a. pengkajian dasar a

26

26

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian Dasar

a. IndentitasKlien:

Tanggal pengkajian :28 juli 2020

Nama klien : An.RJ

Umur : 1 Tahun 3 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Belum sekolah

Alamat : Madukoro kotabumi

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tangga 28 juli 2020 klien diantar oleh keluarganya dengan keluhan

ruam merah di badan muntah lebih dari 10x/hari, batuk sudah 1 minggu,

demam temp 38℃, dan sesak,dan pasien mengalami penurunan nafsu

makan.

c.Keluhan utama saat pengkajian

Ibu klien mengatakan An.Rj sesak nafas,batuk, demam

d.Riwayat penyakit lalu

Ibu klien mengatakan An.Rj pernah masuk rumah sakit tiga bulan yang

lalu karena gizi buruk dan demam yang tidak turun-turun selama tiga

minggu dan baru kali ini klien mengalami sakit Tuberkulosis

TB.Riwayat penyakit keluarga Ibu klien mengatakan dalam keluarga

tidaknada yang menderita Tuberkulosi Paru.

F. Riwayat kesehatan lingkungan

Pasien dan keluarga tinggal dilingkungan yang sehat dan bersih, cukup

pencahayaandan Ventilasi.

27

g. Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien tidak ada masalah pada pertumbuhan dan perkembangan,hal ini dapt

dilihat dari KMS,Rutinitas mengikuti posyandu setiap bulan, Berat badan saat

lahir 3400gram,panjang badan 50 cm,lingkar kepala 32 cm,pada saat

pemeriksaan berat badan Rutinitas mengikkuti posyandu setiap bulan .Berat

badan saat lahir 3400 gramPanjang badan 50 cm,lingkar kepala 32 cm,pada saat

pemeriksaan berta badan Pasien 5300 gram,panjang badan 66cm, dan menurt

table berat badan berdasar Kan tinggi Rumus BB/TB( Dirjen Gizi

Masyarakat,2002)Maka pasien masukDalam kategori gizi buruk,.

b. Pengkajian Persistem

a.Keadaan umum

Kesadaran composmentis , frekuensi denyut nadi :

99x/menit, kualitas kuat dan irama teratur, frekuensi

pernafasan 41x/menit, irama dangkal terdapat suara

ronchi, klien menggunakan bantuan otot dada saat

bernafas, suhu tubuh 38

b.Sistem pernafasan

Takipnoe pernafasan 41x/menit, terdapat suara ronchi,

klien menggunakan otot dada saat bernafas, , klien

tampak gelisah.

c.Sistem sirkulasi

Nadi 99x/menit, nadi teraba kuat dan teratur, tidak terdapat

distensi

d. nutrisi dan cairan

Keluarga klien mengatakan An.Rj menyusui hanya

sampai umur 1 bulan karena ASI tidak dapat keluar

dan karena ibu klien harus bekerja, keluarga

mengatakan An.Rj alergi susu sapi dan hanya

meminum susu formula, waktu menyusui cepat dan

sering, karena An.Rj sangat suka meminum susu dan

tidak menolak saat diberi susu

28

formula, pasien gelisah/gelagapan saat menyusui,

keluarga klien mengatakan pola makan klien tidak

teratur. Keluarga klien mengatakan klien mengalami

penurunan nafsu makan karena setiap diberi makan

klien menangis dan menolak, tidak mempunyai

intoleransi terhadap susu tertentu. Berat badan klien

menurun terus-menerus setiap bulannya terlihat

penurunan yang signifikan dari An.Rj umur ke tiga bulan

ke empat bulan dari 5,8 kg

menjadi 4,6 kg dan seterusnya klien mengalami

penurunan berat badan sampai umur sepuluh bulan.

Berat badan klien sekarang hanya 5,3 kg dan tidak

mengalami peningkatan berat badan.

2 Sistem eliminasi

Pada eliminasi pada An.Rj, tidak memiliki masalah

dengan BAB dan BAK dikarenakan klien memakai

popok.

3 Pola aktivitas dan istirahat

An.Rj sulit tidur pada malam hari, sering rewel dan menangis.

