abses peritonsil

1

BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 60 tahun

Pekerjaan : Pensiun Pegawai Negeri

Alamat : Magelang

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status pernikahan : Sudah menikah

Tanggal pemeriksaan : 17 Maret 2014

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pada tenggorokan dirasakan secara terus-

menerus. Seminggu sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien merasakan

nyeri tenggorokan yang semakin memberat dan tidak sembuh dengan obat

yang didapatnya saat berobat di Puskesmas.

Sembilan hari sebelum masuk RS pasien mengaku badannya demam

sampai menggigil yang dirasakan sepanjang hari. Seminggu SMRS, pasien

merasakan nyeri semakin memberat saat membuka mulut, minum, bahkan

menelan air liur terasa sulit. Selama sakit ini pasien hanya dapat minum

sedikit-sedikit, untuk makan pasien merasa kesulitan. Pasien merasa air

liurnya bertambah banyak.

Pasien juga mengeluh keluar nanah dari mulutnya jumlahnya cukup

banyak, sekitar 1 sendok makan, saat hari pertama di rumah sakit. Pasien

mengalami kesulitan berbicara dengan jelas/ berbicara bergumam. Pasien

2

juga mengeluh telinga kanan terasa nyeri, tapi tidak berdenging ataupun

keluar cairan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya sekitar lima tahun terakhir ini pasien sering nyeri

tenggorokan yang hilang timbul. Nyeri tenggorokan sembuh setelah pasien

berobat ke puskesmas. Riwayat sakit jantung disangkal. Riwayat sakit gula

disangkal.

Riwayat Pengobatan :

Tiga hari setelah keluhan mulai muncul pasien berobat ke Puskesmas,

tetapi pasien lupa nama obat yang diberikan dari Puskesmas. Setelah obat dari

Puskesmas habis keluhan-keluhan tersebut tidak membaik, sehingga pasien

datang ke RST.

Riwayat penyakit keluarga :

Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Kesan ekonomi cukup. Biaya kesehatan ditanggung sendiri.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran/GCS : Compos mentis/E4V5M6

Status Gizi : Kesan gizi baik

Status Lokalis (Telinga, Hidung, Tenggorokan)

a. Kepala dan leher :

Kepala : mesocephale

Wajah : simetris

Leher : pembesaran kelenjar limfe cervical kanan (+), panas (+)

3

b. Gigi dan Mulut :

Gigi geligi : pasien menggunakan gigi palsu

Lidah : dbn, kotor (-)

Pipi : bengkak (-)

c. Telinga :

Kanan Kiri

Auricula Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Tragus pain (-)

Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Tragus pain (-)

Pre-auricular Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Fistula (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Fistula (-)

Retro-auricular Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Mastoid Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

CAE Hiperemis (-)

Serumen (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Serumen (-)

Sekret (-)

Membran timpani Warna putih mengkilap

Refleks cahaya (+)

Perforasi (-)

Retraksi (-)

Warna putih mengkilap

Refleks cahaya (+)

Perforasi (-)

Retraksi (-)

d. Hidung dan Sinus Paranasal :

Luar Kanan Kiri

Bentuk Normal Normal

Sinus Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Inflamasi/tumor (-) (-)

Rhinoskopi anterior Kanan Kiri

4

Sekret Mukoid (-) Mukoid (-)

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konka media Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

Konka inferior Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

Tumor (-) (-)

Septum Deviasi (-)

Massa (-) (-)

e. Faring :

Orofaring Kanan Kiri

Mukosa Hiperemis (+)

Dinding faring Benjolan (-)

Granular (+)

Benjolan (-)

Granular (+)

Palatum mole Edema (+)

Hiperemis (+)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Arcus laring Simetris (+)

Hiperemis (-)

Simetris (+)

Hiperemis (-)

Uvula Deviasi ke kiri, Edema (+), Hiperemis (+)

Tonsil :

- Ukuran T3 T2

- Permukaan Tidak rata Tidak rata

- Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)

- Detritus (+) (+)

.

