SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

NIM :

Fakultas : Teknik

Program Studi : Teknik Elektro

Jenjang Program : S.1

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/

Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan

dan tekanan dari pihak manapun, serta bersedia dituntut dan menerima sanksi sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa Bantuan

Belajar Mahasiswa (BBM) Tahun 2015.

Bogor, 13 Maret 2015

Yang menyatakan,