4 Terapi pengobatan

Tabel 3.1 terapi pengobatan An.Rj

Nama obat Dosis

R/H/Z tab (puyer)

Vit C tab

Glysein guayakolat tab

(75/50/150) mg

2x50mg

4x21mg

29

e. Analisa Data

Tabel 3. 1

Analisa Data Keperawatan Pasien dengan Gangguan Kebutuhan

Oksigenasi Pada Kasus Tuberkulosis TerhadapAn. Rj Puskesmas

Madukoro Kotabumi Lampung Utara Tanggal 28 juli 2020

No Data Masalah Masalah Etiologi

1 2 3 4

1. D

S

:

Keluarga klien mengatakan bahwa

anaknya sesak

Keluarga klien mengatakan klien

batuk selama satu minggu dan

susah untuk mengeluarkan secret

RR :41x/menit

Terdengar suara nafas

tambahan(ronchi)

Klien tampak sesak

Bersihan jalan

nafas tidak

Efektif

Sekresi

yang

tertahan

2. D

S

:

Keluarga mengatakan anaknya

susah makan dan nafsu makan

berkurang,mau makan tetapi hanya

sedikit dan menangis jika diberi

makan

Klien tampak lemah

Klien menangis jika diberi

Makanannya

BB sebelum sakit 8,5 kg BB

setelah sakit 8 kg

Defisit nutrisi Ketidak-

mampuan

mengabsorb-

si nutrien

3 D

S

:

Keluarga klien kurang Informasi

mengenai penyakit Anaknya

Keluarga klien tampak khawatir

dengan kondisi Anaknya

Keluarga klien tampak bertanya

Defisit

pengetahuan

Kurangnya

terpapar

informasi

tentang

penyakit

30

B. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d

batuk tidak efektif, sputum berlebih, suara nafas tambahan

ronchi, dispnea, gelisah, frekuensi nafas berubah.

2. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorpsi nutrisi d.d

berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal, berat

badan klien 8 kg umur 10 bulan, nafsu makan menurun.

3. Defisit Pengetahuan b.d kurangnya terpapar informasi tentang

penyakit d.d menanyakan masalah yang terjadi pada klien,keluarga

klien tampak khawatir dengan kondisi anaknya, keluarga klien

tampak bertanya.

31

C. Rencana Keperawatan

Tabel 3.2

Rencana Keperawatan Pasien dengan Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Pada Kasus Tuberkulosis TerhadapAn. Rj

di PuskesmasMadukoro Kotabumi LampungUtara Tanggal 28- 30 juli 2020

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI ( Luaran) SIKI ( intervensi) 1 2 3 4

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan sekresi yang

tertahan (SDKI HAL 18) Ditandai

dengan:

Data objektif:

-Batuk

-sesak nafas

-bernafas pendek pendek

-bernafas dengan oto bantu pernafasan

-frekuensi nafas cepat

-wheezing dan ronchi

Luaran utam:Bersihan jalan

nafas L.010001

Kriteria Hasil:

-Produksi sputum menurun

-dispnea menurun/hilang

-Frekuensi nafas membaik

-Pola nafs membaik

Luaran tambahan:

Respon alergi ssistemik

L,14132

Kriteria hasil:

-Bunyi nafas tambahn

menurun

-sekresi mukus menurun

Intervensi utama:

Manajemen jalan nafas I,01011

Tindakan:

Observasi:

-Monitor pola nafas

-Monitor suara nafas tambahan

-Monitor sputum

Terapeutik:

-Posisikan pasien

-Berikan minum hangat

-Lakukan fisiotherapi dada

Edukasi:

- anjurkan asupan 2000ml/hari

Kolaborasi:

-Kolaborasipemberian

bronkoilator, ekspektoran, mukolitik jika perlu

32

1 2 3 4

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan

ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient

(SDKI HAL 56) Ditandai dengan:

Data objektif:

-Berat badan menurun minimal 10%

dibawah rentang ideal

-nafsu makan menurun

Luaran utama: Status nutrisi

L.03030

Kriteria Hasil:

-porsi makan yang dihabiskan

meningkat

-Nafsu makan membaik

Intervensi utama:

Manajemen nutrisi I.03119

Tindakan:

Observasi:

-identifikasi status nutrisi

-identifikasi alegi dan intoleransi makanan

-identifikasi makanan yang disukai

-identifikasi kebutuhan kalori dan nutrient

-Monitor asupan makanan

-monitor berat badan

Terapeutik:

-Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis. Piramida

makanan)

-sajikan mekanan secara menarik dan sushu yang

sesuai

-Berikan makanan yang tinggi serat untuk mencegah

konstipasi

-Berikan makanan yang tinggi kalori dan tinggi

protein.