Peritonsil : Edema (+), Fluktuasi (+), Eritema (+)

4. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan Laboratorium

– Pemeriksaan CBC, Elektrolit, CRP

– Kultur pus

5

• Pemeriksaan Radiologi

– Lateral soft tissue view nasopharynx-oropharynx

– Rontgen Thorax

– USG intraoral

– CT scan kavitas oral dan leher

5. RESUME

Anamnesa

Demam (+)

Nyeri tenggorokan (+)

Nyeri saat menelan (+)

Nyeri saat membuka mulut (+)

Kesulitan berbicara dengan jelas/ berbicara bergumam (+)

Telinga kanan terasa nyeri (+)

Pemeriksaan Fisik

Tenggorok :

Palatum Mole : Edema (+), Hiperemis (+) (*Sebelah Kanan)

Uvula : Deviasi ke kiri, Hiperemis (+), Edema (+)

Tonsil : T3-T2, Eritema (+), Granular (+), Kripte melebar (+),

Detritus (+)


6. DIAGNOSIS BANDING

Abses Peritonsil

Abses Retrofaring

Abses Parafaring

Abses Submandibula

7. DIAGNOSA SEMENTARA

Abses Peritonsil

8. TERAPI

Non medikamentosa

6

o Bedrest

o Diet lunak

o Kumur-kumur dengan cairan hangat dan kompres dingin pada leher

Medikamentosa

- Infus RL 20 tpm

- Antibioti k

Inj. Metronidazol infus 3 x 500mg

( Metronidazole 500 mg/100 mL)

- Antiinflamasi

Inj dexamethasone 3x1amp

(1 ampul = 5mg dexametason)

- Antipiretik

Parasetamol tab 3x500mg

- Analgetik

Injeksi ketorolac 2x1amp

(1 ampul (1 ml) mengandung 10mg ketorolac tromethamin)

Operatif

- Pungsi atau Aspirasi jarum

- Insisi dan drainase

- Tonsilektomi

9. PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

10. RIWAYAT RAWAT INAP

16 Maret 2014

7

Keluhan : Nyeri menelan (+), sulit membuka mulut (+), suara tidak jelas (+),

demam (+), telinga kanan nyeri (+), batuk pilek (-), mual muntah (-)

Pemeriksaan fisik :

Status generalis

KU : baik, sakit sedang

Kesadaran / GCS : CM/15

Status lokalis

Telinga :

- Serumen : - / -

- Sekret : - / -

- Membran Timpani : intact / intact

Hidung :

- Sekret : - / -

- Konka hipertrofi : - / -

- Konka hiperemis : - / -

Tenggorokan :




Detritus (+)


1 7 Maret 2014

Keluhan : Nyeri menelan (+), sulit membuka mulut (+), suara tidak jelas (+),

demam (+), telinga kanan nyeri (+), batuk pilek (-), mual muntah (-)

Pemeriksaan fisik :

Status generalis



Status lokalis

Telinga :

8

- Serumen : - / -

- Sekret : - / -


Hidung :

- Sekret : - / -



Tenggorokan :




Detritus (+)


1 8 Maret 2014 (Post Operasi Tonsilektomi diseksi hari ke-1)

Keluhan :

Nyeri menelan post op (+), demam (-), makan dan minum sudah bisa sedikit

sedikit (makanan cair)

Pemeriksaan fisik :

Status generalis



Status lokalis

Telinga :

- Serumen : - / -

- Sekret : - / -


Hidung :

- Sekret : - / -



9

Tenggorokan :

- Tonsila palatina : T0 – T0, hiperemis (+), granul (+), perdarahan (-)

1 9 Maret 2014 (Post Operasi Tonsilektomi diseksi hari ke-2)

Keluhan : Nyeri menelan post op sudah mulai berkurang, demam (-), makan

dan minum sudah bisa sedikit sedikit (makanan cair)

