MODEL 88.11

BAKAL cAr o N A N G G o rA * iff I*$ IIT+l^fJfi?# KA B u pA r E N/ D p RD

"d)

..7.a.s.a..1... ..a.,r. . Deo,-,1". //.XLaki-1aki,&erempuan *)

../s{(.dlnKawin/p

a. Nama Istri/Suer*i-*), . *.L e V... {zK n* }...fb. Jumtah anak , .{. ( ./L.u)

11. Alamat Tempat Tinggal , .Eu^ - 6...o G.az-t... 0.e. a. t

1. Nomor Urut partai politik2. Nama parrai politik3. Daerah pemilihan4. Nomor urut bakal calon

5. Nomor Induk Kependudukan6. Nama lengkap7. Tempat/tanggallahir/Umur8. Jenis Kelamin9. Agama10. Status perkawinan

12. Riwayat pendidikan **)

13. KursuslDiklat yang pemah diikuti :

L4. Riwayat organisasi***)

RT/seb'uJa,relain

RWsebutadain

Kelurahan/Desa*)

KecamatanlDicsrk

Kabupaten/IfutaProvinsi

a.

b.

a.

b.

a.

b.

/7t e

15. Riwayat pekerjaan ****)

16. Tandapenghargaan

17. Riwayat Pe{uangan

b. dst

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai buktipemenuhan persyaratan bakai calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD KabupatenDPRD Kota*)sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun20i3 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat DaerahProvinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersediiltidak bersedia*)untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

kQ,n.{**7 K-4-....2.o.o8: 2 oa6

: a' /@fr, ?...P'/.cP./.--.Zc-..*a/*..2p t z

:a..rb. dst

:a.b. dst

Partai

Ketua#rrrm/Ketuaatau sebutan lain *)

METERAITE^^PELPtrli{ nule16.ry !trx6s/

TGL 2A

Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/PryvinsVfabupatenigeta3) ... .. .TA /i*.*

(t, .4erulzo'ng"menyatakan

/'>

S ekretaris JenderaUS ekretaris

frr* e /f.Ck {?f).#.Dp,f+Jr{

WMa-....."ffi,,; : fi}36ff i. * p*! tu f u6 aNS{? :

Keterangan :

1. *) Coret yang tidak diperlukan.2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.3. "*"r') Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/le mbagallnama kesatuan dalam

TNVPolri,

N(

MODEL 88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUPBAKAT CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KO.

1. NomorUrut Partai politik2. Nama Partai Politik3. Daerah Pemilihan4. Nomor urut bakal calon

5. Nomor Induk Kependudukan6. Nama lengkap7. Tempat/tanggallahirAJmurB. Jenis Kelamin9. Agama10. Status Perkawinan

Laki-laki/Pqmryuan *)

\ElwvKawin/pemah kawin/belum kawin *)

a. Nama Istri/SareL*): 9F.1. ...N.g.Wnf.tb. Jumlah anak .3

11. Alamat Tempat Tinggal

BP{Aer-

,'"tr*\* u"1(i\tItr

i!g fi

A

RTisebutan lain

RWsebutan lain

Kelurahan/Desa*)

KecamatanDistrik

Kabupaten/KotaProvinsi

u\urlMl""v"lr;.tuqarA+l'ruJTY,W. ;TVITII!

..p.Y.1... JhP.frP:r.*,. .

12. Riwayat pendidikan **)

13. Kursus/Diklat yangpernah diik:uti

14. Riwayat organisasi***)

a.

b.

b.

b.

9v N t w9h9g w?_r$N fNfr .t3??dst. .E rry. . .b. .tN Jt.P-. .0 N. . I t y.tr. . . le 9. ?. .

?y! w|w, lw:ry'ytTi *YrT':37dst ....

15. Riwayat pekerjaan **++)

16. Tandapenghargaan

17. Riwayat Peq'uangan :4.b.

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai buktipemenuhan persyaratan bakal calon @si/DPRD KabupatenlBPRD&*)sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun2073 tentang Pencalonan Anggota @,Pre{rinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(r,ta dan saya bersedia/tidak bersedia*)untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

ttrE.Lv. ts...brv:\ 2ot3

Mengetahui,

Partai

S ekretarisJeud eraVS ekretaris

TGe_lAlo Lxeol"J"' )

Keterangan :

1. *) Coret yang tidak diperlukan.2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.3. *{

DAFTAR RIWAYAT HIDUPBAKAL CATON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSIZOPNO KABUPATEN/DPRD XOTEI

L NomorUrut partai politik2. Nama parrai politik3. Daerah pemilihan4. Nomor urut bakal calon

5. Nomor Induk Kependudukan6. Nama lengkap7. Tempat/tanggallahir/Umur8. Jenis Kelamin9. Agama10. Status Perkawinan

11. Alamat Tempat Tinggal

12. Riwayat pendidikan **;

13. KursuslDiklat yang pemah diikuti

14. Riwayat organisasi***)

r{RrnI KFtpl{_A^J ?&N IRtntin:i t^tDort{g14

*e./6q7a7TcoaQC .

. N / N.g. . .r n.8. fr .t?. . .s.q .r.E.lH .&.T.N.R. n N ) A. R. .N (. 6.t1 !? A. . ., . .7. . . M. n R .E .T . . I .?. v. oLffii/Perempuan *)

!5t tyKaw inlpema#&awin/bhm+awin-d)

a. Nama trstri/Suami *), ..N.U.R...K.H.Q!.l.5b. Jumlah anak ' . .. ... ?. ... ,

i9

RT/sebutan lain

RWsebutan lain

Kelurahan/Desa*)

Kecamatan/Distrik

Kabupaten/KotaProvinsi

Cq... t. t J,

1t

: .6, Nt.Q.a.N.q..?.n .a. !.

b.

a,

b.

a.

b.

.5 2 . ,.5 +(! r.,... . ,s Nt g. /)dst.

dst

dst

MODET BB-11

b"15. Riwayat pekerjaan ****)

L6. Tanda penghargaan

17. Riwayat Perjuangan

,d.

b. dst

dst

dst

a.

b,

d.

b.

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai buktipemenuhan persyaratan bakai calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD KabupateniDPRD Kota*)sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan I(omisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakiian Rakyat DaerahProvinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupatenil(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*)untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

t.. ..2013

Yang menyatakan

4aD21Ats:F41

G.N!.v.6 . . .S fi.a fr.R.. . X.q Pn I v.\'t uNlengetahui,

Pirnpinan Partai Politih Tingkat Pusat/Provinsi/I(abupaten/I(o{r*) . 7G.4. (,=.,-. . . . ., .Partai ..P{< P- !

P!1. ,. S ekretaris JenderaVSekretaris

5 ol',..)

Keterangan:

1. *) Coret yang tidak diperlukan.2- **) Memuat penjelasan tentang nalna, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, clan lama waktu menjadi anggota.4' 'F**'k) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/iembagillnama kesatuan dalam

TNI/Poiri,

METERAI NeJTE^APET, Wtre/+ttrF,&M'MMdi

"sF

Ketua Umuatau sebut

EIbLIS