Edukasi:

-Anjurkan posisi duduk ,jika mampu

-ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi:

Kolaborasi dengan ahli gizi untk menentukan jumlah

kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu.

33

1 2 3 4

3 Defisit pengetahuan berhubungan dengan

kurangnya terpapar informasi tentang

penyakit (SDKI HAL 246) ditandai

dengan:

-menanyakan masalah yang terjadi

-keluarga klien tampak khawatir dengan

kondisi klien

-keluarga klien tampak bertanya

Luaran utama:Tingkat

pengetahuan L.12111

Kritria hasil:

-prilaku sesuai anjuran

meningkat

-kemampuan menjelaskan

pengetahuan tentang suatu

topic meningkat

-kemampuan menggambarkan

pengalaman sebelumnya yang

sesuai topic meningkat

- Perilaku sesuai pengetahuan

meningkat

-pertanyaan masalah yang

dihadapi menurun

-persepsi yang keliru terhadap

masalah menurun.

Intervensi utama:Edukasi kesehatan I.12383

Tindakan:

Observasi:

-identifikasi kesiapan dan kemampuan menrima

informasi

-identifikasi factor –faktor yang dapa meningkatkan

dan menurunkan motivasi prilaku hidup bersih dan

sehat.

Terapeutik:

-sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

-jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

-berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi:

-jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi

keshatan

-ajarkan prilaku hidup bersihdan sehat

-ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk

meningkatkan prilaku hidup bersih dan sehat

34

C. Catatan perkembangan

No DX Implementasi Evaluasi 1 2 3

1

Hari pertama

Hari/tanggal:selasa/28 juli 2020

Pukul: 13.00WIB

-Memonitor pola

nafas(frekuensi,kedalaman,usaha

nafas)

-Memonitor bunyi nafas

tambahan(ronchi)

-Memonitor

sputum(jumlah,warna,aroma)

-Memonitor tanda tanda vital

Pukul 14.00 Wib

-Mengauskultasi suara nafas

-Mencatat adanya suara nafas

tambahan

Pukul 15.00

-Mengkolaborasi pemberian obat

R/H/Z tab (puyer) (75/50/150) mg

Vit C tab2x50mg

Glysein guayakolat tab 4x21mg

Tanggal: selasa/28 juli 2020

Pukul : 16.00 wib

S .

-Keluarga klien mengatkan bahwa anaknya masih sesak

-kelurga klien mengtakan bahwa klien masih sering batuk dan susah

mengeluarkan secret

O.

-Klien masih batuk

-Suara nafas ,ronchi

-RR 41 x/menit.irama reguler

-tidak ada retraksi

-Klien tampak gelisah

-tidak menggunakan alat bantu pernapasan

A.Masalah belum teratasi

p.Lanjutkan Intervensi

-Monitor pola nafas

-Monitor bunyi nafas tambahan(ronchi)

- Monitor sputum(jumlah,warna,aroma)

- Monitor tanda tanda vital

- auskultasi suara nafas

-kolaborasi pemberian obat R/H/Z tab (puyer) (75/50/150) mg, Vit C tab2x50mg


Meri Arnida

35

1 2 3 2 Hari/tanggal:selasa 28 juli 2020

Pukul:08.00 wib

-Mengidentifikasi status nutrisi

-mengidentifikasi alergi dan

intoleransi makanan

-Mengidentifikasi mkanan yang

disukai

-Menimbang berat badan klien

-Mengidentifikasi perubahan berat

badan terakhir

-Mengidentifikasi kebutuhan

kalori dan nutrient

-Memonitor berat badan

Hari/Tanggal:selasa 28 juli 2020

Pukul :10:00 wib

S.

-Keluarga klien mengatakan anaknya masih tidak nafsu makan

-keluarga klien mengatakan anaknya mengahbiskan ½ porsi makan

-O.

-BB klien 8 kg

-klien muntah

-klien menghabiskan ½ porsi makanannya


P.Lanjutkan intervensi

-Timbng berat badan klien

-Identifikasi perubahan berat badan terakhir

-Monitor diit dan asupan klaori

-Monitor mual dan muntah

Meri Arnida

1 Hari kedua

Hari /tanggal: Rabu/29 juli 2020

Pukul:11.30 wib

-Memonitor pola nafs pasien


cepat,adanya suara tambahan

-Memberikan obat:

bronkodilator(R/H/Z tab (puyer)

(75/50/150) mg

Vit C tab2x50mg


Hari/tanggal:Rabu/29 juli 2020

S.

