KETERKAITAN CLINICAL PATHWAY DENGAN SISTIM PEMBIAYAAN DAN KENDALI MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKITDr Djoni Darmadjaja SpB,MARSDisampaikan pada Pelatihan Clinical Pathway SEMINAR PERSI JATIM, 22-23 April 2015PendahuluanUndang-undang praktek kedokteran mengamanatkan kepada pemberi pelayanan kedokteran untuk melaksanakan pelayanan dengan kendali mutu serta kendali biaya.Untuk mencapai pelayanan yang bermutu diperlukan penataan klinis (clinical governance) yang menjamin pasien mendapatkan pelayanan yang bersifat kontinum (continum of care), dimana sejak pasien masuk ke rumah sakit semua yang akan diterima pasien sudah direncanakan secara baik, dilakukan sesuai prosedur dan dimonitor pelaksanaannya, dengan harapan outcome pelayanan akan menjadi baik dan terukur.Pengendalian biaya pelayanan juga hanya dapat dijalankan bila semua proses pelayanan tersebut dapat distandarisasi serta direncanakan secara menyeluruh dan detail sejak awal.Gabungan dua hal, kendali mutu dan kendali biaya dikenal dengan clinical efectivenes yang merupakan pilar dari cilinical governance, yang apabila dipadukan dengan pelayanan berfokus pada pasien (patient focused care) serta dilakukan secara bersinambung maka akan menjadi alur klinis terpadu (integrated clinical pathway) dimana akan menjadi kunci untuk masuk ke sistim pembiayaan yang disebutkan sebagai DRG-Casemix/Ina CBGs.Pada makalah ini akan dibahas bagaimana keterkaitan pelaksanaan alur klinis terpadu (integrated clinical pathway) dengan kendali mutu dan kendali biaya didalam sebuah rumah sakit.DefinisiIntegrated clinical pathway (ICP/alur klinis terpadu) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan standar asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama pasien berada di rumah sakit.Implementasi ICP sangat erat hubungan dan keterkaitannya dengan upaya kendali mutu dan kendali biaya, dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan, dengan biaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau.

Hubungan Clinical pathway dengan upaya penjagaan mutuKarena ICP merupakan suatu perencanaan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan pada pasien, maka dapat dijadikan strategi dalam upaya penjagaan mutu pelayanan melalui pembuatan ICP template (sebelum diterapkan pada pasien, sebagai total care plan) yang mengacu sepenuhnya pada standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan standar prosedur. Disini berlangsung proses penjaminan mutu (quality assurance) dengan hanya menyetujui ICP yang sahih dan berbasis bukti serta mutakhir.Setelah ICP diimplementasikan pada proses pelayanan maka dokumen ICP aktual (sesuai dengan yang dijalani oleh pasien) merupakan dokumen yang dapat diuji kecocokannya dengan ICP template, sehingga sekaligus dapat dipantau kepatuhan (compliance) staf terhadap standar yang telah ditetapkan. Disini berlangsung proses pengendalian mutu (quality control) dengan melakukan audit medis tingkat pertama dan audit medis tingkat kedua (audit klinis yaitu gabungan audit medis dengan audit keperawatan dan audit farmasi serta penunjang).Hubungan Clinical pathway dengan pengendalian biaya Salah tujuan dari subsistim pembiayaan kesehatan dalam sistim kesehatan nasional (SKN 2004) adalah tersedianya pembiayaan kesehatan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil dan dimanfatkan secara berhasil guna dan berdaya guna.Seperti diketahui alat kendali dalam pembiayaan kesehatan di rumah sakit adalah DRG-Casemix, dimana untuk setiap jenis diagnosis penyakit berikut varians nya dicoba dibuat paket biayanya sehingga pembiayaan kesehatan dapat diestimasikan sebelum pelayanan dilaksanakan. Penerapan konsep ini akan sangat berguna dalam perencanaan pembiayaan di sebuah rumah sakit atau lebih luas lagi dalam perencanaan pembiayaan kesehatan dalam lingkup kabupaten/kota atau bahkan nasional.Hampir semua negara yang sistim kesehatannya sudah maju menerapkan sistim pengendalian pembiayaan kesehatan dengan metode DRG-Casemix ini.Indonesia melalui Kemkes mulai menerapkan metode ini dimulai pada pembiayaan kesehatan masyarakat miskin dengan Jamkesmasnya, dan diharapkan metode ini akan dapat diterapkan pada semua pelayanan kesehatan pada akhirnya (pelaksanaan SJSN melalui program JKN pada 1 Januari 2014) . Walaupun sebenarnya Askes sudah memulainya jauh sebelum Jamkesmas dengan istilah paket pelayanan P1,P2,P3 dan P4 untuk rawat jalan, serta paket rawat inap sesuai diagnosis dan DPHO, namun karena mungkin kurang sosialisasi atau kurangnya bargaining power terhadap provider maka tidak berjalan dengan baik.