Pemeriksaan fisik :

Status generalis



Status lokalis

Telinga :

- Serumen : - / -

- Sekret : - / -


Hidung :

- Sekret : - / -



Tenggorokan :

- Tonsila palatina : T0 – T0, hiperemis (+), granul (+), perdarahan (-)

10

BAB II

PEMBAHASAN

1. TEMUAN DARI HASIL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN

Anamnesa

Dari anamnesa didapatkan pasien mengalami keluhan demam, nyeri

tenggorokan, nyeri menelan. Keluhan-keluhan ini dapat disebabkan karena adanya

reaksi inflamasi pada daerah faring ataupun tonsil sehingga dikeluarkannya

mediator inflamasi yang memicu proses terjadinya nyeri dan juga demam.

Keluhan nyeri saat membuka mulut, hal ini disebabkan oleh infeksi yang

meluas mengenai m.pterigoid.

Penderita mengalami kesulitan berbicara, suara menjadi seperti suara

hidung, membesar seperti mengulum kentang panas (Hot potato voice) karena

penderita berusaha mengurangi rasa nyeri saat membuka mulut.

Nyeri pada telinga kanan pada pasien ini disebabkan oleh karena nyeri alih

(reffered pain) melalui saraf N.Glosofaringeus (N.IX).

Pemeriksaan fisik

Dari pemeriksaan fisik daerah tenggorokan ditemukan benjolan di ruang

peritonsilar sebelah kanan dan terjadi pembesaran pada tonsila palatina kanan

disertai hiperemis pada mukosa tonsil kanan dan kiri. Timbul pembengkakan pada

uvula dan deviasi uvula ke sebelah kiri, hal ini menunjukkan adanya abses di

ruang peritonsilar kanan, sehingga menyebabkan uvula terdesak ke arah

kontralateral.

Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan adanya abses yang terdapat pada

daerah sekitar tonsil yang mungkin disebabkan akibat perluasan fokus infeksi dari

tonsil ke daerah peritonsil yang didominasi oleh jaringan ikat longgar.

11

2. PATOFISIOLOGI PENYAKIT

Reaksi Inflamasi pada Tonsil

menyebar ke daerah peritonsil

jaringan ikat longgar infiltrasi supurasi

Abses Peritonsil

3. TERAPI

Pada pasien ini dilakukan pembersihan pus sekaligus pada saat

tonsilektomi, karena saat masuk rumah sakit abses sudah pecah spontan.

Non medikamentosa

o Bedrest

o Diet lunak

o Kumur-kumur dengan cairan hangat dan kompres dingin pada leher

12

Medikamentosa

- Infus RL 20 tpm

- Antibioti k

Inj. Metronidazol infus 3 x 500mg

( Metronidazole 500 mg/100 mL)

- Antiinflamasi

Inj dexamethasone 3x1amp

(1 ampul = 5mg dexametason)

- Antipiretik

Parasetamol tab 3x500mg

- Analgetik

Injeksi ketorolac 2x1amp

(1 ampul (1 ml) mengandung 10mg ketorolac tromethamin)

Operatif

Dilakukan tindakan pembedahan berupa tonsilektomi dengan

metode Diseksi. Dengan langkah-langkah sebagai berikut :

1. Pasien supine dengan GA

2. Desinfeksi daerah operasi dan sekitarnya

3. Tutup doek steril kecuali daerah operasi

4. Pasang mouth gage davise boyle

5. Buat sayatan U terbalik pada tonsil sebelah kiri, keluar pus ½ cc

6. Dilanjutkan dengan diseksi, atas perdarahan

7. Buat sayatan U terbalik pada tonsil sebelah kanan, lakukan diseksi,

tampak jaringan yang rapuh dari pole atas sampai bawah

8. Fossa tonsil dijahit 5-5

9. Evaluasi perdarahan perdarahan berhenti

10. Operasi selesai

abses peritonsil

Documents