-Keluarga klien mengtakan anaknya masih batuk

-Keluarga klien mengatakan sesak mulai berkurang

O.

-RR 40x/menit,irama iraguler

-Masih terdengar suara ronchi

-Tidak ada pernafasan cuping hidung

-Klien masih tampak sedikit gelisah

-Tidak ada retraksi


36

1 2 3


-Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan

-Berikan obat R/H/Z tab (puyer) (75/50/150) mg, Vit C tab2x50mg


-Monitor pola nafas pasien

Meri Arnida

2. Hari/Tnggal.Rabu/29 juli 2020

Pukul :08:20 wib

-Menimbang berat badan klien


badan terakhir

-Memonitor diit dan asupan kalori

Pukul :08 :55wib

-Menganjurkan keluarga

memberikan mkanan yang disukai

klien

Hari/Tanggal: Rabu/29 juli 2020

Pukul ;09:00wib

S.

-Keluarga mengatakan anaknya nafsu makan

-Keluarga klien mengatakan anaknya sudah mau mkan bubur

O.

-BB klien 8 kg

-Klien menghabiskan ½ porsi maknannya

A.Masalah teratasi sebagian


-Timbang berat badan klien

-Identifikasi perubhan berat badan terakhir

-Monitor asupan diit dan asupan kalori

-Anjurkan keluarga memberikan makanan yang disukai klien

Meri Arnida

37

1 2 3

3. Hari/Tanggal: Rabu/29 juli 2020

-pukul: 13:00 WIB

-Mengidentifikasi kesiapan dan

kemampuan menerima informasi

-Memberikan kesempatan untuk

bertanya

-Mengajarkan prilaku hidup

bersih dan sehat.

Hari/Tanggal:29 juli 2020

-pukul : 15:00 wib

S.

-Keluarga klien mengatakan masih kurang mengerti tentang penyakit TB

O.

-Keluarga klien bertanya tanya

-Keluarga klien bingung


P.Lanjutkan Intervensi

-jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

-Berikan kesempatan untuk bertanya

-Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat

Meri Arnida

1. Hari ketiga

Hari/tanggal:Kamis/30 juli 2020

-pukul :11:00 wib


-Mencatat adanya suara tambahan

-Memonitor pola nafas

-pemberian obat R/H/Z tab

(puyer) (75/50/150) mg, Vit C

tab2x50mg, Glysein guayakolat

tab 4x21mg

Hari/tanggal: Kamis 30 juli 2020

Pukul :11;25 wib

S.

-Keluarga mengatakan batuk berkurang

-keluarga mengatakan sesak berkurang

O.

-RR 39X/menit

-Masih terdengar bunyi Ronchi

-Klien tampak nyaman

-Tidak adaretraksi

A.Maslah teratasi sebagian


Meri Arnida

38

1 2 3

2. Hari/tanggal:kamis 30 juli 2020

Pukul: 08:00 wib

-Menimbng berat badan klien


badan terakhir

-Memonitor diit dan asupan kalori

Pukul 09:00 wib

-Mengajarkan dan mendukung

konsep nutrisi yang baik dengan

klien(keluarga terdejat klien)

-mengidentifikasi adanya alergi

-Memonitor mual dan muntah

Hari/tanggal:Kamis 30 juli 2020

-pukul 14:00 wib

S.

-Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan bubur

-Ibu klien mengatakan anaknya sudah ,menghabiskan susu soya yang diberikan

O.

-BB klien 8 kg

-Klien sudah tidak muntah

A.Masalah teratasi sebagian


Meri Arnida

3 Hari/tanggal:Kamis 30 juli 2020

Pukul:13;00 wib

- Mengidentifikasi kesiapan dan

kemampuan menerima informasi

-Menyediakan materi dan media

pendidikan kesehatan

-Menjadwalkan pendidikan

kesehatan sesuai kesepakatan

-Memberikan kesempatan untuk

bertanya

-Mengajarkan prilaku hidup

bersih dan sehat.

Hri/tanggal: kamis 30 juli 2020

-pukul 15:00 wib

S.

-Keluarga klien sudah mengerti tentng penyakit TB

O.

-keluarga klien sudah tidak bertanya Tanya lagi

-Keluarga klien sudah tidak kebingungan

A.Masalah teratasi

P.Hentikan intervensi

Meri Arnida

a. pengkajian dasar a

Documents