Sekarang dengan penerapan ICP diharapkan pengendalian pembiayaan kesehatan benar-benar dapat tercapai, karena sebenarnya tidak diperlukan kegiatan atau upaya yang terlalu banyak untuk merencanakan dan mengendalikan biaya pelayanan kesehatan.Dari setiap komponen didalam ICP dapat dengan cepat dilakukan konversi ke biaya pelayanan cukup dengan mengalikannya dengan harga satuan setiap komponen.Sedangkan untuk menetapkan jasa pelayanan bagi semua profesional pemberi pelayanan juga dapat ditetapkan berdasarkan besarnya kontribusi setiap personil dalam ICP. Makin banyak jenis pelayanan berdasarkan dignosisnya yang dibuatkan ICP, maka makin terencana dan makin terkendali pembiaaan kesehatan di rumah sakit tersebut, jadi penerapan ICP yang baik dan lengkap merupakan kunci sukses pelaksanaan metode DRG-Casemix.Pembuatan ICP bukan tanpa masalah sama sekali karena sebelum pembuatan ICP diperlukan beberapa dokumen dan prasyarat. Dokumen yang perlu ada yaitu data pelayanan setidaknya setahun (agar semua diagnosis dan semua variasi dapat dikenali), selanjutnya perlu adanya standar pelayanan medis yang sudah disahkan dan dijalankan di rumah sakit, adanya standar asuhan keperawatan, adanya standar farmasi dan terapi, standar pemeriksaan penunjang yang semuanya telah ditetapkan sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) di RS tersebut. Masalah yang cukup merepotkan adalah mengenali dan mengelompokkan varians dignosis, karena tidak semua pasien di rumah sakit datang dengan penyakit tunggal melainkan banyak pula yang dengan komorbiditas, sehingga diperlukan kejelian dan kemampuan untuk memilahnya.Sedangkan prasyarat yang diperlukan untuk penerapan ICP adalah sebagai berikut; a. Semua pelayanan di rumah sakit diberikan secara terpadu, berkesinambungan dan berfokus pada pasien. b. Melibatkan semua profesi yang memberikan pelayanan kepada pasien yaitu, dokter spesialis, dokter umum, perawat, bidan, farmasis, nutrisionis, dietesen, analis, penata.c. Semua pelayanan yang diberikan dicatat dalam rekam medis.d. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan ICP dicatat dalam dokumen sebagai varians.e. Varians tersebut dapat berupa komplikasi/penyulit penyakit atau kesalahan medis (medical eror) Jadi sebenarnya dapat disimpulkan bahwa ICP adalah merupakan sebuah standar prosedur operasional yang merangkum kegiatan profesi medis, keperawatan, farmasi dan penujang dalam alur pelayanan pasien di rumah sakit (hal ini sesuai dengan yang dimaksud dalam Peraturan Menteri Keshatan No 1438 tahun 2010).

Keterkaitan dan manfaat Penerapan ICP dengan manajemen rumah sakitDalam Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit pada pasal 46, jelas-jelas disebutkan bahwa rumah sakit bertanggung jawab secara hukum atas semua pelayanan yang dilakukan tenaga kesehatan di rumah sakit.Oleh karena itu sudah menjadi keharusan bagi direktur rumah sakit untuk mengetahui dan mengendalikan semua proses pelayanan yang berlangsung, sejak pasien masuk ke rumah sakit sampai dia keluar dari rumah sakit. Sebaliknya para profesional yang bekerja dirumah sakit juga harus bekerja dengan arahan dan kendali direktur dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Sehingga sesuai dengan konsep transparansi maka perjalanan pasien di rumah sakit bukanlah seperti memasuki lorong gelap yang hanya diketahui oleh pelaksana, akan tetapi laksana berjalan di koridor kaca yang dapat diketahui oleh pihak lain yang berkepentingan.Hal ini juga dengan standar akreditasi RS versi 2012, khususnya dalam bab APK yang mengharuskan RS membuat regulasi terkait perjalanan pasien di RS mulai dari masuk sampai pulang dan kontrol kembali ke RS.Maka dengan adanya ICP direktur rumah sakit dapat melihat dengan transparan pelayanan apa yang didapat oleh pasien, termasuk dapat mengendalikan pelayanan baik keterlaksanaan maupun mutunya, serta akhirnya menegendalikan biaya pelayanan.Kesimpulan dan PenutupTelah dijelaskan konsep Clinical Pathway di rumah sakit yang merupakan bagian dari pelaksanaan Clnical Governance yang terdiri dari 5 pilar yaitu, clinical effectivenes, clinical audit, research and developement, risk management, education and training dan accountability. Clinical Pathway adalah salah satu upaya dalam mencapai clinical effectivenes dan sekaligus juga salah satu alat untuk melaksanakan clinical audit dan dan alat penerapan risk management serta bukti dari suatu accountability.Pembuatan ICP template merupakan bentuk perencanaan komprehensif (total care plan setiap pasien) dari pelayanan atas pengelompokan yang berdasarkan jenis diagnosis dan dapat dijadikan alat monitoring ketepatan pelayanan/ mutu pelayanan serta akhirnya menjadi kendali biaya yang dikenal dengan DRG-Casemix. &&&&&&&&&&&

Rujukan1. Dr Dody Firmanda, SpA,MA, Pelaksanaan Monev dan Clinical Pathway di Rumah sakit.2. Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang rumah sakit.3. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran4. Standar Akreditasi Rumah sakit versi 20125. The Role of Clinical Pathways in Improving Patient OutcomesSatya Audimoolam, Maya Nair, Rekha Gaikwad, and Chungyang Qing [Satya, mnair,gaikwad, cqing] @cs.dal.ca, 7 February 2005