, namun memiliki

Gambar 3. Peralatan untuk HSG.1

I rrt


absorbsi yang lambat dan dapat bertahan lama di tubuh untuk waktu yang lama. Jumlahmedia kontras yang diinjeksikan J5cc untuk mengisi kavum uteri dan t5cc lagi untukmemperlihatkan patensi tuba uterina.l

6. Prosedur- Foto polos diambilsebelum prosedur dimulai.- Pasien diposisikan berbaring supine dengan posisi litotomi.- Jika penyangga kaki tidak tersedia, pasien menekukkan lututnya dan meletakkan

kakinya pada tepi meja pemeriksaan.

- Duk steril diletakkan diatas pada perut pasien.

- Spekulum dengan teknik aseptik dimasukkan ke dalam vagina, berikan lubrikan pada

spekulum.- Dinding vagina dan serviks dibersihkan dengan larutan antiseptik.- Kateter HSG kemudian dimasukkan ke kanal serviks.

Balon kateter kemudian dikembungkan untuk mengoklusi serviks sehingga mencegah

media kontras keluar dari kavum uteri pada saat injeksi.- Tenakulum dapat digunakan untuk membantu insersi dan fiksasi kateter.- Setelah kateter HSG terpasang, spekulum dan tenakulum dapat dilepas.- Pasien diposisikan sedikit Trendelenburg agar membantu aliran media kontras ke

kavum uteri.- Spuit yang telah diisi media kontras dipasang ke kateter HSG.

- Dengan fluoroskopi, media kontras diinjeksikan sedikit demi sedikit (setiap 1cc

difluroskopi).- Jika tuba uterina paten (terbuka), maka media kontras akan mengalir dari bagian distal

tuba uterina ke kavum peritoneum.- Selama injeksi kontras, dapat diambil beberapa spot film dan pada saat terjadi spil, juga

diambil spot film.- Posisi pengambilan foto adalah posisiAP, namun posisi LPO atau RPO dapat diambiljika

diperlukan.

7. EkspertiseNilai besar, bentuk, dan posisi dari kavum uteri. Patensi, diameter dan bentuk dari tuba

uterina juga dinilai.

118 I


Gambar 4. Foto polos pelvis sebelum prosedur dimulai.l

Gambar 5, Foto saat media kontras telah mengisi kavum uteri.l

lus


Gambar 6, Foto saat media kontras telah mengisi tuba uterina,l

8. Komplikasi- Alergi zat kontras.- Perforasi.- lnfeksi.- Perdarahan ringan (spotting) biasanya berlangsung kurang dari24 jam.- Kram, jika berat bisa sampai syok (reaksi vagal).- lntravasasi media kontras.- Potensi radiasi pada kehamilan.

120 |

Pmsedur Pemerilsaan Radiologi Gastrointesdna.l & Urogenital

, I, ,:PAFTARPITSTAKA

:L. Bontrager l(L, Larnpigngno JP. Textbook of radiographic positioning and relateda natomy. edisi ke-6; FhiHd-elphia : Elsevier Mosby;2005. h I m. 759-61.

2. Simpson Wl- Beitia LG, Mester J. Hysterosalpingography - a reemerging study.Ratilographics 2006:26:4X9-31.

I tzt


t22l

Judul BukuRADIOLOGI EMERGENSI

PenulisRistaniah D. Soetikno

Tebal Buku31 2 hlm.

/58/Vi

978-602-8650-60-1

Judul BukuPEDOMAN STANDAR PELAYANAN MEDIK DAN STANDARPROSEDUR OPERASIONAL NEU ROLOGI

Penulis:

dr. R. Yoseph Budiman, Sp.S.

Tebal Buku:576 hlm.

/5BN:

978-6A2-7948-16-7

C3X AAHAYAJ]q

*oiBbiH tirsi? .rG .lor9

384hlm.

/58/V;

1

Apabila dalam buku-buku terbitan Refika Aditama

llang Anda beli ditemukan cacat produksi berupa:

i.t ,' Halaman terbalik

2, Halaman tak berurut

3. Halaman tidak lengkap

4. Halaman terlepas

5. Tulisan tidak terbaca

6. Kombinasi dari poin-poin di atas

Silakan kirimkan buku tersebut beserta alamat

lengkap Anda ke:

PT REFIKA ADITAMAJln. Mengger Girang No.98Bandung 40254Tlp. {022) 5205985, Fax. (022) 5205984

Penerbit Refika Aditama akan mengganti buku Anda

dengan judul yang sama.

Syarat:

lampirkan bukti/nota pembelian; dan lampirkan kertas disclaimer ini.

Kritik dan saran bisa Anda layangkan pula melalui

e -mo il : refi ka _a d ita m a@ya h o o.co.i d

Terima kasih

HUoseOHqI4AAEHIffsM:Iq

riloJor0AR.,"flH#$83#lro

lslinsporu nab lsnifasl*io:lae p igoloibnr nsne:*ilsnnsq 'rLrLrsaolQ

nsb nsJlr*elib rlsy*ed qu>lu: pnsrg ipoloibei nsseCh$meq neilaqur*mipoloibnr nesa>lirgmeq rlrbeaor{ .ippni} pnerg rli}aonpsib }ns}nnnr i>lilimsmJnudib ,ini u>lud mslsb lnurnib pneq lstinopo'ru nsb lsnilaslniortesp.pnr'*s>lsa isqmea 0001 nurlsl >lnisa ailun*q nsn*elspn*q *eits*nbrsdtspo a*lunsq dslo nsru)aslib dslsl'lrr,6rsli$ nsr"rs:sbrsd iasiiiibom iegsdls$sfi6r6afiq nsb snersa nepnsh :*indrsl pnry ncee>lilemsq liear{ ns>*}sqnbib.pnubns8 .ni*ibe? nsesH .r0 .Zff ipaloibsfl 1M?\nsmslrsqs0 ib sbs pnsrg

mslsb igoloibs': ailsiasqa sraq ufnsdm*rn leqeb ns:{qersrlib ini u;tu8i*uaee ,6qe] fi6b >lisd nspneb iqoloibst nsea>li:smeq rubraorq rre:luCslsm

.murnu 616f,se siasnobnl ib lpoloibar 6n6rEe6rq nnb enslna nepnsb

sAMA'I€A

It!.e.)Di.lEl t{LTri,H33l}1 H.qll HASII}1801)i

fiu[|txtuilfuil[uuil.

adi'ama phoseduh pemerik$aan hadiologi

Documents